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        公立醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀分析及建議

        2014-04-29 00:00:00高婕劉莉莉
        經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊 2014年15期

        摘 要:新一輪醫(yī)療制度改革對(duì)公立醫(yī)院的成本管理提出新的要求,而目前的成本管理工作仍然存在配套制度不完善、信息平臺(tái)建設(shè)落后、管理者意識(shí)落后等等問題,通過對(duì)當(dāng)前醫(yī)院成本管理的外部環(huán)境及執(zhí)行中面臨的主要問題進(jìn)行分析,提出公立醫(yī)院在財(cái)產(chǎn)物資的管理、成本信息獲取、科室考核以及管理者的態(tài)度等方面存在的問題,然后分別就上述四個(gè)方面提出相關(guān)建議和對(duì)策,以期為公立醫(yī)院的成本管理工作提供參考。

        關(guān)鍵詞:公立醫(yī)院;成本管理;戰(zhàn)略目標(biāo)

        中圖分類號(hào):F230 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A 文章編號(hào):1673-291X(2014)15-0160-02

        一、公立醫(yī)院成本管理的外部環(huán)境

        目前,公立醫(yī)院是中國(guó)提供基本醫(yī)療服務(wù)的主體,在資源上、規(guī)模上占有絕對(duì)優(yōu)勢(shì),也是緩解人民群眾看病就醫(yī)困難的主要執(zhí)行者。2013年召開的“兩會(huì)”中,有關(guān)醫(yī)療體制改革的話題再次引起了社會(huì)公眾的熱議,其中公立醫(yī)院改革成為了下一階段醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn),其核心是:公立醫(yī)院回歸公益性,著重建立補(bǔ)償機(jī)制;改革支付方式,加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束和激勵(lì);理順價(jià)格體系,提高醫(yī)生的技術(shù)勞務(wù)價(jià)格,降低藥品和儀器設(shè)備的價(jià)格。

        以上改革目標(biāo)的落實(shí)都將對(duì)公立醫(yī)院現(xiàn)行的管理模式提出新的要求,主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:

        首先,公立醫(yī)院回歸公益性,將使其在價(jià)格、業(yè)務(wù)、資源配置方面受到政府更為嚴(yán)格的管理和限制;其次,中國(guó)財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行差額預(yù)算管理,其需要從日常運(yùn)營(yíng)中獲得耗費(fèi)補(bǔ)償,但就當(dāng)前的成本管理水平而言還是不足以為政府制定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)提供全面準(zhǔn)確的成本信息;復(fù)次,總額預(yù)付、病種管理、DRGs、① 按人頭付費(fèi)等多種付費(fèi)方式逐步推行,行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)加劇,如何控制醫(yī)療服務(wù)成本、在競(jìng)爭(zhēng)中占據(jù)有利地位已成為各家醫(yī)院成本管理的難點(diǎn);再次,國(guó)家已確立基本藥品制度,基本藥品將全面執(zhí)行零差價(jià)銷售,傳統(tǒng)“以藥補(bǔ)醫(yī)”的局面將被打破,醫(yī)院結(jié)余水平有所下降。

        其實(shí),20世紀(jì)70年代末80年代初,在當(dāng)時(shí)衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)的推動(dòng)下,醫(yī)院成本管理理念和方法被提出[1]。經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展,醫(yī)院的成本管理工作有了很大的進(jìn)步,普遍建立了以科室為中心的績(jī)效核算和獎(jiǎng)金分配制度。然而隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)由高速轉(zhuǎn)向平穩(wěn),政府對(duì)醫(yī)改的投入不會(huì)繼續(xù)大幅度增長(zhǎng),公立醫(yī)院的生存和發(fā)展不可避免地越來越依賴于自身的經(jīng)營(yíng)水平,以事后核算為重點(diǎn)的傳統(tǒng)成本管理模式也已越來越不適應(yīng)現(xiàn)代公立醫(yī)院的發(fā)展需要。

        2010年12月31日,衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合頒布了新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》,并于2012年1月1日起在公立醫(yī)院全面執(zhí)行。新制度除了對(duì)醫(yī)療藥品收支核算、醫(yī)療成本歸集核算體系、會(huì)計(jì)科目、財(cái)務(wù)報(bào)告體系以及報(bào)告審計(jì)制度做了重大調(diào)整和創(chuàng)新外,還進(jìn)一步強(qiáng)化了對(duì)成本管理的要求。對(duì)成本管理的目標(biāo)、對(duì)象、分?jǐn)偭鞒?、范圍、分析和控制作了?guī)定,要求一般公立醫(yī)院開展科室、床日和診次成本核算,三級(jí)醫(yī)院及其他有條件的醫(yī)院還應(yīng)開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、單病種成本核算[2]。

        就兩年以來新制度的執(zhí)行情況看,公立醫(yī)院的成本管理工作開始普遍引起衛(wèi)生主管部門及醫(yī)院管理人員的重視,全成本核算工作也逐漸在公立醫(yī)院中鋪開,但由于長(zhǎng)期以來缺乏對(duì)先進(jìn)成本管理理念、方法的學(xué)習(xí)研究,缺少專業(yè)化的符合醫(yī)院實(shí)情的成本信息處理平臺(tái),醫(yī)院成本管理的執(zhí)行工作仍面臨諸多需要改進(jìn)的問題。

        二、成本管理工作現(xiàn)存的主要問題

        1.新會(huì)計(jì)制度的執(zhí)行和財(cái)產(chǎn)物資的管理不夠完善。相對(duì)于其他事業(yè)單位來說,公立醫(yī)院有著自身的特點(diǎn),必須要通過成本核算來提高資金使用率[3]。新頒布的醫(yī)院會(huì)計(jì)制度要求采用以權(quán)責(zé)發(fā)生制為基礎(chǔ)進(jìn)行會(huì)計(jì)核算,但在實(shí)際執(zhí)行中由于醫(yī)院的財(cái)產(chǎn)物資管理相對(duì)落后,藥品耗材等物資經(jīng)常是先使用再向供應(yīng)商付款,而庫房等部門為登記方便都是按發(fā)票取得時(shí)間或?qū)嶋H付款時(shí)間登記入賬,人為造成了收入成本入賬的時(shí)間差。

        2.成本信息的獲取面臨技術(shù)瓶頸。當(dāng)前,中國(guó)公立醫(yī)院成本核算離規(guī)范化、科學(xué)化的目標(biāo)還有很大差距,而成本信息平臺(tái)建設(shè)是影響醫(yī)院戰(zhàn)略成本管理工作開展的主要技術(shù)瓶頸。

        很多醫(yī)院現(xiàn)在使用的醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS系統(tǒng)),都不是為醫(yī)院開展財(cái)務(wù)管理工作而專門設(shè)計(jì)的,醫(yī)療系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、物資系統(tǒng)大多分屬于不同的信息系統(tǒng),各系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)口徑不統(tǒng)一、兼容性較差,給數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作造成很多不便。

        受此局限,公立醫(yī)院的成本核算主要限于科室成本核算,反映的信息也以事后反映為主,事前和事中的成本預(yù)測(cè)和成本控制都未能有效開展。同時(shí),成本核算在成本信息統(tǒng)計(jì)、計(jì)算和間接費(fèi)用分?jǐn)偵弦草^粗糙,成本信息的準(zhǔn)確性不足。

        另一方面,由于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目種類繁多,且都具有很強(qiáng)的專業(yè)性,對(duì)管理者的綜合素質(zhì)要求較高。因此,大部分醫(yī)院對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本和單病種成本的核算方法尚在探索中,還不能提供準(zhǔn)確全面的項(xiàng)目和病種成本信息,也不能很好地為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定和單病種付費(fèi)制度提供更多可靠的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

        3.科室考核對(duì)成本指標(biāo)的關(guān)注度不足。公立醫(yī)院對(duì)責(zé)任成本管理的實(shí)踐起步較早,起源于醫(yī)院的獎(jiǎng)金核算,其是與費(fèi)用定額管理制度等一起作為公立醫(yī)院成本管理的最早應(yīng)用領(lǐng)域。公立醫(yī)院通過核算科室的責(zé)任成本與收入匹配,計(jì)算得出科室結(jié)余并作為獎(jiǎng)金分配的主要依據(jù)之一。

        責(zé)任成本制度的實(shí)施,增強(qiáng)了員工的節(jié)約意識(shí),一定程度上控制了不合理成本的發(fā)生,提高了資產(chǎn)利用效率。但是,尚有不少公立醫(yī)院對(duì)責(zé)任成本的系統(tǒng)性理論和應(yīng)用研究不足,在考核指標(biāo)設(shè)置上未與醫(yī)院的整體發(fā)展戰(zhàn)略有效結(jié)合,或者設(shè)計(jì)過于簡(jiǎn)單,導(dǎo)致科室目標(biāo)與醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標(biāo)出現(xiàn)偏差,如部分科室片面追求經(jīng)濟(jì)效益,造成開大處方、過度檢查的情況;或者片面壓縮成本,影響了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

        4.管理者未從戰(zhàn)略角度正確看待醫(yī)院的成本管理。當(dāng)前公立醫(yī)院的成本管理主要應(yīng)用于科室業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)、成本控制和績(jī)效考核方面,尚無法滿足醫(yī)院戰(zhàn)略管理的需要。這除了醫(yī)院的成本管理工作對(duì)管理者的綜合素質(zhì)要求比較高之外,主要還是由于管理者對(duì)成本管理的重要性認(rèn)識(shí)不足造成的。

        長(zhǎng)期以來,上級(jí)主管部門對(duì)公立醫(yī)院及其管理者的考核偏重于醫(yī)療收入指標(biāo)的完成情況,而對(duì)成本考核不夠重視,指標(biāo)設(shè)計(jì)也不夠科學(xué)。出現(xiàn)一部分公立醫(yī)院、科室負(fù)責(zé)人為追求政績(jī),盲目購入大型醫(yī)療設(shè)備,但又缺乏有效運(yùn)用和管理,導(dǎo)致折舊維修費(fèi)用高昂、效益水平低下的情況;又或者管理者目光不夠長(zhǎng)遠(yuǎn),對(duì)能為其在未來競(jìng)爭(zhēng)中取得優(yōu)勢(shì)地位的新服務(wù)新項(xiàng)目投入不足,片面強(qiáng)調(diào)壓縮成本,使醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備老化、人才流失、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下滑的現(xiàn)象,而這些狀況都不符合現(xiàn)代醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的要求。

        三、對(duì)策和建議

        1.改善財(cái)產(chǎn)物資管理模式,加強(qiáng)權(quán)責(zé)發(fā)生制的執(zhí)行力度。一方面,醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員的培訓(xùn)和繼續(xù)教育工作,準(zhǔn)確區(qū)分資本化支出與權(quán)益化支出,合理制定公共費(fèi)用的分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn);另一方面要改變現(xiàn)在對(duì)科室物資領(lǐng)用進(jìn)行事后登記的管理模式,細(xì)化庫房管理人員、庫房會(huì)計(jì)的工作職責(zé),密切聯(lián)系臨床科室,對(duì)設(shè)備及財(cái)產(chǎn)物資的使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤分析,務(wù)必做到收支合理、同步,使成本管理人員能對(duì)成本進(jìn)行更有效控制,作出更合理更具參考價(jià)值的成本效益分析。.

        2.加快成本信息化平臺(tái)建設(shè),培養(yǎng)兼具財(cái)務(wù)及信息技術(shù)知識(shí)的復(fù)合型人才。信息平臺(tái)歷來是體現(xiàn)醫(yī)院管理水平的重要標(biāo)志,當(dāng)今的發(fā)達(dá)國(guó)家及港澳臺(tái)地區(qū)的醫(yī)院很多都已實(shí)現(xiàn)信息的動(dòng)態(tài)化、精細(xì)化跟蹤管理。因此,公立醫(yī)院應(yīng)加快成本信息化平臺(tái)建設(shè)和改造,系統(tǒng)地借鑒和學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)技術(shù),設(shè)計(jì)符合醫(yī)院需要的物資管理系統(tǒng)、收入成本的采集分析系統(tǒng)。同時(shí)還要積極培養(yǎng)兼具醫(yī)療常識(shí)、財(cái)務(wù)和信息技術(shù)知識(shí)的復(fù)合型人才,能對(duì)各醫(yī)療項(xiàng)目的成本結(jié)構(gòu)、成本動(dòng)因有更清楚的認(rèn)識(shí),能對(duì)信息平臺(tái)建設(shè)提供意見,從而為醫(yī)院的精細(xì)化管理奠定基礎(chǔ)。

        3.建全符合公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的科室成本分析指標(biāo)體系。醫(yī)院應(yīng)在現(xiàn)有成本指標(biāo)的基礎(chǔ)上,針對(duì)不同業(yè)務(wù)科室的情況,設(shè)計(jì)不同的成本分析及考核指標(biāo),實(shí)行區(qū)別對(duì)待,綜合評(píng)價(jià)。由于醫(yī)療活動(dòng)的特殊性,對(duì)各科室的指標(biāo)設(shè)計(jì)不應(yīng)同質(zhì)化,而應(yīng)在準(zhǔn)確分析醫(yī)療項(xiàng)目的關(guān)鍵成本動(dòng)因的基礎(chǔ)上,設(shè)計(jì)個(gè)性化的分析指標(biāo),并與績(jī)效考核指標(biāo)有所區(qū)別。因?yàn)榭?jī)效考核指標(biāo)在選取時(shí)帶有政策傾向性,反映的事實(shí)不一定全面,而成本分析指標(biāo)不一定直接與績(jī)效掛鉤,但應(yīng)能全面深入地反映科室成本管理的真實(shí)水平,避免因?yàn)榭剖倚再|(zhì)差異而帶來的管理難題,為醫(yī)院總體的戰(zhàn)略成本管理提供依據(jù)。

        4.提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的戰(zhàn)略成本管理意識(shí)和績(jī)效考核力度。公立醫(yī)院業(yè)務(wù)繁雜、技術(shù)含量較高,各部門間的溝通存有一些天然的障礙,全成本核算在推進(jìn)時(shí)各部門間容易出現(xiàn)消極對(duì)待或者互相推諉的狀況,從而影響了成本管理工作的順利進(jìn)行。因此成本管理工作除了要求管理人員具備較高的綜合素質(zhì)外,更離不開醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層、一把手的親自參與和推進(jìn),不能只流于形式或者由財(cái)務(wù)部門一方承擔(dān),而是由全院各部門互相協(xié)調(diào)、配合共同完成。

        綜上所述,隨著醫(yī)改的深入及日益復(fù)雜的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境,公立醫(yī)院亟需從戰(zhàn)略的高度重新審視并深化成本管理工作,將管理目標(biāo)由微觀業(yè)務(wù)層面的成本降低轉(zhuǎn)變?yōu)閼?zhàn)略層面的優(yōu)勢(shì)培養(yǎng),由以前瞻性的戰(zhàn)略成本管理取代傳統(tǒng)的成本管理,為公立醫(yī)院在未來的競(jìng)爭(zhēng)和發(fā)展創(chuàng)造出更有利的空間。

        參考文獻(xiàn):

        [1] 胡守惠.公立醫(yī)院成本管理理論與實(shí)務(wù)[M].北京:中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社,2012.

        [2] 財(cái)政部,衛(wèi)生部.醫(yī)院財(cái)務(wù)制度[Z].財(cái)社[2010]306號(hào),2010.

        [3] 李建華.醫(yī)院新會(huì)計(jì)制度中存在的問題與改進(jìn)意見探討[J].財(cái)經(jīng)界(學(xué)術(shù)版),2013,(13):173.

        [責(zé)任編輯 陳鳳雪]

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