【摘 要】 目的 探討品管圈活動(dòng)對(duì)降低血液透析患者內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率的效果。方法 2013年6月-2013年12月，我科以“降低血液透析患者內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血的發(fā)生率”為主題，開(kāi)展為期半年的品管圈活動(dòng)，分析血液透析患者內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生的原因，探討解決對(duì)策并實(shí)施，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。結(jié)果 血液透析患者內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率，傳統(tǒng)護(hù)理組和品管圈護(hù)理組平行對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 開(kāi)展品管圈活動(dòng)，運(yùn)用品管圈質(zhì)量管理方法能夠降低血液透析患者內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血率，提高科室護(hù)理人員參與質(zhì)量管理及分析、解決問(wèn)題的能力。

【關(guān)鍵詞】 品管圈；護(hù)理質(zhì)量管理；血液透析；內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血

【中圖分類號(hào)】 R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

品管圈（Quality Control Circle QCC）是指同一單位或工作性質(zhì)相關(guān)聯(lián)的人員，自動(dòng)自發(fā)組織起來(lái)，科學(xué)運(yùn)用品管工具，持續(xù)的進(jìn)行效率提升、降低成本、提高產(chǎn)品質(zhì)量等活動(dòng)小組[1] 。本血液凈化中心2013年5月開(kāi)展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，本著“細(xì)心專一，血脈相通”的服務(wù)理念，為患者提供最溫暖人心的服務(wù)，為護(hù)理人員提供最科學(xué)的工作流程，尋找提高工作效率的方法，因此于2013年6月-2013年12月，為降低血液透析患者內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率進(jìn)行品管圈活動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱QCC活動(dòng)），取得了良好的效果，現(xiàn)將方法介紹如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科室共有透析病人138人，隨機(jī)抽取符合入組標(biāo)準(zhǔn)的120人分為A、B兩組，每組各60例，A組為（傳統(tǒng)護(hù)理組），B組為（品管圈護(hù)理組），對(duì)比兩組透析患者內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)的滲血發(fā)生率。

1.2 QCC活動(dòng)方法

1.2.1 圈的成立 成立QCC小組，遵循品管圈“自愿參加，上下結(jié)合”的原則[2]，共有6名護(hù)士自愿加入，設(shè)立圈長(zhǎng)1名（由高年資護(hù)師擔(dān)任），輔導(dǎo)員1名（由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任）經(jīng)過(guò)召開(kāi)圈會(huì)、征集圈名、圈徽設(shè)計(jì)及方案6例，經(jīng)投票最終將圈名定為“延續(xù)圈”并設(shè)有圈徽，喻意血液凈化中心護(hù)理組團(tuán)結(jié)協(xié)作、共同努力用我們的真心、愛(ài)心、細(xì)心、誠(chéng)心將患者的生命延續(xù)。

1.2.2 主題選定 全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法先列出在工作中需要解決問(wèn)題，圈長(zhǎng)統(tǒng)計(jì)歸類后將備選主題進(jìn)行排序，每位圈員從上級(jí)政策性、重要性、迫切性和圈能力等4個(gè)維度進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，確定本次活動(dòng)主題為“降低血液透析患者內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率”。

1.2.3 活動(dòng)計(jì)劃擬定 根據(jù)QCC10個(gè)步驟的內(nèi)容，擬定活動(dòng)計(jì)劃，并繪制出時(shí)間甘特圖。本次QCC活動(dòng)實(shí)施周期為2013年8月～12月，共18周，每1～2周活動(dòng)一次，每月召開(kāi)圈會(huì)一次，進(jìn)行質(zhì)量分析、成果討論和措施的修改，圈長(zhǎng)并擔(dān)任監(jiān)督工作將全方位和全過(guò)程的質(zhì)量管理落實(shí)到實(shí)處，有效的完成工作，進(jìn)行持續(xù)性的質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.4 現(xiàn)況把握 全體圈員會(huì)議討論，回顧分析上半年科室透析患者滲血原因，從護(hù)士因素（操作技術(shù)水平等）、病人因素（自身血管條件等）以及操作流程因素等，進(jìn)行查檢，通過(guò)流程圖充分掌握現(xiàn)操作情況，滲血原因，經(jīng)圈會(huì)設(shè)定：觀察4個(gè)月兩組采用不同護(hù)理操作方法的滲血效果，A組采用傳統(tǒng)的護(hù)理操作方法，B組將采用品管圈護(hù)理操作方法。

1.2.5 要因解析 根據(jù)回顧性滲血問(wèn)題調(diào)查分析結(jié)果，圈員采用頭腦風(fēng)暴法對(duì)目前的滲血問(wèn)題進(jìn)行一一分析，從透析前評(píng)估穿刺部位，透析中的膠布固定，到透析后的壓迫方法做出詳細(xì)分析，制定魚(yú)骨圖（詳見(jiàn)圖1），最后票選所得要因。

1.2.6 對(duì)策擬定 圈員針對(duì)魚(yú)骨圖分析出的要因，再次運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法找出解決問(wèn)題的對(duì)策，按照5W2H原則6名圈員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策選定，評(píng)價(jià)方式：優(yōu)為5分、尚可為3分、差為1分，每項(xiàng)分值范圍為7～30分，根據(jù)80/20原則，6名圈員一起打分，總分為90分，分值在72分以上選為可實(shí)施對(duì)策。

1.2.7 對(duì)策實(shí)施 對(duì)策內(nèi)容：①反復(fù)穿刺：培訓(xùn)“QCC”小組成員血管穿刺的手法，嚴(yán)格階梯式穿刺，避免血管形成假性靜脈瘤及硬結(jié)，避免滲血發(fā)生，用圖片采集對(duì)病人血管做前后對(duì)比，收集入選組病人血管條件情況，并討論血管情況，針對(duì)新用內(nèi)瘺或血管條件不好的病人，做階梯式穿刺，爭(zhēng)取一次穿刺成功；②壓迫的方法：對(duì)圈員進(jìn)行定期培訓(xùn)，培訓(xùn)拔針的方法和壓迫的手法，對(duì)其進(jìn)行逐一演練，透析結(jié)束后，囑咐病人平躺10分鐘再離開(kāi)病床，以免壓力過(guò)大，膠布崩開(kāi)，告知患者在家如發(fā)生滲血，應(yīng)如何處理，并發(fā)放宣教手冊(cè)；③皮膚彈性差：定期培訓(xùn)患者使用“喜遼妥”的正確方法，培訓(xùn)到位，制作宣傳欄和使用流程圖，不定時(shí)對(duì)病人做提問(wèn)式問(wèn)話，及時(shí)反饋、落實(shí)和評(píng)估，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者做實(shí)時(shí)演練，并做健康宣教，電話隨訪；④膠布固定不牢：固定穿刺針，U型固定+交叉固定，如皮膚干燥，用繃帶纏繞固定，加強(qiáng)透析中巡視，第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)，做到提前預(yù)防。

1.2.8 檢討 對(duì)策按照PDCA循環(huán)模式，進(jìn)行臨床核查實(shí)施與效果核查實(shí)施前召開(kāi)圈會(huì)對(duì)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)和說(shuō)明，讓QCC小組成員了解正確的做法，實(shí)施中該活動(dòng)負(fù)責(zé)人核對(duì)監(jiān)督，保證實(shí)施方法正確，密切關(guān)注實(shí)施情況，若存在問(wèn)題，及時(shí)反饋并解決。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間率的比較采用X2檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)由專人錄入、核查。

2 結(jié)果

2.1 效果確認(rèn)

2.1.1 有形成果 活動(dòng)期間AB兩組透析患者在透析中透析后穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率比較，A組滲血發(fā)生率為25.65‰，B組滲血發(fā)生率為15.42‰，兩組滲血發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=8.034，P=0.005），兩組公式（詳見(jiàn)表1）。

2.1.2 無(wú)形成果 通過(guò)本次QCC活動(dòng)，全體圈員進(jìn)行自評(píng)打分，繪制雷達(dá)圖，每項(xiàng)最高5分，最低1分，結(jié)果顯示圈員在各方面能力均有不同程度的提高（詳見(jiàn)圖2）。

2.2 標(biāo)準(zhǔn)化與研討改進(jìn)

本次活動(dòng)實(shí)施對(duì)策根據(jù)衛(wèi)生部制定的《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》（SOP）基礎(chǔ)上對(duì)本科室透析護(hù)理操作加以改善并制定標(biāo)準(zhǔn)化，減少內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血的發(fā)生。本次品管圈活動(dòng)不僅提升了圈員解決問(wèn)題的能力，也提升了整個(gè)團(tuán)隊(duì)合作精神、自信心，使護(hù)理質(zhì)量進(jìn)入持續(xù)改進(jìn)的良性循環(huán)。當(dāng)然，作為剛組建的新圈，在實(shí)施過(guò)程中也存在著許多問(wèn)題，如對(duì)各種QC 手法的掌握、過(guò)程的量化評(píng)價(jià)方面需要進(jìn)一步的探討。

3 討論

本次血液凈化中心通過(guò)品管圈活動(dòng)，充分發(fā)揮每個(gè)人的創(chuàng)造性思維，激發(fā)了每一位圈員的主觀能動(dòng)性與工作積極性，質(zhì)量意識(shí)明顯提高[3]。成員學(xué)習(xí)使用品管圈常用手法分析原因、擬定對(duì)策、實(shí)施與檢討，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，降低了血液透析患者內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血的發(fā)生率，從而提高透析的質(zhì)量和效果，使工作更有序化、標(biāo)準(zhǔn)化，延長(zhǎng)患者內(nèi)瘺使用的壽命，改善患者的生存質(zhì)量。結(jié)果顯示，通過(guò)運(yùn)用品管圈手法，對(duì)降低血液透析患者內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血的發(fā)生率有明顯效果，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化處置環(huán)節(jié)，將有效措施在今后護(hù)理工作中進(jìn)行應(yīng)用推展，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和不斷提升。

參考文獻(xiàn)

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[3] 李敏，楊芳，段麗娜.護(hù)理質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題及其持續(xù)改進(jìn)的方法[J].解放軍護(hù)理雜志，2008，25（2）：62-63.