【摘 要】 目的 觀察黏液調(diào)節(jié)劑經(jīng)不同的給藥途徑在鼻內(nèi)鏡圍手術(shù)期的療效。方法

【關(guān)鍵詞】 鼻內(nèi)鏡檢查；鼻竇炎；黏液調(diào)節(jié)劑

【中圖分類號(hào)】 R765 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

慢性鼻-鼻竇炎是耳鼻喉科常見病，影響著人們的生活質(zhì)量。臨床上常采用內(nèi)鏡下手術(shù)干預(yù)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷研發(fā)，使我們更深一步認(rèn)識(shí)到該病的治愈率與術(shù)后的進(jìn)一步延續(xù)治療密不可分。有研究表明如何更好的使術(shù)腔黏膜功能得以恢復(fù)是術(shù)后處理的關(guān)鍵所在。術(shù)后鼻腔黏液纖毛清除系統(tǒng)（Mucociliary Clearance system，MCS）功能的修復(fù)在鼻竇炎治療中占據(jù)著重要地位。黏液調(diào)節(jié)劑可減少黏液腺及杯狀細(xì)胞的分泌、增強(qiáng)纖毛的運(yùn)動(dòng)，清潔鼻腔。近年來得到臨床耳鼻喉科醫(yī)師的廣泛關(guān)注，并在臨床中逐漸認(rèn)可。為了解黏液調(diào)節(jié)劑不同給藥途徑對(duì)術(shù)后鼻功能恢復(fù)影響的力度，我們就黏液調(diào)節(jié)劑（鹽酸氨溴索）局部霧化吸入和口服兩種方式做了臨床比較觀察。報(bào)道如下：

1 資料與方法

選取2009年10月-2012年2月間在我院行鼻內(nèi)鏡手術(shù)并能定期隨訪的患者100例，隨機(jī)分成兩組。A組口服氨溴索片（常州四藥制藥有限公司國藥準(zhǔn)字H20000660 ），B組鼻部霧化鹽酸氨溴索注射液（天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司國藥準(zhǔn)字H20041473）。觀察鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔黏膜修復(fù)的情況。

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。剔除標(biāo)準(zhǔn)：患有糖尿病，嚴(yán)重心腦血管病，哮喘，及沒有定期隨訪者。

最終篩選出86例慢性鼻-鼻竇炎患者（其中術(shù)后不能定期隨訪8例，患有糖尿病5例，哮喘1例除外）其中男性50例，女性36例。年齡最大72歲，最小23歲。平均年齡46歲。病史在2--30年。復(fù)發(fā)病例10例（過去曾做過鼻竇手術(shù)）。A組52例。B組34例。

1.2 給藥方法 術(shù)后均給常規(guī)抗生素應(yīng)用48小時(shí)，術(shù)后24小時(shí)-48小時(shí)間抽出鼻腔所填高膨脹海綿及紗條，清理鼻腔后給500ml生理鹽水每日2次鼻腔沖洗。局部布地奈德噴鼻每日1次。術(shù)后隔日鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔1次。術(shù)后7天出院。出院后繼續(xù)鼻腔沖洗。鼻部布地奈德噴劑應(yīng)用，1周門診鼻內(nèi)鏡定期復(fù)查。在此基礎(chǔ)上，術(shù)后第3天開始分別加用口服氨溴索30mg，3次/d，持續(xù)4周。霧化吸入氨溴索30mg，2次/d，持續(xù)4周。兩組患者均隨訪6個(gè)月。

1.3 療效判定 術(shù)后根據(jù)鼻腔黏膜上皮化恢復(fù)情況，依參考文獻(xiàn)分為四期[2]：一期愈合指：術(shù)后1-3個(gè)月術(shù)腔內(nèi)粘膜上皮化。延期愈合：術(shù)后術(shù)腔內(nèi)再生肉芽或息肉。遷延炎癥：術(shù)后竇腔內(nèi)繼續(xù)感染，時(shí)間超過半年。

2 結(jié)果

3 結(jié)論

不同給藥途徑使用黏液調(diào)節(jié)劑可以改善術(shù)后黏液纖毛清除功能及減少黏液的分泌，促進(jìn)黏膜上皮化，縮短換藥時(shí)間，提高手術(shù)成功率，其療效無明顯差別。

4 討論

慢性鼻-鼻竇炎是耳鼻喉科臨床常見病、多發(fā)病。其病因繁多，局部的微生物侵襲，感染、鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)的異常、變應(yīng)性因素及鼻及鼻竇纖毛功能的障礙等[3]。臨床治療中常需借助手術(shù)干預(yù)清理病變的組織。手術(shù)也成為了臨床上很重要的、有效的治療方式。隨鼻腔手術(shù)工具的不斷改進(jìn)，鼻竇內(nèi)窺鏡已成為不可缺少的治療用具。鼻內(nèi)鏡的不斷創(chuàng)新研發(fā)及使用技術(shù)的不斷提高，使其擁有視野好，清晰度高的優(yōu)勢，使得鼻內(nèi)鏡在該類疾病的診療過程中得到了越來越廣泛的應(yīng)用，鼻腔手術(shù)得以日趨完善，同時(shí)對(duì)鼻腔結(jié)構(gòu)及功能的認(rèn)知更加細(xì)微、深刻。近年的研究表明內(nèi)鏡下對(duì)病變徹底的清除只解決了鼻腔的機(jī)械性阻塞問題。術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)過程中依然存在著炎性水腫，術(shù)腔粘連，竇口阻塞等諸多問題。術(shù)后綜合處理是不可缺少的進(jìn)一步延續(xù)性治療，很大程度上影響著該疾病的治愈率。術(shù)后鼻通氣功能恢復(fù)的重要性已日漸突顯并得到逐漸認(rèn)可。術(shù)后科學(xué)、規(guī)范的術(shù)腔處置是鼻腔功能恢復(fù)的基礎(chǔ)，人們認(rèn)識(shí)到術(shù)后定期隨訪及相應(yīng)的規(guī)范化處理是影響術(shù)后治愈率及降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵，與手術(shù)同等重要，是必不可缺的治療過程的一部分。

臨床上術(shù)后處理有多種不同方式，以減輕術(shù)腔炎性反應(yīng)，加速創(chuàng)面的上皮化及鼻腔黏膜功能的恢復(fù)。主張抗生素加鼻腔沖洗，局部噴藥，定期清理，局部霧化等聯(lián)合治療的方式。術(shù)后局部霧化吸入以其給藥方便，吸收快捷，分布均勻，局部血藥濃度高，對(duì)全身影響小，副作用小等特點(diǎn)，越來越得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可和好評(píng)，成為術(shù)后促進(jìn)術(shù)腔功能恢復(fù)很重要的一種手段。黏液調(diào)節(jié)劑在術(shù)后鼻腔功能恢復(fù)中的作用也已得到共識(shí)。在藥物選擇上鼻腔局部噴藥、鼻腔沖洗用藥基本一致，而霧化吸入用藥不盡相同。目前尚無統(tǒng)一、規(guī)范的治療徑路及用藥指導(dǎo)。

慢性鼻竇炎內(nèi)鏡術(shù)后， 要經(jīng)歷術(shù)腔清潔階段， 黏膜轉(zhuǎn)歸競爭階段， 上皮化完成階段[2]。隨著對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步深化，認(rèn)識(shí)到慢性鼻-鼻竇炎的病理改變主要表現(xiàn)為氣道黏膜的炎性病變而引起MCS功能損害，術(shù)腔黏膜功能的恢復(fù)是慢性鼻竇炎治愈的關(guān)鍵。有研究表明，術(shù)后MCS功能的恢復(fù)是治療中不可缺少的重要方面。術(shù)后竇腔黏膜向正常形態(tài)轉(zhuǎn)化約需3個(gè)月時(shí)間。術(shù)腔創(chuàng)面在修復(fù)過程中常出現(xiàn)纖維組織、白細(xì)胞及液體等滲出增多， 鼻竇黏膜炎性增生、水腫、囊泡樣改變，是術(shù)后的一種正常病理現(xiàn)象。是一種變異的帶有纖毛和分泌細(xì)胞的呼吸道黏膜，術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷，膨脹海綿壓迫造成黏膜表面糜爛、出血，局部血液回流受阻，引起黏膜腫脹并有偽膜形成，術(shù)后給定期清理、沖洗術(shù)腔， 有利于黏膜腫脹的消退、竇口的通暢。MCS通過纖毛輸送功能將吸入的塵埃、細(xì)菌等有害物質(zhì)排出體外，是呼吸道的機(jī)械性保護(hù)屏障，為術(shù)腔修復(fù)提供條件。黏液調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用降低了黏液的黏稠度、刺激纖毛的擺動(dòng)頻率、增強(qiáng)了纖毛的活性。更利于黏液運(yùn)轉(zhuǎn)的排除，保證粘液毯的完整及持續(xù)更新。

目前臨床上常用的作用于黏液纖毛清潔系統(tǒng)的藥物有刺激性祛痰藥、黏液調(diào)節(jié)劑、黏液溶解劑、黏液促排擠。鹽酸氨溴索具有后兩者的功能，可抑制呼吸道中黏液性物質(zhì)的分泌，促進(jìn)漿液性物質(zhì)的分泌，對(duì)呼吸道中痰內(nèi)的酸性蛋白之中的多糖纖維進(jìn)行有效分解，并能達(dá)到阻止其蛋白的合成與分解，從而降低粘性、改善黏液纖毛清除功能，增強(qiáng)纖毛運(yùn)動(dòng)，增加黏液移動(dòng)速率。氨溴索不僅是祛痰藥和黏液溶解劑，它還具有抗氧化損傷、抑制炎性介質(zhì)、促進(jìn)黏膜表面物質(zhì)合成等功效[4]。對(duì)細(xì)胞粒產(chǎn)生的能起到有效的組織和長期的中性作用[5]。與抗生素聯(lián)用，可以減少抗生素的用藥時(shí)間、縮短病程[6]。通過上述兩組對(duì)比也表明了相同的功效。用藥途徑的不同對(duì)該病的治療作用無明顯差異。霧化吸入具有給藥直接，方便，藥效起效快，局部藥物濃度大，對(duì)全身其他器官影響小，毒副作用小，但患者需要有一定的設(shè)備。口服對(duì)患有消化系統(tǒng)疾病的病人影響較大。我們認(rèn)為對(duì)不同的患者應(yīng)據(jù)情而定，以使其達(dá)到利益最大化。

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