摘 要：血液制品是由健康人血漿或經(jīng)特異免疫的人血漿，經(jīng)分離、提純或由重組DNA技術(shù)制備的血漿蛋白組分，以及血液細(xì)胞有形成分，如人血白蛋白、人免疫球蛋白、人凝血因子（天然或重組的）等，用于治療和被動(dòng)免疫預(yù)防^[1]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步和輸血行業(yè)的不斷發(fā)展，血液制品的安全性愈來愈受到人們的關(guān)注。通過調(diào)查與分析影響血液制品質(zhì)量的主要因素，筆者認(rèn)為應(yīng)從血液采集與成分制備、血液儲(chǔ)存與運(yùn)輸、臨床使用等具體環(huán)節(jié)著手，采取綜合整治措施，建立相關(guān)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理體系并深入貫徹執(zhí)行，從而最大限度地利用血資源和保證臨床輸血安全。

關(guān)鍵詞：血液制品；質(zhì)量控制；影響因素；預(yù)防措施

1 血液采集

1.1 經(jīng)原料血傳播的病原體

因血液制品所用原料為人的血漿，因此難免有傳播血源性病毒的可能性。目前已知和新發(fā)現(xiàn)的病原體包括細(xì)菌、人免疫缺陷病毒（HIV）、乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、微小B19病毒等共計(jì)16種，其中HCV90%是經(jīng)輸血傳播^[2]。近年來核酸檢測(cè)（NAT）技術(shù)的應(yīng)用使我國血液制品的安全性得到了顯著提高，HCV、HIV檢測(cè)“窗口期”從原來70、22d，分別縮短到14、12d，但仍存在“窗口期”隱患^[3]。同時(shí)無菌靜脈穿刺技術(shù)和無菌密閉采血袋的發(fā)展，也極大地降低了細(xì)菌污染的發(fā)生率，但仍有細(xì)菌污染所導(dǎo)致的嚴(yán)重或死亡的病例報(bào)告。

1.2 預(yù)防措施

1.2.1 獻(xiàn)血者篩選。血液制品污染可能途徑包括獻(xiàn)血者為菌血癥、采血過程、血液生產(chǎn)加工過程等。因此加強(qiáng)對(duì)獻(xiàn)血者的健康咨詢和體檢，對(duì)于體溫高于37.5℃、患有與血液制品污染有關(guān)的活動(dòng)性皮膚潰瘍、骨髓炎和其他感染的獻(xiàn)血者應(yīng)禁止其獻(xiàn)血。

1.2.2 優(yōu)化皮膚消毒。污染血液的細(xì)菌可能是正常的皮膚微生物，在靜脈穿刺時(shí)隨血液進(jìn)入血袋，故對(duì)皮膚的消毒至關(guān)重要。研究證實(shí)用2%碘酊消毒后，70%異丙醇擦洗的兩步法，使細(xì)菌計(jì)數(shù)降低了99.79%^[4]。應(yīng)避免選擇瘢痕或凹陷的靜脈穿刺部位，因該處皮膚隱藏細(xì)菌更多。

1.2.3 去除最初采集的血液。表面消毒不可能完全消除與靜脈穿刺相關(guān)的細(xì)菌污染，且靜脈穿刺時(shí)采血針中可能含有少許組織碎片，其會(huì)隨血液進(jìn)入血袋，因此去除最初采集的幾毫升血液，可降低與靜脈穿刺相關(guān)的細(xì)菌污染。

1.2.4 改進(jìn)檢測(cè)技術(shù)。隨著檢測(cè)技術(shù)的不斷進(jìn)步，使經(jīng)血液傳染疾病的風(fēng)險(xiǎn)愈來愈低。如采用ELISA篩查試劑，其對(duì)HIV檢出“窗口期”較前代平均縮短4～7d^[5]。自動(dòng)化儀器的運(yùn)用可避免人為操作的偏差或錯(cuò)誤，使檢測(cè)結(jié)果更準(zhǔn)確、客觀和標(biāo)準(zhǔn)化，同時(shí)可減少人力、節(jié)約試劑，提高檢測(cè)效率。

2 成分制備

2.1 污染原因

2.1.1 環(huán)境設(shè)備條件及操作不當(dāng)。成分制備的環(huán)境如不定期清潔、消毒，將增加微生物污染的風(fēng)險(xiǎn)。成分分離的設(shè)備，尤其是低溫離心機(jī)、血漿融化箱及儲(chǔ)存冰箱等關(guān)鍵設(shè)備的正常運(yùn)行，對(duì)于確保血液制備和保存質(zhì)量具有關(guān)鍵性影響作用。另外，成分制備時(shí)操作人員對(duì)血袋過度揉捏、離心機(jī)轉(zhuǎn)速及時(shí)間設(shè)定不當(dāng)，或血液存放溫度監(jiān)控不到位等因素均可造成紅細(xì)胞不同程度破裂而致溶血，從而影響血液制品質(zhì)量甚至造成血資源的浪費(fèi)。

2.1.2 病毒去除/滅活技術(shù)局限。為提高血液制品的安全性，根據(jù)相關(guān)指導(dǎo)原則，其生產(chǎn)工藝應(yīng)具有一定的去除/滅活部分病毒的能力。目前國內(nèi)血液制品企業(yè)普遍采用的病毒滅活方法包括巴氏消毒法、S/D法、低pH值孵放法等；而辛酸滅活法被少量應(yīng)用與特異性人免疫球蛋白制品^[6]。然而上述方法均存在相應(yīng)缺陷，沒有任何一種方法能保證血液制品絕對(duì)無傳播病毒的危險(xiǎn)。

在病毒去除方面，常采用膜過濾法，但由于受制品黏度和病毒直徑的制約，該法應(yīng)用范圍有限。目前血漿蛋白分離方法多采用傳統(tǒng)低溫乙醇法與現(xiàn)代層析技術(shù)（包括離子交換層析和親和層析）相結(jié)合，盡管層析本身具有去除病毒作用，但不同類型層析色譜去除病毒的能力存在較大差異，且緩沖液的電導(dǎo)率和種類對(duì)病毒去除效果也有較大影響。

2.2 預(yù)防措施

2.2.1 環(huán)境設(shè)備條件及人員

建立血液制備環(huán)境衛(wèi)生與消毒及溫濕度控制的具體操作規(guī)程并做好相應(yīng)記錄，工作區(qū)空氣、物品、地面定期進(jìn)行有效消毒，以防止制備過程中交叉感染。建立設(shè)備檔案，對(duì)所有設(shè)備制定運(yùn)行、維護(hù)和保養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。設(shè)備驗(yàn)收或維修確認(rèn)記錄、定期維護(hù)與校準(zhǔn)記錄均歸檔保存。加強(qiáng)人員培訓(xùn)，針對(duì)工藝流程運(yùn)作、成分制備原理及操作技能、成分血液質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等項(xiàng)內(nèi)容制定培訓(xùn)計(jì)劃和目標(biāo)，并在培訓(xùn)后進(jìn)行理論和實(shí)踐考核，使其質(zhì)量意識(shí)和綜合素質(zhì)得到全面提升。

2.2.2 工藝技術(shù)

在生產(chǎn)工藝中采用2種或2種以上的病毒滅活/去除工藝，如S/D+干熱法、S/D+低pH孵放法、S/D+納米膜過濾+低pH孵放法等。另外，在考察病毒滅活方法的同時(shí)，也應(yīng)考慮到乙醇沉淀、層析色譜等病毒去除方法所發(fā)揮的作用^[7]。只有將病毒去除和滅活工藝有機(jī)結(jié)合，從整體上考察病毒的處理效果，才能真正確保血液制品的安全性。

3 存儲(chǔ)與運(yùn)輸

在血液制品日常存儲(chǔ)、運(yùn)輸環(huán)節(jié)，溫度是影響其質(zhì)量的重要因素之一。如冰箱內(nèi)血袋排放過緊使冷空氣循環(huán)受阻，或頻繁開冰箱門使內(nèi)部溫度升高，導(dǎo)致細(xì)菌污染率增加；夏季高溫長途運(yùn)輸保溫措施不完善，致使冷藏箱內(nèi)溫度過高，造成紅細(xì)胞破裂溶血、細(xì)菌滋長、冷沉淀部分融化導(dǎo)致纖維蛋白析出，無法用于臨床輸注。

建立并完善存儲(chǔ)和運(yùn)輸?shù)摹袄滏湣毕到y(tǒng)，加強(qiáng)儲(chǔ)血庫冷鏈管理，做好儲(chǔ)血冰箱溫度監(jiān)控，冰箱內(nèi)血袋擺放有序松緊適度，盡量減少冰箱門開關(guān)次數(shù)。在夏季長途運(yùn)輸時(shí)，存放容器應(yīng)符合血液冷藏運(yùn)輸標(biāo)準(zhǔn)，送達(dá)目的地后及時(shí)檢查箱內(nèi)溫度。合理安排線路，減少血液運(yùn)送時(shí)間及周轉(zhuǎn)次數(shù)，以保證血液質(zhì)量。

4 臨床使用

在臨床使用時(shí)，血型不合導(dǎo)致免疫性輸血反應(yīng)是影響輸血安全的重要問題之一^[3]。導(dǎo)致血型不合主要原因包括血型鑒定錯(cuò)誤；疑難血型以及工作人員數(shù)據(jù)輸入錯(cuò)誤等。另外，設(shè)備簡陋、經(jīng)費(fèi)不足以及不正確的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)程序和缺乏質(zhì)量保證體系也是導(dǎo)致輸血不安全事故發(fā)生的因素。

針對(duì)上述情況，制定一整套輸血前免疫檢查項(xiàng)目，如交叉配血、正反血型鑒定、RH（D）血型鑒定、患者抗體篩查等；加強(qiáng)檢驗(yàn)和醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)及技術(shù)培訓(xùn)，使其具備良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)與職業(yè)道德，從而降低輸血風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)完善輸血科規(guī)范化建設(shè)，加強(qiáng)儀器設(shè)備配置，科學(xué)合理用血，確保臨床用血安全。建立健全輸血科質(zhì)量管理體系，制定標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等管理文件，全面細(xì)致地對(duì)輸血工作進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理和技術(shù)性指導(dǎo)，從而確保臨床血液制品的安全可靠。

綜上所述，從血液采集直到臨床使用的全程中，產(chǎn)品的質(zhì)量檢驗(yàn)是基礎(chǔ)，全程的質(zhì)量控制是核心。因此建立完善相關(guān)環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理體系并嚴(yán)格執(zhí)行，使血液制品的質(zhì)量控制由產(chǎn)品的質(zhì)量控制上升到全過程的質(zhì)量控制，從而最大限度地保證輸血安全。

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