摘 要：公立醫(yī)院改革任務之一就是要改革補償機制。現(xiàn)階段政府補償?shù)耐緩绞峭ㄟ^政府加大投入和支付醫(yī)療保障基金來實現(xiàn)的。怎樣的補償才是合適的？要以合理的醫(yī)療技術服務價格為起點來計量補償?shù)臄?shù)額，也就是說在成本核算的基礎上，合理確定醫(yī)療技術服務成本，在不加重人民群眾看病負擔的前提下，醫(yī)療技術服務成本和醫(yī)療技術服務價格之間的差距就是要政府補償?shù)念~度。所以說醫(yī)院要加強成本核算，為政府制定合理的財政補助政策和確定合理的補償水平提供數(shù)據(jù)。

關鍵詞：政府補償；成本核算；關系；公立醫(yī)院

中圖分類號：F230 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）15-0162-02

2010年2月，衛(wèi)生部、中央編辦、國家發(fā)展改革委、財政部和人力資源社會保障部共同制定的《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》?！对圏c指導意見》明確指出了公立醫(yī)院改革的總體目標是“……形成比較科學規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制、補償機制、運行機制和監(jiān)管機制，加強公立醫(yī)院內部管理，促使公立醫(yī)院切實履行公共服務職能，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務……?！薄对圏c指導意見》還指出了目前公立醫(yī)院改革的八項主要任務，其中之一就是要“改革公立醫(yī)院補償機制”，“將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道?！?/p>

《指導意見》對于如何改革公立醫(yī)院的補償機制提出了三條具體做法：取消藥品加成，在成本核算的基礎上，合理確定醫(yī)療技術服務價格。對由此而減少的合理收入，通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償；完善醫(yī)療保障支付制度改革；加大政府投入。

通過分析我們可以看出，成本核算工作這不僅是醫(yī)院管理方面的技術性問題，更是關系到醫(yī)療衛(wèi)生資源的運行效率。對公立醫(yī)院而言，要體現(xiàn)其公益性，必須通過成本核算來加強內部管理、降低成本、為改善服務尋找內在動因，從源頭上有效減輕病人看病負擔；從醫(yī)保機構來說，可以將成本數(shù)據(jù)列入評價考核體系，科學測算醫(yī)療成本和確定付費的標準，擴大籌資來源，為今后逐步形成由醫(yī)保經(jīng)辦機構與公立醫(yī)院通過談判方式確定服務范圍、數(shù)量、質量和付費標準的市場化格局提供依據(jù)。

一、如何開展合理的成本核算

2012年財政部新修訂了《醫(yī)院會計制度》，新會計制度將醫(yī)院成本報表納入醫(yī)院會計報表系統(tǒng)，要求將醫(yī)院業(yè)務活動中所發(fā)生的各種消耗按核算對象進行歸集和分配，計算出總成本和單位成本。對醫(yī)院的成本管理、全成本核算以及成本核算的對象、原則等方面提出了確切的要求。新《醫(yī)院會計制度》根據(jù)核算對象的不同，把成本核算分為科室成本核算、醫(yī)療服務項目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算。

1.科室成本核算

科室成本是醫(yī)療服務項目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算的起點和基礎。核算的思路是將全院核算單元分為四大類：臨床服務類、醫(yī)療技術類、醫(yī)療輔助類和行政后勤類。四大類核算單元的直接成本直接計入，間接成本間接計入。間接成本按行政后勤類、醫(yī)療輔助類科室、醫(yī)療技術類科室、臨床服務類這樣的排序由前往后逐級分攤。根據(jù)各核算單元的性質不同采用不同分攤的方法，一般來說，行政后勤類核算單元的成本按人數(shù)分攤至后三個級次；醫(yī)輔類核算單元的成本按照工作量分攤至相關的醫(yī)療技術和臨床服務類核算單元；最后醫(yī)療技術類核算單元成本按照收支配比的原則，按各醫(yī)技類核算單元執(zhí)行的醫(yī)技收入占總執(zhí)行的醫(yī)技收入的比率把各自的成本攤至開單的臨床類核算單元。通過這幾個過程的成本分攤，最終醫(yī)院的所有成本支出都落實到臨床服務類科室。

這種將收入和成本最終落實在臨床類核算單元上的成本核算方法，可以考核一個核算單元究竟是盈利還是虧損，盈利和虧損的多少，符合收入和支出配比的原則。并且通過比較科室的收支，估算科室涉及的醫(yī)療技術服務項目的盈虧情況。科室成本核算過程，可以為醫(yī)療技術服務單項目成本核算縮小核算范圍，歸集間接費用，為計算進一步核算每項醫(yī)療技術服務成本提供一定依據(jù)。

2.醫(yī)療服務項目成本

中國公立醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)療服務價格是以醫(yī)療服務項目為基礎的，實行按項目收費，所以進行醫(yī)療服務項目成本核算是醫(yī)院成本核算的重要內容。具體來說，醫(yī)療服務項目是建立在科室成本核算的基礎上，在得出一個核算單元的成本總額后，根據(jù)該核算單元所提供的醫(yī)療服務的業(yè)務種類，把該核算單元成本分攤計入到該核算單元所提供的每一項醫(yī)療服務項目中去，由此得出的每一項醫(yī)療服務的成本我們稱之為項目成本。一般來說要這么計算醫(yī)療服務項目成本有這么幾種方法：一種是綜合分攤法，即按一定標準把總成本直接按服務項目分攤，從而計算出每一項醫(yī)療服務的成本。第二種是分項分攤法，即根據(jù)支出的用途，與某項醫(yī)療服務項目支出直接相關的成本直接計入，單獨歸集，比如說材料費、設備折舊費、房屋折舊等；沒有明確指向的支出按一定標準分攤計入到各個醫(yī)療服務項目中去，比如人員支出、日常支出等，再把二者結合，算出某項醫(yī)療服務的總成本。這種成本分攤方法能夠確定每一項醫(yī)療服務的成本及其組成結構，可以幫助我們找到醫(yī)療服務項目的核定收費和成本之間的差距，從而為尋求政府補償找到合理的依據(jù)，即使在政府補償不能得到全部滿足的情況下，也能找到成本控制點，盡量縮小項目成本和項目收費之間的差距。

這種成本核算方法雖然優(yōu)勢明顯，但在操作上卻存在如下難點：（1）合理的成本分攤標準難以確定。不論哪種算法都要在事先確定成本分攤標準，是按收費標準、按工作量、按工時還是幾種標準兼爾有之？而這個標準往往是最難確定的，因為既要考慮合理性還要考慮到實際工作中的可操作性，這些都是需要各醫(yī)院在工作中根據(jù)實際情況區(qū)別對待的。（2）對基礎取數(shù)要求高，工作量巨大。高準確率總是伴以精準的取數(shù)和核算，也就是說基礎工作要盡可能細化。這種項目成本核算方法對基礎取數(shù)要求很高，對于能區(qū)分的成本支出，每一條原始數(shù)據(jù)都要對應于某一項醫(yī)療服務項目的某一類成本科目，然后再進行歸集?，F(xiàn)階段，成本核算軟件還不支持這種對單個醫(yī)療服務項目成本進行歸集，這些紛繁復雜的工作都需要手工完成，工作量巨大，所以說要全面鋪開還是有一定難度的。

盡管這種成本核算方法有難點，但是在某些醫(yī)療服務項目較集中，成本結構差異較大的科室，比如放射科、病理科等科室這種方式還是可以推廣使用的。我們可以先根據(jù)作業(yè)內容細化核算單元的區(qū)分，利用軟件資源把能直接計入的作業(yè)成本先行歸集，再利用Excel 表格把需分攤的成本進行分攤，二者相加，得出某時間內某一項醫(yī)療服務項目的合計成本，再除以作業(yè)例數(shù)，就得出單個醫(yī)療服務項目的成本了。

3.床日和診次成本

床日成本和診次成本與科室成本有密切關系，如果能把科室成本核算中能區(qū)分門診類科室和病區(qū)類科室，床日成本和診次成本只是科室成本核算工作的延續(xù)。把不同門診類科室的成本除以相應的門診人次就是該門診類科室的診次成本；把不同病區(qū)類科室的成本除以相應的平均住院占用床日，就是該病區(qū)類科室的床日成本。

二、如何完善成本核算條件下政府補償

1.成本核算要強化政府的主導功能

要政府補償，要財政支持，醫(yī)院提供的服務數(shù)量、成本數(shù)據(jù)必須要得到政府機構的認可，所以說醫(yī)院的成本核算工作必須是在政府主導下的醫(yī)療項目成本核算工作，這是一個必不可少的前提。醫(yī)療機構的作用是把病人治愈，病人關心的是把病看好需要花多少錢，所以說無論是醫(yī)療機構還是病人最關心的都應該是病種成本，而要算清病種成本，必定要先搞清疾病診斷的關鍵環(huán)節(jié)，現(xiàn)階段各家醫(yī)院正處在逐步推行使用臨床路徑和疾病診斷相關組，疾病診斷的標準流程還在不斷的完善中，病種成本核算也還處于探索中。另外，各家醫(yī)院的管理流程、取數(shù)條件、人員素質各有不同，醫(yī)療服務項目、收費標準各地都不盡相同，對于服務項目成本核算都是各醫(yī)療機構財務人員根據(jù)自己的認知來解讀執(zhí)行，沒有一個統(tǒng)一可比的標準。2012年在公立醫(yī)院全面實施的《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》只對全成本、科室成本核算有明確解讀，對于服務項目成本、病種成本、床日和診次成本核算還沒有明確的統(tǒng)一的解讀。我們建議，在實際過程中，是不是可以簡化思路，先著眼于歸集直接成本，因為間接成本相對于一個病種成本來說是沉默成本，多一個病案少一個病案對間接成本都不構成影響。

2.成本核算要配套政府的績效考評和監(jiān)管

科學地成本核算只是基礎，主要還是要在合理數(shù)據(jù)之上要有合理的補償。我們建議要可以根據(jù)各家醫(yī)院的共性，設立“虧損且無保本點的醫(yī)療項目補貼”，篩選一批最基礎的診療項目到這些“虧損且無保本點的醫(yī)療項目中”，這些不能通過自身收費實現(xiàn)收支平衡的項目定期組織各醫(yī)院、醫(yī)保機構舉行一次聽證，不斷調整、優(yōu)化目錄。另外，比較各家醫(yī)院的特殊情況，實行差別化對待，由政府確定一定金額的當年度公立醫(yī)院鼓勵性補償，并設定對公立醫(yī)院考核的關鍵指標。比如成本增幅，工作量等，在本年度成本增幅低于同類型醫(yī)院平均水平的醫(yī)院，可獲得鼓勵性補償。對于當年在突發(fā)性事件中承擔重任的醫(yī)院，設立特殊事件的財政補貼，對醫(yī)院進行補償。

3.成本核算和政府補償都要有中介機構審計和監(jiān)督

政府補償過程，說得通俗一點，醫(yī)院是要錢，政府是給錢，作為醫(yī)院要要得合理，作為政府要給得得當。這當中如果沒有嚴格的財務監(jiān)管、沒有強有力的監(jiān)督和審計，政府的財政資金會大量流失，給財政造成巨額負擔，而且這樣的政府補貼很容易造成體制回歸，醫(yī)療機構又會回到計劃經(jīng)濟體制時代，而且那是絕對不行的。所以說一定要有一個和雙方都沒有利益牽扯的第三方來承擔這個審計和監(jiān)督的責任，讓他們代表民意去監(jiān)督和推進政府補償體系的完善。

[責任編輯 陳鳳雪]