摘要：目的：探討腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)與快速康復(fù)外科（fast track surgery， FTS）相結(jié)合在胃腸道外科圍手術(shù)期中臨床應(yīng)用的可行性和效果；方法：將 2012年10月至 2014年 10月間收治的胃腸道腫瘤患者60例，隨機(jī)分為研究組（FTS流程組，n=30）及對(duì)照組（傳統(tǒng)方法處理組，n=30），比較 2 組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后輔助治療執(zhí)行時(shí)間等多項(xiàng)指標(biāo)；結(jié)果：2組患者均康復(fù)出院。與傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理組比較，研究組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間提前（P<0. 05）。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），術(shù)后首次輔助治療時(shí)間由于對(duì)照組流失率高，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較；結(jié)論：腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)下FTS流程在胃腸道外科患者圍手術(shù)期處理過(guò)程中安全、有效，有利于減少患者痛苦，加速術(shù)后的恢復(fù)，有助于提早進(jìn)行后期輔助治療，減少手術(shù)并發(fā)癥，和縮短住院時(shí)間。

【中圖分類號(hào)】R512.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2014）11-0006-01

隨著臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的發(fā)展和對(duì)機(jī)體代謝的深入認(rèn)識(shí)，有學(xué)者提出了免疫營(yíng)養(yǎng)（Immunonutrition）的概念，它根據(jù)臟器組織不同的代謝特征進(jìn)行代謝調(diào)理，并強(qiáng)調(diào)特殊營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)效應(yīng)，利用其藥理作用達(dá)到調(diào)節(jié)機(jī)體代謝和提高免疫功能的目的。免疫營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)研究開(kāi)展于20世紀(jì)80年代。從免疫學(xué)、分子生物學(xué)水平認(rèn)識(shí)到機(jī)體對(duì)外來(lái)侵害產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS），進(jìn)一步發(fā)展為神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及多臟器功能出現(xiàn)障礙。同時(shí)腸道屏障在應(yīng)激反應(yīng)下出現(xiàn)功能障礙，細(xì)菌和內(nèi)毒素透過(guò)粘膜屏障進(jìn)入體內(nèi)，再導(dǎo)致SIRS和MODS等一系列改變。而腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)對(duì)這道屏障有強(qiáng)大的保護(hù)功能，還能抑制高炎癥反應(yīng)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，維護(hù)腸屏障機(jī)構(gòu)和功能的完整性，增加患者對(duì)手術(shù)和化療的耐受性。

多學(xué)科協(xié)作診治（multi-disciplinary treatment， MDT）模式，是以循證醫(yī)學(xué)理念為引導(dǎo)，以MDT為整合平臺(tái)，以多中心隨機(jī)研究為基礎(chǔ)，建立和推出了疾病系列診治路徑和臨床指南，借此提升醫(yī)療水平，提高診療效果。

快速康復(fù)外科（fast-track surgery， FTS）早期的倡導(dǎo)者及實(shí)踐者是丹麥外科醫(yī)生Kehlet，他早在2001年就率先提出了此概念，并在許多種的手術(shù)病人積極探索其臨床可行性及優(yōu)越性，取得了很大的成功。

本研究通過(guò)將腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)制劑應(yīng)用在已經(jīng)建立起來(lái)的胃腸道腫瘤快速康復(fù)外科的平臺(tái)上，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2012年10月～2014年10月入住包頭市腫瘤醫(yī)院的胃腸道腫瘤手術(shù)患者60例，采取隨機(jī)、自愿的原則分為研究組（n=30）和對(duì)照組（n=30）。其中，男性33例，女性27例，胃癌10例，結(jié)直腸癌49例，結(jié)腸多發(fā)腺瘤1例。惡性腫瘤術(shù)前均經(jīng)內(nèi)窺鏡活檢病理證實(shí)，采用2010版TNM分期。

1.2 圍手術(shù)期處理措施

1.2.1 FTS組處理流程：①術(shù)前三天根據(jù)病人耐受程度，本著“分次、加溫、逐漸加量”的原則，口服腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)乳劑500～1500ml；②結(jié)直腸手術(shù)患者不放置胃管（腸梗阻除外），胃手術(shù)患者在胃液少于500ml時(shí)拔除胃管；③術(shù)后第一天拔除尿管，個(gè)別患者術(shù)后第二、三日拔除；④結(jié)直腸手術(shù)患者不常規(guī)放置引流管，如放置，在肛門(mén)排氣后拔除；⑤術(shù)后鎮(zhèn)痛采用硬膜外泵自控鎮(zhèn)痛（PCA，0.2%羅哌卡因），必要時(shí)口服芬必得；⑥術(shù)后第一天咀嚼口香糖（無(wú)糖型），肛門(mén)排氣后進(jìn)食；⑦患者經(jīng)口進(jìn)全量飲食，各項(xiàng)指標(biāo)正常后根據(jù)病情行術(shù)后輔助治療。

1.2.2 CPM組處理流程：①術(shù)前 3 d 口服緩瀉劑，服用腸道制菌劑； 術(shù)前一日行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，術(shù)前禁食 12 h，禁飲6 h；②術(shù)前常規(guī)放置尿管、胃管；③術(shù)后在腸道功能完全恢復(fù)后拔除胃管，恢復(fù)進(jìn)食； 術(shù)后根據(jù)病情拔除尿管； ④常規(guī)放置引流管，經(jīng)口進(jìn)食并排大便后拔除；⑤術(shù)后鎮(zhèn)痛采用PCA，必要時(shí)肌注杜冷丁；⑥肛門(mén)排氣后進(jìn)食；⑦患者飲食良好，切口拆線，拔除引流管后根據(jù)病情行術(shù)后輔助治療。

1.3 觀察指標(biāo)：①術(shù)后首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間；②術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間，包括經(jīng)肛門(mén)排氣時(shí)間、胃管拔除時(shí)間；③術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況：腸梗阻、胃潴留、切口感染、吻合口瘺、尿潴留等；④術(shù)后首次輔助治療時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2 ，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

FTS組與CPM組兩組患者在年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型、TNM分期方面，差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。FTS組與CPM組比較，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05〕。FTS組發(fā)生1例尿潴留，1例胃潴留，對(duì)照組1例切口感染并發(fā)癥，1例腸梗阻，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，上述并發(fā)癥均經(jīng)對(duì)癥治療痊愈，無(wú)圍手術(shù)期死亡患者。術(shù)后首次輔助治療時(shí)間比較CPM組明顯超過(guò)FTS組，由于CPM組流失率超過(guò)半數(shù)，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

3 討論

免疫營(yíng)養(yǎng)素的臨床應(yīng)用尚在起步階段，該類營(yíng)養(yǎng)素的作用機(jī)制還沒(méi)有完全闡明，也還存在許多臨床應(yīng)用上的不足與缺陷需要進(jìn)一步研究解決，如ω- 3脂肪酸對(duì)多種免疫細(xì)胞的抑制作用會(huì)降低機(jī)體對(duì)病原微生物的抵抗能力；如何做到免疫營(yíng)養(yǎng)素的合理聯(lián)合應(yīng)用更有利于病人的預(yù)后?？傊?，免疫營(yíng)養(yǎng)素相關(guān)轉(zhuǎn)化研究將會(huì)進(jìn)一步深入，有學(xué)者認(rèn)為細(xì)胞代謝和免疫系統(tǒng)的維護(hù)可能是今后營(yíng)養(yǎng)支持的著重點(diǎn)。

我們的實(shí)施過(guò)程包括：①注重術(shù)前術(shù)后腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)乳劑的使用。根據(jù)患者的耐受程度，按照“分次、加溫、逐漸加量”的原則，口服腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)乳劑500～1500ml。利用腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)乳劑營(yíng)養(yǎng)均衡，吸收完全，并且有導(dǎo)瀉的作用，在實(shí)際過(guò)程中，取得良好的效果；②不強(qiáng)調(diào)完全應(yīng)用硬膜外麻醉，而是強(qiáng)調(diào)術(shù)中管理，如術(shù)中保溫，術(shù)中術(shù)后限制液體量等方法，在研究組病例中，絕大多數(shù)實(shí)施了全身麻醉，結(jié)果無(wú)明顯差異。這提示患者是否實(shí)施全麻，可能并不是決定快速康復(fù)的主要因素；③患者硬膜外止疼泵自控鎮(zhèn)痛（PCA），強(qiáng)調(diào)應(yīng)用非阿片類藥物鎮(zhèn)痛，必要時(shí)口服芬必得，在全部研究組病例當(dāng)中，鎮(zhèn)痛效果良好；④術(shù)后早期拔除尿管，一般在術(shù)后第一天拔除，個(gè)別病人（如高齡男性病人）在第二、三天拔除。早期拔除尿管，既可以防止泌尿系感染，也可以間接促使患者活動(dòng)；⑤術(shù)后第一天咀嚼口香糖（無(wú)糖型），通過(guò)咀嚼活動(dòng)產(chǎn)生的頭相刺激，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)。不強(qiáng)調(diào)早期經(jīng)口進(jìn)食；⑥術(shù)后患者強(qiáng)制性下床活動(dòng)，這在術(shù)前已經(jīng)充分溝通，不強(qiáng)調(diào)活動(dòng)時(shí)間及強(qiáng)度，實(shí)施過(guò)程中，術(shù)后第一天晨起做起，第一天下午在攙扶下繞床活動(dòng)，是患者及家屬認(rèn)可并可以主動(dòng)進(jìn)行的；⑦強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作的必要性，包括外科、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)科、腫瘤內(nèi)科等幾個(gè)學(xué)科進(jìn)行術(shù)前討論，落實(shí)康復(fù)流程的每一個(gè)步驟，我們相信隨著樣本量的不斷加大，MDT的討論內(nèi)容會(huì)不斷深化，產(chǎn)生一些實(shí)踐性更強(qiáng)、臨床效果更好的建議和手段。