現(xiàn)階段，政府舉辦和非政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同時(shí)存在。不同所有制的衛(wèi)生院，對(duì)待基本藥物制度的態(tài)度有什么區(qū)別呢？江蘇省南通市為我們提供了一個(gè)參考樣本。

2009年8月，《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》出臺(tái)。《意見》提出，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物，并實(shí)行零差率銷售，各地按照國(guó)家規(guī)定落實(shí)相關(guān)政府補(bǔ)助政策；其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并達(dá)到一定使用比例，具體由各地衛(wèi)生行政部門確定。

經(jīng)過多輪體制改革，2011年4月，南通市南三縣（通州、啟東、海門）所有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)權(quán)歸為國(guó)有；北三縣（如皋、如東、海安）則采取政府購(gòu)買基本醫(yī)療服務(wù)的方式，實(shí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院民營(yíng)機(jī)制。

南三縣衛(wèi)生院使用的所有藥物均來自國(guó)家基本藥物目錄和江蘇省增補(bǔ)藥物目錄，地方政府采取“核定任務(wù)，核定收支，績(jī)效考核補(bǔ)助”的辦法，對(duì)衛(wèi)生院進(jìn)行補(bǔ)償。而北三縣的衛(wèi)生院除了使用基本藥物之外，同時(shí)被允許配備非基本藥物，如皋市和如東縣分別要求基本藥物銷售額占藥品銷售額的50%、60%；如皋市以轄區(qū)內(nèi)人口定額補(bǔ)助，如東縣以藥差核算補(bǔ)助，海安縣補(bǔ)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)、不補(bǔ)差價(jià)。

筆者對(duì)南通六縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的384名醫(yī)生展開了調(diào)查，其中包括南三縣16個(gè)衛(wèi)生院的196名醫(yī)生和北三縣24個(gè)衛(wèi)生院的188名醫(yī)生。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，公立衛(wèi)生院的醫(yī)生對(duì)基本藥物制度的支持程度要略高于民營(yíng)衛(wèi)生院。

公立衛(wèi)生院行為更規(guī)范

南北六縣雖然都加強(qiáng)了基本藥物制度的宣傳、醫(yī)務(wù)人員技能的培訓(xùn)，但南三縣宣傳和培訓(xùn)的效果要好于北三縣。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，南三縣衛(wèi)生院醫(yī)生對(duì)基本藥物品種的熟悉程度以及處方合理性提高的比例都高于北三縣。

在基本藥物使用方面，雖然南北六縣大多數(shù)衛(wèi)生院都制訂了相應(yīng)的監(jiān)管措施，但北三縣衛(wèi)生院由于民營(yíng)體制因素，在經(jīng)濟(jì)利益的誘導(dǎo)下，并未都嚴(yán)格執(zhí)行基本藥物制度規(guī)定。例如，北三縣部分衛(wèi)生院基本藥物銷售額占比未達(dá)到相關(guān)政策要求，所銷售基本藥物中高價(jià)藥所占比例較大，對(duì)醫(yī)生行為的規(guī)范有待提高等。

民營(yíng)衛(wèi)生院化驗(yàn)數(shù)量增長(zhǎng)更明顯

實(shí)施基本藥物制度后，南通市六縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均存在化驗(yàn)檢查數(shù)量增長(zhǎng)的現(xiàn)象。但更為突出的是，民營(yíng)衛(wèi)生院化驗(yàn)數(shù)量的增長(zhǎng)明顯高于公立衛(wèi)生院。調(diào)查顯示，基本藥物制度實(shí)施后，南三縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院化驗(yàn)檢查的數(shù)量增長(zhǎng)比例為77.9%，北三縣則為94.6%。

雖然南北各縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均有財(cái)政補(bǔ)助，但是北三縣依然處于民營(yíng)機(jī)制下。民營(yíng)衛(wèi)生院追求的是利潤(rùn)最大化，通過增加化驗(yàn)檢查的數(shù)量，來彌補(bǔ)由于銷售基本藥物造成的收入降低成為其必然選擇。

而南三縣由于機(jī)構(gòu)的收支納入政府財(cái)政預(yù)算，保障了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)和工作人員的工資，其逐利動(dòng)機(jī)顯然要低于北三縣。

公立衛(wèi)生院工作更積極

實(shí)施基本藥物制度以后，南三縣衛(wèi)生院工作積極性上升的醫(yī)生人數(shù)是北三縣的兩倍。究其原因，主要有三。

首先是經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)。南三縣衛(wèi)生院醫(yī)生收入的增長(zhǎng)明顯高于北三縣。南三縣衛(wèi)生院收歸國(guó)有后，政府兌現(xiàn)了一些政策性工資補(bǔ)貼；而北三縣衛(wèi)生院仍為民營(yíng)機(jī)制，沒有享受到相關(guān)的政策。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度實(shí)施之前，南三縣、北三縣衛(wèi)生院醫(yī)生的月平均收入分別為2500元和2700元；基本藥物制度實(shí)施以后，收入分別為4000元和3000元。

其次，南三縣衛(wèi)生院收歸國(guó)有后，醫(yī)生的工作更加穩(wěn)定了，歸屬感得到了提高，工作也更加積極。

除此之外，與公立衛(wèi)生院存在差異的財(cái)政補(bǔ)助政策，也導(dǎo)致民營(yíng)衛(wèi)生院執(zhí)行基本藥物制度的積極性下降。

陳家應(yīng) 朱敏/文