【摘 要】 目的 探討開展品管圈活動在提高護(hù)理表格書寫之完整性中的應(yīng)用效果。方法 成立活動小組，選定活動主題，對我科護(hù)理文書書寫現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，制定流程圖，收集資料，分析護(hù)理表格書寫不完整及不正確的原因，制定整改措施并組織實施應(yīng)用。結(jié)果 經(jīng)實驗組與對照組的數(shù)據(jù)表明護(hù)理表格書寫完整、正確性由整改前120處錯誤下降至整改后46次錯誤。結(jié)論 品管圈活動在提高護(hù)理表格書寫之完整性中效果顯著。

【關(guān)鍵詞】 品管圈；護(hù)理文書；存在問題；對策

【中圖分類號】 R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B

護(hù)理表格書寫完整性即各種護(hù)理表格文書書寫是否正確，其中包括護(hù)理記錄書寫是否完整；護(hù)理表格填寫是否正確、有無遺漏；護(hù)士簽字是否及時；記錄及填寫內(nèi)容是否有連續(xù)性[1]?？剖医?jīng)過資料采集檢查結(jié)果顯示，護(hù)理表格書寫過程中存在的主要缺陷為：記錄不完整、不準(zhǔn)確；內(nèi)容缺乏連續(xù)性；重點不突出；代簽名；未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語等[2]。其錯誤可致使護(hù)理病志質(zhì)量下降、護(hù)士對患者病情了解錯誤及降低護(hù)士工作效率等。為避免類似情況發(fā)生，科室開展了利用品管圈活動提高、改善護(hù)理文書書寫完整性的活動。

1 資料方法

1.1 一般資料 選擇2013年4月-2013年5月期間的100份護(hù)理病志為對照組（活動前），選擇2013年6月24日-30日期間的100份護(hù)理病志為實驗組（活動后），對開展品管圈活前后兩組護(hù)理病志書寫錯誤進(jìn)行分析比較。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組 科室護(hù)理人員自愿組成QCC分析小組，選出輔導(dǎo)員一名、圈長一名。輔導(dǎo)員由護(hù)士長擔(dān)任。

1.2.2 調(diào)查方法 由一名圈員每天負(fù)責(zé)收集調(diào)查資料，對照組收集時間為2013年4月-2013年5月，收集內(nèi)容：根據(jù)與主題相關(guān)的工作流程圖，按照流程圖步驟收集數(shù)據(jù)，包括：不及時錯誤56處（占46.67%）、不準(zhǔn)確錯誤34處（占75%）、未簽字錯誤17處（占90.10%）、未評估錯誤占8處（占95.83%）、填不全錯誤4處（占99.17%）及其它問題1處（占100%）

1.2.3 分析護(hù)理文書書寫不完整現(xiàn)況和設(shè)立目標(biāo) 發(fā)現(xiàn)問題后，圈長組織QCC成員集中進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，利用魚骨圖分析產(chǎn)生原因，后用真因驗證法確定最終5條真因如下：①未及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化的問題；②交接班環(huán)節(jié)有漏洞；③患者不據(jù)實交代病情；④未與醫(yī)囑進(jìn)行核對；⑤書寫不正確

1.2.4 設(shè)立目標(biāo) 圈員按照流程圖收集資料及數(shù)據(jù)，再通過真因驗證法共同尋找出導(dǎo)致護(hù)理文書不完整的5條真因，最后圈員們針對真因確定對策，并對此次評管圈活動設(shè)定了預(yù)期目標(biāo)，根據(jù)公式，得出預(yù)計護(hù)理文書錯誤會降至48處。

1.2.5 對策及實施

1.2.5.1 責(zé)任護(hù)士分管所管病人的護(hù)理病歷、護(hù)士站下移 為解決科室護(hù)士不能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化的問題，輔導(dǎo)員提出了責(zé)任護(hù)士分管所管病人的護(hù)理病歷和護(hù)士站下移的方法來解決。責(zé)任護(hù)士分管病人后，由于分管的人數(shù)減少，工作量減少，所要記錄的病歷也隨之減少，這樣就真正做到了執(zhí)行、記錄為同一護(hù)士，護(hù)士操作后及時記錄，能第一時間掌握自己患者的治療情況。護(hù)理站下移是結(jié)合整體護(hù)理制想出的方法，護(hù)理站下移后，護(hù)士多了巡視患者的時間，也多了與患者溝通交流的時間，這樣護(hù)士就會有更多的時間來收集資料以評估患者，提出與患者相應(yīng)的護(hù)理問題[3]，并及時記錄，加強了護(hù)理記錄的連貫性，使質(zhì)量提高。

1.2.5.2 班班交接 交接班不僅是對上一班護(hù)士工作、患者治療的總結(jié)，也是下一班護(hù)士開展工作的依據(jù)[4]。交班護(hù)士應(yīng)核對好交班內(nèi)容，嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班，重點交接手術(shù)術(shù)后、重癥、一級患者的皮膚、管道、治療、用藥、基礎(chǔ)護(hù)理及新入院患者等。并且交清未完成的護(hù)理工作及護(hù)理文書。

1.2.5.3 與醫(yī)生共同采集患者信息 患者入院后，為避免患者提供虛假病情及既往史，科室護(hù)士采取與醫(yī)生共同采集患者信息的方法。詢問患者既往史、現(xiàn)病史、藥物過敏史等，利用收集信息填寫患者入院評估單。

1.2.5.4 責(zé)任護(hù)士執(zhí)行所分管患者的醫(yī)囑 實行責(zé)任護(hù)士分管所管患者病人的護(hù)理病歷后，這樣責(zé)任護(hù)士不僅可以了解患者的治療情況而且能更好的掌握患者病情，同時也可以及時、準(zhǔn)確、的完成護(hù)理文書書寫，保證了護(hù)理文書的質(zhì)量。

1.2.5.5 加強護(hù)士責(zé)任心 責(zé)任心是患者生命安全的保障[5]。責(zé)任心強可以及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化為患者的治療向醫(yī)生提供相關(guān)信息，同時也可以使護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提高。

2 結(jié)果

2.1 開展品管圈活動的有形成果 由對照組的100份病志120處錯誤，降低至100份病志46處錯誤，降幅率達(dá)到了103%.在抽查檢查工作中發(fā)現(xiàn)護(hù)理文書書寫錯誤率大大降低，而責(zé)任護(hù)士對所分管的患者病情及治療情況掌握熟悉，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量明顯提高。

2.2 開展品管圈活動的無形成果 通過此次品管圈活動，除有形成果外，我們?nèi)T還獲得了很多無形的成果，圈員之間團(tuán)隊協(xié)作能力、溝通及協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊凝聚力及積極性都有所提高。

3 體會

一系列的措施實施已有半年時間，最終結(jié)果超出了我們的預(yù)計結(jié)果，使圈員們提升了成就感，除此之外我們還提高了團(tuán)隊協(xié)作能力、團(tuán)隊凝聚力、隊員間的信任、思考問題的能力都有所提高，相信QCC的工作手法會逐漸融入我們的工作中，使護(hù)理工作更加的科學(xué)化。

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[5] 沈月秀，張紛蓮，吳翠華，吳建紅，舒曉慶.臨床護(hù)士工作責(zé)任心水平調(diào)查分析與對策[J].解放軍護(hù)理雜志，2012，29（5A）.