【摘要】常州市城鎮(zhèn)職工、居民的醫(yī)保和農(nóng)村農(nóng)民的新農(nóng)合保險(xiǎn)的賠償比例和限額對(duì)于大病治療來(lái)說(shuō)嚴(yán)重不足,導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民因病致貧和因病返貧的矛盾十分突出,急需開展大病醫(yī)療保險(xiǎn)。本文從常州市城鄉(xiāng)居民目前醫(yī)療保險(xiǎn)的基本情況出發(fā),結(jié)合國(guó)家六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》,提出在常州市實(shí)施大病醫(yī)療保險(xiǎn)的具體路徑。
【關(guān)鍵詞】常州市;城鄉(xiāng)居民;大病保險(xiǎn);路徑
常州市城鎮(zhèn)職工、居民的醫(yī)保和農(nóng)村農(nóng)民的新農(nóng)合保險(xiǎn)的賠償比例和限額對(duì)于大病治療來(lái)說(shuō)嚴(yán)重不足,導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民因病致貧和因病返貧的矛盾十分突出,急需開展大病醫(yī)療保險(xiǎn),為常州市城鄉(xiāng)居民治療疾病和家庭生活的和諧起到保障作用。
一、常州市城鄉(xiāng)居民目前醫(yī)療保險(xiǎn)基本情況
近年來(lái)隨著常州市城鎮(zhèn)職工、居民的醫(yī)保和農(nóng)村農(nóng)民的新農(nóng)合保險(xiǎn)體系的逐步完善,醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品目錄和診療服務(wù)項(xiàng)目逐年擴(kuò)大,醫(yī)保和新農(nóng)合保險(xiǎn)的賠償比例和賠償限額逐年提高,城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療在醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用報(bào)銷有了基本保障。同時(shí)針對(duì)職工和困難群眾又實(shí)施了大病救助辦法。但對(duì)于城鄉(xiāng)所有居民仍然有以下四個(gè)方面的費(fèi)用需要大病病人自付:一是大病治療過程中醫(yī)保支付范圍外的藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用;二是醫(yī)保支付部分比例的藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用后由病人自付的費(fèi)用;三是轉(zhuǎn)到外地醫(yī)院治療費(fèi)用報(bào)銷的比例較低形成的差額費(fèi)用;四是超過最高支付限額以上的費(fèi)用,2012年常州市城市居民醫(yī)保基金最高支付限額為20萬(wàn)元,新農(nóng)合人員限額標(biāo)準(zhǔn)就更低。雖然常州市對(duì)職工和城鎮(zhèn)居民一個(gè)年度內(nèi)大病自付費(fèi)用超過2萬(wàn)元以上部分實(shí)施二次補(bǔ)助,比例為50%,最高限額為1.5萬(wàn)元,這僅僅是大病保險(xiǎn)二次補(bǔ)助的一個(gè)較低保障水平的開端??v觀以上四個(gè)方面需要大病病人自付費(fèi)用的金額仍然很高,據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)目前大病病人需要自付的費(fèi)用(主要是醫(yī)保支付范圍外的藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目)占到整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的40%左右,導(dǎo)致個(gè)別大病病人由于支付不起高額的自付醫(yī)療費(fèi)用而放棄治療,甚至有極個(gè)別的大病病人擔(dān)心巨額的醫(yī)療費(fèi)用拖累家庭而尋短見。
當(dāng)前大病病人特別是農(nóng)村大病病人因病致貧和因病返貧的問題比較突出,僅僅靠大病救助和群眾捐款解決不了根本性的問題,為此筆者建議常州市政府盡快制定和實(shí)施《常州市城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)辦法》,通過商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)的辦法對(duì)常州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費(fèi)用在社保和新農(nóng)合支付和報(bào)銷以外的自付費(fèi)用部分實(shí)施二次補(bǔ)助制度。
二、貫徹落實(shí)國(guó)家六部委《意見》的舉措
《意見》指出政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利用其專業(yè)優(yōu)勢(shì),支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn),發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用,提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。同時(shí),強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用,形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。
《意見》指出大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人,保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障,在此基礎(chǔ)上,大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。筆者建議實(shí)行常州市城鄉(xiāng)職工和居民大病保險(xiǎn)一體化的原則,享受同等的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)貼范圍。此外,大病保險(xiǎn)保障水平以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策,大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)谋壤傮w上不低于城鄉(xiāng)居民實(shí)際個(gè)人支付的60%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,筆者建議實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付金額越高,大病補(bǔ)償?shù)闹Ц侗壤仍礁叩脑瓌t。
大病保險(xiǎn)涉及常州市的千家萬(wàn)戶,是地方政府領(lǐng)導(dǎo)十分關(guān)心的一項(xiàng)重大民生工程和民心工程,在常的保險(xiǎn)公司特別是承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司要站在“講政治、顧大局、負(fù)責(zé)任”的高度,增強(qiáng)責(zé)任感和使命感,正確處理政策要求與市場(chǎng)運(yùn)作的關(guān)系、社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)利益的關(guān)系,切實(shí)做好大病保險(xiǎn)。要加大產(chǎn)品和服務(wù)創(chuàng)新力度,協(xié)助政府?dāng)M定科學(xué)合理的大病保障方案;要改進(jìn)和完善服務(wù)流程,簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù),提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù),確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì),為參保群眾提供異地結(jié)算服務(wù);要建設(shè)一支具有保險(xiǎn)和醫(yī)學(xué)復(fù)合背景的高素質(zhì)專業(yè)隊(duì)伍,為開展大病保險(xiǎn)提供人才支持和智力保證;要在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的同時(shí),積極開發(fā)多樣化保險(xiǎn)產(chǎn)品,進(jìn)一步擴(kuò)大商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的領(lǐng)域和范圍。
三、實(shí)施常州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的途徑
一是建立由常州市政府領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé),市發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生局、財(cái)政局、人力資源和社會(huì)保障局、民政局等部門領(lǐng)導(dǎo)組成的常州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室,辦公室設(shè)在人力資源和社會(huì)保障局,負(fù)責(zé)全市范圍內(nèi)的政府推動(dòng)和指導(dǎo)監(jiān)督工作。
二是《意見》明確要求大病保險(xiǎn)采用商業(yè)保險(xiǎn)的方式進(jìn)行。首先建議常州市政府和職能部門盡快通過公開招標(biāo)的方式確定承辦大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司,讓常州城鄉(xiāng)居民盡早享受到保障充分的醫(yī)療保險(xiǎn)。其次還要將地方政府與保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)協(xié)議,籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)助比例、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開,接受社會(huì)監(jiān)督。再次承辦的保險(xiǎn)公司要堅(jiān)持保本微利和服務(wù)民生的原則,要提升服務(wù)效能,盡快讓居民拿到二次補(bǔ)助的資金,努力做到讓政府放心,讓百姓滿意。
三是由常州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組制定《常州市城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)辦法》,建議參照國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)肯定的、同時(shí)也是《意見》出臺(tái)的藍(lán)本———江蘇太倉(cāng)大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)模式進(jìn)行。首先從常州市醫(yī)?;鸷托罗r(nóng)合基金的結(jié)余中按照城鎮(zhèn)職工每人每年50元、城鄉(xiāng)居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)籌集資金,如果經(jīng)過測(cè)算資金不夠的話,可以從結(jié)余的醫(yī)?;鹬羞m當(dāng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)或由地方政府財(cái)政補(bǔ)貼,總之不能以大病保險(xiǎn)二次補(bǔ)助的名目向城鄉(xiāng)居民籌集資金。其次明確對(duì)于常州市城鄉(xiāng)居民按照統(tǒng)一的大病醫(yī)療自付費(fèi)用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行二次補(bǔ)助,只要大病患者一年內(nèi)單次或累計(jì)超過1萬(wàn)元的個(gè)人自付費(fèi)用以上部分,就可以獲得補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的二次補(bǔ)助,補(bǔ)助實(shí)行分段累計(jì)計(jì)算和上不封頂。建議二次補(bǔ)助的分段比例為:1-5萬(wàn)元補(bǔ)助50%,5-10萬(wàn)元補(bǔ)助65%,10-15萬(wàn)元補(bǔ)助70%,15-20萬(wàn)元補(bǔ)助75%,20-30萬(wàn)元補(bǔ)助80%,30-50萬(wàn)元補(bǔ)助82%,50萬(wàn)元以上補(bǔ)助85%。同時(shí)由地方政府出面協(xié)調(diào),確保保險(xiǎn)公司辦理二次補(bǔ)助的辦公地點(diǎn)和服務(wù)窗口設(shè)在當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的同一地點(diǎn),以方便病人報(bào)銷。再次在辦法中要明確不是所有的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用都要賠償,病人主動(dòng)要求的高消費(fèi)、較奢侈、非必要的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用要在全部剔除后再計(jì)算自付費(fèi)用的金額并實(shí)施二次補(bǔ)助,防止個(gè)別人鉆政策的空子。
醫(yī)療、養(yǎng)老和住房等民生問題是城鄉(xiāng)居民最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益問題,也是地方政府應(yīng)該花大力氣解決的現(xiàn)實(shí)問題。目前我們常州居民特別是中低收入居民的住房問題解決得較好,多次得到國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)的肯定和老百姓高度認(rèn)可。建議常州市政府迅速貫徹落實(shí)《意見》,盡快制定和實(shí)施《常州市城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)辦法》,確保常州城鄉(xiāng)居民商業(yè)性的大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的實(shí)施時(shí)間和保障程度處于全國(guó)的前列,把大病補(bǔ)充保險(xiǎn)這件惠及常州城鄉(xiāng)居民的實(shí)事辦早辦實(shí)辦好。
作者簡(jiǎn)介:
吳忠偉(1968- ),江蘇常州人,大學(xué)本科,現(xiàn)任中國(guó)人保財(cái)險(xiǎn)常州分公司理賠中心副主任,研究方向:財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理和操作實(shí)務(wù)