【摘 要】：目的 回顧食管粘膜病變行內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）的護(hù)理體會(huì)。方法 30例食管粘膜病變行ESD治療患者進(jìn)行充分術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后病情觀察及護(hù)理。結(jié)果 30例食管粘膜病變患者均行ESD治療，成功完整切除病灶。3例術(shù)后出血，經(jīng)內(nèi)鏡下熱活檢鉗及鈦夾處理成功止血。2例術(shù)中出現(xiàn)小穿孔，均予鈦夾夾閉，術(shù)后予禁食、胃腸減壓、抗感染、抑酸等治療7天后出院。結(jié)論 充分術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中及時(shí)處理，術(shù)后的嚴(yán)密觀察及護(hù)理，是提高手術(shù)成功的有力保障。

【關(guān)鍵詞】：食管粘膜病變 內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD） 護(hù)理

內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（EndoseopiCsubmueosaldiSSeetion，ESD）是在內(nèi)鏡下采用電刀一次性地、安全地將較大的病灶完整、大塊切除。ESD在治療食管粘膜病變方面更為突出，可避免外科手術(shù)較大創(chuàng)傷及術(shù)后高并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。于2012年10月-2013年4月，我科ESD治療30例食管粘膜病變患者，經(jīng)精心護(hù)理，效果好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

食管粘膜病變30例，男18例，女12例，年齡45-80歲，平均62.2歲，食管上段5例，食管中段15例，食管下段10例，2例為全周病變，28例為局部病變，術(shù)前均行常規(guī)內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡檢查，確定病變及深度。所有病例術(shù)前常規(guī)活檢，高級(jí)別內(nèi)瘤變22例，高級(jí)別內(nèi)瘤變伴局部癌變3例，低級(jí)別內(nèi)瘤變4例，近賁門處1例為高級(jí)別內(nèi)瘤變伴重度腸化。

1.2器械準(zhǔn)備

采用Olympus GIF-H260J胃鏡、IT刀、HOOK刀、注射針、熱活檢鉗、止血夾、愛(ài)爾博S300高頻電及氬離子凝固器。

1.3操作方法

發(fā)現(xiàn)病灶，盧戈氏液染色確定病變范圍，氬氣于病灶邊緣外0.5cm標(biāo)記，粘膜下注射生理鹽水+腚胭脂+腎上腺素液，觀察病灶抬舉情況，用鉤刀切開(kāi)，IT刀行粘膜下剝離，完整剝離病變后，處理創(chuàng)面，觀察無(wú)出血及穿孔后退鏡。

2 結(jié)果

30例食管粘膜病變均行ESD治療，成功、完整、大塊切除，術(shù)后均有不同程度胸痛，28例在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)緩解，2例全周切除術(shù)后5天緩解。3例術(shù)后出血，經(jīng)再次進(jìn)鏡行內(nèi)鏡下熱活檢鉗及鈦夾處理成功止血。2例術(shù)中出現(xiàn)小穿孔，均予鈦夾夾閉，術(shù)后予禁食、胃腸減壓、抗感染、抑酸等治療7天后出院。

3護(hù)理討論

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1簽署手術(shù)同意書(shū)

手術(shù)前一天到患者病房了解病史，檢查及化驗(yàn)是否正常。符合ESD的適應(yīng)癥。對(duì)術(shù)前估計(jì)內(nèi)鏡剝離成功的可能性非常重要。向患者家屬講明手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)性、手術(shù)費(fèi)用，取得家屬的同意，簽署手術(shù)同意書(shū)。

3.1.2心理護(hù)理

ESD是一項(xiàng)新技術(shù)，患者及家屬了解較少，對(duì)疾病和手術(shù)的擔(dān)心使患者產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼心理。和諧的醫(yī)患關(guān)系靠良好的溝通而建立，術(shù)前的交流告知有助于減輕患者及其家屬的憂慮和壓力（1）。術(shù)前讓患者及家屬明確些手術(shù)的作用及必要性，用通俗易懂的語(yǔ)言講述ESD的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)的操作過(guò)程，術(shù)前及術(shù)后注意事項(xiàng)。同時(shí)告知患者ESD為微創(chuàng)治療，它可自病灶下方的粘膜下層剝離病灶，從而做到完整、大片切除腫瘤，避免殘留和復(fù)發(fā)（2）。幫助患者消除恐懼、緊張心理，以良好的情緒接受手術(shù)治療。

3.1.3術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完善心電圖、心臟彩超、肺功能測(cè)定及動(dòng)脈血?dú)夥治?，禁?2小時(shí)，禁水4小時(shí)。所有患者予大號(hào)留置靜脈針。

3.1.4術(shù)后護(hù)理

術(shù)后耐心向患者講明手術(shù)已順利完成使患者進(jìn)一步消除顧慮，樹(shù)立信心，能夠更好的配合醫(yī)療和護(hù)理。臥床休息1-2天，觀察有無(wú)腹痛、胸痛、嘔血、便血、發(fā)熱等。常規(guī)使用抗生素、止血、抑酸、保護(hù)粘膜藥物。術(shù)后第一天禁食水，大病灶ESD后適當(dāng)延長(zhǎng)。第二天如無(wú)胸痛、腹痛、出血及其它特殊異常，可進(jìn)冷流食，半流食1周，軟食2-4周。避免飲酒及進(jìn)食粗纖維、生硬、辛辣刺激性食物。4周內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，保持大便通暢。

3.1.5并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

①穿孔： 文獻(xiàn)報(bào)道ESD穿孔發(fā)發(fā)生率為0%-8%（3-4）。其發(fā)生的高危因素與病變部位、病變深度、合并潰瘍和病變大小有關(guān)。ESD術(shù)中發(fā)生消化道穿孔可及時(shí)用金屬夾縫合，一般不必終止治療。ESD治療前先行超聲內(nèi)鏡檢查，了解病變層次，操作時(shí)反復(fù)粘膜下注射，充分抬舉病灶，剝離時(shí)注意解剖層次，保持視野清晰，避免盲目操作。本組2例術(shù)中出現(xiàn)小穿孔，均予鈦夾夾閉，術(shù)后予禁食水、胃腸減壓、抗感染、抑酸等治療。術(shù)后密切觀察病情變化，了解胸痛及呼吸情況，一旦癥狀加重則需胸外科手術(shù)治療。②出血：出血發(fā)生率1.7%-7%，75%發(fā)生在治療過(guò)程中及治療后12小時(shí)內(nèi)，有10%可在術(shù)后1周至1個(gè)月發(fā)生（5）。術(shù)中出血常為電切時(shí)切斷小血管引起，術(shù)后出血往往是手術(shù)創(chuàng)面的再出血，可能為血凝塊脫落，或是炎癥累及粘膜下血管所致。ESD術(shù)中預(yù)防出血非常重要，術(shù)中出血應(yīng)隨時(shí)處理，反復(fù)的術(shù)中粘膜下注射有助于預(yù)防ESD術(shù)中出血的發(fā)生（6）。本組3例術(shù)后出血，經(jīng)再次進(jìn)鏡行內(nèi)鏡下熱活檢鉗及鈦夾處理成功止血。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察血壓、脈搏、血氧飽和度變化，觀察有無(wú)心悸、嘔血，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。多數(shù)出血經(jīng)內(nèi)鏡治療均能止血，少數(shù)急性大出血若內(nèi)鏡下止血困難，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

總之，ESD治療消化道早期腫瘤，是微創(chuàng)治療的好方法。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，患者無(wú)需行常規(guī)開(kāi)腹或開(kāi)胸手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、住院天數(shù)少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后不留體表瘢痕等優(yōu)點(diǎn)。尤其是能夠在根除腫瘤的同時(shí)，完整保留胃腸道機(jī)能，使更多的早期癌病變患者提高了生命質(zhì)量。通過(guò)本組病例的護(hù)理我們體會(huì)到術(shù)前與患者溝通、告知、進(jìn)行心理安撫，可減輕患者的緊張、焦慮情緒，使患者積極配合治療，是手術(shù)順利進(jìn)行的前提保證。對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥應(yīng)做好充分的思想準(zhǔn)備，并備好急救物品。術(shù)后嚴(yán)密觀察血氧飽和度、血壓、脈搏等變化，隨時(shí)注意是否有出血、穿孔現(xiàn)象，主動(dòng)詢問(wèn)患者主訴，以便早期發(fā)現(xiàn)患者的病情變化。若出現(xiàn)病情變化并及時(shí)采取有效措施，做好并發(fā)癥的護(hù)理，是提高手術(shù)成功率和治療效果的有力保證。

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