盡管公眾對心理抑郁的重視度和理解度在增加，但是從2005年開始，美國自殺率逐年上升。應(yīng)對精神障礙和阻止自殺，有兩種策略，

一種是關(guān)注公眾心理健康，從“上游”下手；另一種是在“下游”關(guān)注，關(guān)注那些有迫切自殺傾向的人，他們才是最需要幫助的。哪一種策略更明智呢？研究人員也在苦思冥想。

2000年9月25日發(fā)生的事情

凱文·海恩斯在金門大橋上漫無目地地走著，他不知道今天是否應(yīng)該服從大腦里不斷響起的命令：從橋上跳下去。

任何人只要稍微注意凱文，都會意識到：情況很不對頭，在他逛了半個小時后，一個女人靠近他，凱文的第一反應(yīng)是“她是來救我的”。但是，她只是個游客，請凱文幫她照相，凱文臉上的絕望似乎沒有影響這位游客的興致。他的內(nèi)心突然充滿絕望：沒有一個人在意我，完全沒有人在乎我。

他爬上了欄桿，在相當(dāng)于25層樓的高度上跳下，但是起跳后的第一瞬間他就后悔了。當(dāng)他以每小時130公里的速度下墜時，凱文意識到，如果要自救只能用雙腳最先落水，于是在落水前瞬間，他努力抬頭，最后雙腳先插進(jìn)水，帶著他進(jìn)入24米深的水下。沖擊力使他的兩節(jié)脊柱錯位，但他最后還是被海岸巡邏隊(duì)救起來。在從金門大橋上跳下的人中，只有2%能活下來，凱文是幸運(yùn)的1/50。

這是13年前的舊事了，現(xiàn)在凱文是作家和演講家，他經(jīng)常在全美旅行，對人們講述2000年9月25日那天發(fā)生的事情。他自殺后被診斷患有躁郁癥，也稱為“雙向情感障礙”（bipolardisorder），現(xiàn)在他還會有幻聽和幻視的問題，有的時候會有幻覺。但是今天，在他身邊有很多家人、朋友以及社會組織，人們給予他諸多支持，警視著他身上任何早期的自殺信號，以免凱文再度傷害自己。他自己也會把精神狀態(tài)逐日發(fā)到網(wǎng)上，社交網(wǎng)站上的人能幫他分析。他覺得自己和其他自殺者最大的區(qū)別就是不再孤獨(dú)。他說：“一旦清楚自己有精神病，你就能自救了。”

“生命網(wǎng)絡(luò)熱線”

2013年5月，美國疾病控制和預(yù)防中心透露，在2010年有38364個美國人自殺，這是最近的數(shù)據(jù)，也是首次自殺死者人數(shù)超過摩托車事故的死亡人數(shù)。對于專家來說，這個數(shù)據(jù)看上去并不高，顯然還有更多自殺事件沒有被報告上來。在1999到2010年之間，35歲到64歲的美國人自殺率上升了28.4%，最明顯的是50多歲的男性，同期內(nèi)他們的自殺率上升了接近50%。每年搶救自殺者的醫(yī)療開支是350億美元，盡管如今的自殺率沒有上個世紀(jì)90年代初期那么高，但是從2005年開始，該數(shù)據(jù)一直穩(wěn)中有升。

紐約市自殺預(yù)防呼叫中心的“大橋電話”，平均下來一個月只會響起一次。所有工作人員都認(rèn)得這部電話的特有鈴聲，通常只會在半夜三更時響起，那聲音似來自遙遠(yuǎn)的低沉的呻吟，就好像電話本身都深陷痛苦。每天24小時全年無休守候在這部電話邊上的是“生命網(wǎng)絡(luò)”熱線（LifeN et）的工作人員，每當(dāng)那特殊的電話鈴聲響起的時候，他們知道這是從11座大橋上其中一座打來的，而打電話的人很可能正考慮從橋上跳下去。

“生命網(wǎng)絡(luò)熱線”是服務(wù)于紐約大都市區(qū)的精神健康和自殺預(yù)防機(jī)構(gòu)，在美國類似的呼叫中心一共有161個，組成全國自殺預(yù)防生命熱線網(wǎng)絡(luò)，總部就在紐約。呼叫中心最繁忙的時段是早上9點(diǎn)到下午7點(diǎn)，20多個工作人員坐在辦公室里，他們面前是巨大的電腦屏幕，屏幕顯示還有多少電話在等待中，乍一看，這里很像普通的電話推銷中心，只有看到“大橋電話”才會意識到辦公室里真正發(fā)生著什么。這電話是從大橋上直接連接到生命熱線呼叫中心的直線電話，有點(diǎn)類似連接在總統(tǒng)橢圓辦公室里的紅色神秘電話。電話前的墻上有一幅巨大地圖，詳細(xì)標(biāo)明11座大橋的位置，大橋上有多少電話，每個電話的具體距離和編號，電話響起的時候，工作人員能馬上判斷出是哪一部電話打來的，因此馬上采取援助行動。

隨著自殺人數(shù)逐漸增多，公共機(jī)構(gòu)一直在討論如何更好地阻止自殺，過去15年相當(dāng)多的公共政策和政府資助轉(zhuǎn)向更廣泛的精神健康運(yùn)動，目標(biāo)是幫助人們更好地應(yīng)對焦慮和抑郁，這兩種情緒往往最終導(dǎo)致自殺。但是批評者認(rèn)為這可能使那些真正需要幫助的、在自殺邊緣徘徊的人得不到支持。

專家們一直在思考，有限的資源是應(yīng)該投入到“上游”，即大量的精神抑郁的人群，讓他們免于滋長出自殺傾向，還是更應(yīng)該專注于“下游”、少量的在自殺邊緣的人？如果這個問題將由“生命熱線”來決定，那么“大橋電話”根本就不應(yīng)存在。全國自殺預(yù)防熱線的主管約翰說：“如果他們（打電話的人）真的在那里，我們能幫助他們，但是如果把資源投入到上游的預(yù)防自殺，將會節(jié)約大量成本?！?/p>

同時處理“上游”和“下游”的個案

生命熱線，上午10時15分。

德利戴上耳機(jī)然后掃了一眼屏幕，有5個人排隊(duì)等待與工作人員通話，另外還有幾十人已在線上。德利是紐約自殺預(yù)防中心的50名工作人員之一，他們保證中心日夜運(yùn)作不斷。29歲的她是心理治療師和行為糾正專家，從2009年開始在“生命熱線”工作。她所使用的電話，有大約14條幫助和服務(wù)熱線與之連接，包括從國家到地方的心理安全和健康熱線，防止欺凌熱線，颶風(fēng)桑迪之后開設(shè)的專門熱線以及有特定語言要求的援助熱線，甚至還有一條專門為全國橄欖球大聯(lián)盟開設(shè)的心理健康熱線，幫助有需要的橄欖球運(yùn)動員。所有的工作人員都受過專門訓(xùn)練，能回答任何求助者提出的問題。

這天早上，德利接到的第一個電話來自O(shè)ASAS幫助熱線，這是紐約州為了對付藥物和酒精濫用問題而設(shè)置的熱線，通常工作人員不知道打電話的人具體是誰，但清楚是從哪條熱線進(jìn)來的，他們因此能判斷接下來的對話的難易程度。如果是從“生命網(wǎng)絡(luò)”來的，通常是詢問一些基本信息，這是壓力最小的一類電話。但如果是從“國家自殺預(yù)防中心”的熱線進(jìn)來的，則需要深呼吸保持冷靜，這是最困難的一類，而現(xiàn)在面對的藥物上癮的熱線，通常而言是中等難度。

德利通過一系列提問判斷對方的嚴(yán)重程度，她的嗓音溫和、輕快但是很堅(jiān)決。工作人員慣例要詢問對方是否想過自殺，是否有傷害自己或者他人的傾向，因?yàn)檎l都不知道，一個關(guān)于酒精或者藥物濫用的求助電話會不會在下一分鐘就變成自殺求助電話，因此一定要問。在掛掉一個電話后，工作人員有3分鐘的時間將信息輸入數(shù)據(jù)庫，然后深呼吸，又要接下一個電話，通常會有5到7個人在排隊(duì)中。

“全國自殺預(yù)防熱線”同時處理“上游”和“下游”的個案，他們在戶外廣告牌、公交系統(tǒng)和電視上做廣告，針對那些有焦慮、孤獨(dú)和抑郁問題的人，這些人一般還沒有自殺“積極性”。對于那些馬上可能自殺的人，該機(jī)構(gòu)也提供緊急資源。打往生命熱線的電話逐年遞增15%，2013年有110萬到120萬通之間。

主管約翰是個堅(jiān)定的早期預(yù)防策略的支持者，他本身是個接受過專業(yè)訓(xùn)練的心理治療師，曾有豐富的、危機(jī)情緒應(yīng)對的經(jīng)驗(yàn)。他與人對話時冷靜并具有目的性，穩(wěn)定地看著對方的眼睛，總是提到對方的名字。

上個世紀(jì)80年代，約翰是“危機(jī)處理治療流動小隊(duì)”的成員，這個組織的醫(yī)生們進(jìn)入那些有精神疾病但不愿意尋求幫助的人家中主動提供幫助。那段經(jīng)歷使他相信，整個國家心理健康系統(tǒng)的最大問題在于，需要幫助的人不會主動求助，而系統(tǒng)的設(shè)計(jì)對這些人極不方便，他們往往被遺忘在系統(tǒng)之外。現(xiàn)有的系統(tǒng)會說：“好的，看上去你的心理健康有點(diǎn)問題，我們的心理醫(yī)生在下個周二9點(diǎn)會在診所等你。”結(jié)果是，2/3的病人永遠(yuǎn)不會赴約。心理疾病患者不愿意主動面對他人，尤其是解剖內(nèi)心的醫(yī)生。

正因?yàn)樯钚耪麄€系統(tǒng)需要改革，約翰參與建立了24小時不間斷的“生命熱線”服務(wù)。“生命熱線”在2001年聲名遠(yuǎn)播，“9·11”事件后相當(dāng)多的心理受創(chuàng)者致電尋求幫助。那時有大量人表示有抑郁、焦慮情緒甚至是心理創(chuàng)傷，短時間內(nèi)“生命熱線”的雇員翻倍，電話量也倍增，從那以后一直沒有減少的趨勢。2004年這條熱線被選中加入全國預(yù)防自殺系統(tǒng)。

今天，約翰和他的下屬們監(jiān)管著161個呼叫中心，只要你撥打1-800-273-TALK，就會自動連接到離你位置最近的一個呼叫中心，過去一年中，有800萬美國成年人嚴(yán)肅地思考過自殺問題，只有110萬真正嘗試自殺，最終自殺成功的人則更少。相對，打進(jìn)“生命熱線”的電話量已經(jīng)達(dá)到一年110萬，約翰認(rèn)為是很不錯的成績。他說：“打電話的人多了是不是意味著內(nèi)心壓抑的人也增加呢？事實(shí)未必如此，只能說明之前有很多焦慮、抑郁的人不知道還有‘生命熱線’這樣的資源能提供幫助?！?/p>

“活著的游戲”

可是要總結(jié)預(yù)防自殺的計(jì)劃是否奏效是很困難的，除非有人站出來說，自己很想自殺，但是因?yàn)檫@個那個改變了決定，這樣的人并不多。美國自殺研究學(xué)會的專家相信，處在自殺危機(jī)之中的人如果馬上能得到援助，很有可能改變主意，但是這種援助會不會是一通電話這么簡單呢？

幾乎所有獲得聯(lián)邦資助的自殺預(yù)防機(jī)構(gòu)都在全國范圍做廣告，但是批評家相信這么做其實(shí)是濫用資源。很多組織展開了可以說是一場“阻止自殺”的運(yùn)動，浩大的宣傳耗費(fèi)大量資金，雖然廣泛觸及可能有精神抑郁的人群，但對于有真正自殺傾向的人幫助并不大。在阻止自殺這個領(lǐng)域，一些專家認(rèn)為針對大眾進(jìn)行大面積的宣傳肯定是浪費(fèi)，因?yàn)樾枰獙Ｗ⒌念I(lǐng)域其實(shí)很小，可能執(zhí)行自殺的人是很小一個群體。

不過，根據(jù)美國國家精神健康研究所的統(tǒng)計(jì)，死于自殺的人中，90%存在日益惡化的精神問題，很多都有濫用酒精和藥物的歷史，通常會有多種精神疾病伴發(fā)。其他可能誘發(fā)自殺的因素包括之前不成功的自殺企圖，家族具有精神病史以及家庭內(nèi)部的暴力事件。如果我們知道哪些人是離自殺行動最近的，那么我們是否應(yīng)該把資源更明智地使用，將這些人確定為重點(diǎn)目標(biāo)呢？例如一個大型企業(yè)關(guān)閉，工人大量失業(yè)，是否應(yīng)該對相關(guān)社區(qū)進(jìn)行重點(diǎn)宣傳，提供心理咨詢幫助呢？

美國藥物濫用和精神健康服務(wù)管理局（SAM-HSA）是政府預(yù)防自殺的另一個機(jī)構(gòu)，可是在過去兩年中，管理局向聯(lián)邦申請的、針對自殺的預(yù)算在減少，相反普及到大多數(shù)精神健康有問題的人的資助卻在增加。2014年財(cái)政年度，該機(jī)構(gòu)申請的用于阻止自殺的預(yù)算是5000萬美元，比2012年減少了800萬美元。每年，該機(jī)構(gòu)為“生命熱線”注資370萬美元。以前曾有專門的一筆預(yù)算用于跟蹤致電者在與電話那頭的心理咨詢?nèi)藛T交談之后的行為和精神狀態(tài)，以此評估“生命熱線”的有效性，通常每年在70萬美元到170萬美元之間。管理局的執(zhí)行主管理查德（RichardM cK eon）認(rèn)為，預(yù)防自殺的重點(diǎn)應(yīng)該是那些“積極地”考慮自殺的人，盡管大眾的心理健康和行為健康也很重要。只有真正接觸那些隨時可能自殺的高危人群，才能真正減少自殺的概率。

目前有很多計(jì)劃項(xiàng)目，目的在于獲得政府資助后嘗試定位并幫助高危人群，例如一個名為“活著的游戲”的項(xiàng)目，它深入到22個公校系統(tǒng)。這些學(xué)校都位于貧困區(qū)，學(xué)生家庭的經(jīng)濟(jì)狀況都很糟糕，在這些人群中發(fā)現(xiàn)不少對生活失去希望的年輕人，他們是自殺的高危群體。

但是所有這些早期介入行動，其科學(xué)依據(jù)是非常模糊的。甚至對精神健康進(jìn)行的大面積的公眾覺醒運(yùn)動，也沒有堅(jiān)實(shí)的科學(xué)證據(jù)證明有效。同樣地，要衡量好像“生命熱線”這樣的援助電話對于有自殺傾向的人到底有多少幫助，也很困難。在2007年到2012年間，美國哥倫比亞大學(xué)的一個團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了數(shù)次調(diào)查研究，認(rèn)為一部分打電話的人，在和德利類似的專業(yè)受訓(xùn)的心理交流師交談后，內(nèi)心的抑郁感減少，自殺傾向也弱一些。在同意接受后續(xù)采訪的致電者中，12%的人表示，在與電話那頭的人交談之后，傷害自己的意愿降低了，自殺的念頭也不再像以前那樣頻繁、強(qiáng)烈。有超過一半的致電者聽從了工作人員的建議，尋找專業(yè)的心理醫(yī)生，正面面對心理問題。有80%的受訪者表示，相信“生命熱線”對于延續(xù)自己的生命有積極作用。

可是，為什么“生命熱線”接到的電話越來越多，自殺率卻還在上升，誰也不能準(zhǔn)確地給出答案。

每天說的都是關(guān)于希望，而不是死亡

德利上班后不到一個小時，接到第一個電話來自“國家自殺預(yù)防中心”。對方是個男性，從早上7點(diǎn)開始已經(jīng)聯(lián)系呼叫中心6次，他講西班牙語。他告訴德利自己經(jīng)常聽到不存在的聲音，但是不想聯(lián)系心理醫(yī)生，那種感覺就好像“自己馬上就要死了”。對于德利來說，這些都沒有什么特別的，這是她和同事們每天都會聽到并處理的。不過類似的人中，中年男性的比例越來越高。在2008年華爾街金融危機(jī)之后，“生命熱線”的工作人員明顯注意到這個趨勢，最集中的原因是他們都遇到了財(cái)政困難。

在城市里，中年男子的自殺率升高；在鄉(xiāng)村地區(qū)，中年男性的自殺率則上升更快。美國懷俄明州是全國自殺率最高的州，在該州的公園郡，也就是著名的黃石國家公園所在地，2012年每10萬人中有45人自殺，而全國平均自殺率為12人左右。鄉(xiāng)村男性具有所謂的“牛仔性格”，也就是遇到困難自己解決，不愿求助，這種文化不鼓勵有心理問題的人主動尋求幫助，此外鄉(xiāng)下槍支擁有率較高、心理醫(yī)生稀少、地理和文化相對隔絕，都成為自殺率一直高于城市的原因。懷俄明州恰恰是美國全國槍支擁有率最高的州，也是除了阿拉斯加之外人口密度最低的，全州只有一個呼叫中心與“生命熱線”聯(lián)系。當(dāng)?shù)氐墓ぷ魅藛T發(fā)現(xiàn)，如果要接觸到鄉(xiāng)村地帶的脆弱、高危人群，必須從他們的精神狀態(tài)出現(xiàn)一絲異常的時候就開始接觸他們，走進(jìn)他們的生活，也就是從上游就做工作。鄉(xiāng)下的生活是那樣規(guī)律而枯燥，一旦他們已經(jīng)開始思考自殺，此時再接近他們不會有任何效果，他們會封閉內(nèi)心，拒絕幫助。

接受了相關(guān)建議，懷俄明州政府花費(fèi)5萬美元集中在一個郡的電視上和戶外廣告牌上投放廣告，廣告上是個飽經(jīng)滄桑的中年男子焦慮的臉，廣告語是“兄弟，我們知道你的感受”或者是“在這里不容易”。

接下來的6個月時間里，因?yàn)閺V告的效應(yīng)，當(dāng)?shù)氐摹吧鼰峋€”接到的電話增加了109個，對于那些支持“上游”援助策略的人來說，懷俄明州的例子可能要算個典范，但是在其他地方，5萬美元的廣告費(fèi)能否提高公眾的意識，能否帶來更多電話，沒有人能知道，或許更多人會認(rèn)為這純屬浪費(fèi)。

德利說：“我總是對身邊的朋友說，我的工作是阻止自殺，而不是協(xié)助自殺，所以并非想象中那么可怕。我和同事們每天說的都是關(guān)于希望，而不是死亡。”