【中圖分類號】 R737 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B

目前，腋窩淋巴結(jié)清掃仍為乳腺癌手術(shù)的重要組成部分[1]，但許多患者在術(shù)后常出現(xiàn)患側(cè)腋窩、上臂內(nèi)側(cè)皮膚疼痛、麻木、感覺減退甚至消失等癥狀[1，2]，稱之為PMPS[3]，術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)（intercostobrachial nerves ICBN）能有效減少PMPS的發(fā)生[4-7]。為此，我們對術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的途徑及其解剖學(xué)形態(tài)進(jìn)行了研究，以期為乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留ICBN提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 福建省安溪縣醫(yī)院腫瘤外科2011年6月-2013年10月期間乳腺癌患者63例，均為女性，采用AJCC乳腺癌TNM分期，其中Ⅰ期14例，Ⅱa期30例，Ⅱb期19例。所有病例均行保留胸大、小肌的MRM（Auchincloss手術(shù)）。根據(jù)術(shù)中保留ICBN途徑的不同隨機(jī)分為三組：經(jīng)起始部途徑21例；經(jīng)腋靜脈下方途徑21例；經(jīng)背闊肌途徑，21例。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 手術(shù)方式 均采用保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治術(shù)（Auchincloss手術(shù)）。保留ICBN途徑：⑴經(jīng)起始部途徑：ICBN穿出胸壁的位置較為恒定，行水平Ⅱ淋巴結(jié)清掃時(shí)，可發(fā)現(xiàn)ICBN于胸小肌后外與第2肋間交界處穿出前鋸肌。⑵經(jīng)腋靜脈下方途徑：切開腋筋膜懸韌帶，向下剝離腋靜脈下方將脂肪淋巴組織，顯露胸背神經(jīng)、血管及胸長神經(jīng)后，繼續(xù)向下剝離脂肪囊，可觸及一與LTN垂直的琴弦樣索狀物，即為ICBN。⑶經(jīng)背闊肌途徑：ICBN在背闊肌與腋靜脈交叉處進(jìn)入上臂內(nèi)側(cè)，術(shù)中找到背闊肌后，于其前緣處剝離脂肪常可找到ICBN。

1.2.2 觀察指標(biāo) ⑴觀察各途徑保留ICBN的成功率。⑵觀察ICBN的起源、走行、分支及分型情況。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫及進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?？ǚ綑z驗(yàn)比較各途徑保留ICBN成功率。設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 各途徑保留ICBN成功率 各途徑保留ICBN成功率如下（見表1）：

2.2 ICBN解剖學(xué)特點(diǎn) 在成功保留ICBN的45例患者中，ICBN起源于第2肋間的43例，占95.55%，同時(shí)起源于第1、2肋間1例，占2.22%，同時(shí)起源于第2、3、4肋間1例，占2.22%。

本研究觀察到，ICBN從胸壁發(fā)出后，于胸小肌外緣后內(nèi)側(cè)第2肋間穿出肋間肌和前鋸肌，橫穿腋窩脂肪淋巴組織，跨越背闊肌前緣，進(jìn)入上臂，上支或上干發(fā)出細(xì)小分支支配腋底，下支或下干則直接到達(dá)側(cè)胸壁甚至乳房。

根據(jù)吳誠義等[8] 的分型，成功保留的96例ICBN的分型情況如下（見表2）：

3 討論

3.1 術(shù)中保留ICBN的途徑 在乳腺癌ALND術(shù)中，保留ICBN的關(guān)鍵在于找到該神經(jīng)。根據(jù)目前國內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，找到ICBN有3條途徑可循，即經(jīng)起始部途徑、經(jīng)腋靜脈下方途徑及經(jīng)背闊肌途徑。Torresan等[5]循起始部途徑找到該神經(jīng)，成功率100%。Abdullah等[4]采用經(jīng)腋靜脈下方途徑，成功率68.42%。在Temple等[7]指出，如果循背闊肌分離至腋靜脈，則ICBN被誤切的可能性極大。國內(nèi)吳誠義[8]等報(bào)道，經(jīng)起始部途徑和經(jīng)腋靜脈下方途徑保留ICBN的失敗率僅0.01%，而經(jīng)背闊肌途徑的失敗率則高達(dá)76.47%。

本研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，經(jīng)背闊肌途徑保留ICBN成功率低于經(jīng)起始部途徑和經(jīng)腋靜脈下方途徑。因此我們認(rèn)為，在ALND術(shù)中，保留ICBN的途徑以經(jīng)起始部途徑和經(jīng)腋靜脈下方途徑更為安全可行，不推薦經(jīng)背闊肌途徑保留ICBN。同時(shí)，切除腋窩淋巴脂肪組織時(shí)應(yīng)小心細(xì)致剝離，避免誤切ICBN；為了保證術(shù)后ICBN的功能，找到ICBN后，沿該神經(jīng)走行鈍性分離其周圍的淋巴脂肪組織，盡量不用電刀分離，亦不要過度牽拉或鉗夾，以避免損傷ICBN而影響術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)。

3.2 活體ICBN解剖學(xué)特點(diǎn) 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為第2肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支即為ICBN，直徑約2～5mm[1，9]。Vecht等[10]認(rèn)為ICBN是第2或第3肋間神經(jīng)的分支，Loukas等[11]觀察到ICBN部分由第2和第3肋間神經(jīng)的分支組成，部分有第3和第4肋間神經(jīng)分支的加入。本研究中，大部分ICBN起源于第2肋間，存在同時(shí)起源于第1、2肋間，起源于第2、3、4肋間的特殊情況。印證了ICBN組成的復(fù)雜性。

本研究發(fā)現(xiàn)，ICBN在其走行過程中發(fā)出許多細(xì)小分支支配腋底，主要由上支或上干發(fā)出。我們認(rèn)為，部分乳腺癌患者在保留ICBN術(shù)后仍發(fā)生PMPS的原因之一可能是這些支配腋底的細(xì)小分支被切斷所致。因此，在安全性前提條件下，若術(shù)中能排除癌腫累及相應(yīng)神經(jīng)，術(shù)中保留ICBN時(shí)不僅要注意保護(hù)其主干及較大分支，同時(shí)也要注意保護(hù)其支配腋底的細(xì)小分支及其毗鄰的相關(guān)神經(jīng)，才能最大限度地避免PMPS的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 吳誠義，姚榛祥，吳凱南，等.乳腺癌腋清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的方法和意義[J].外科理論與實(shí)踐，2001，6：210-212.

[2] O'Rourke MG， Tang TS， Allison SI， Wood W. The anatomy of the extrathoracic intercostobrachial nerve[J].Aust NZJ Surg，1999，69（12）：860-864.