【摘 要】 目的 探討外傷性前房積血的治療。方法 對(duì)66例外傷性前房積血的臨床病例進(jìn)行分組治療分析。結(jié)果 外傷性前房積血治療的過程中，早期使用激素類藥物具有積極意義，兩組比較并發(fā)癥比較方面可以知道房角后退（P=0.0108），玻璃體和眼底出血（P=0.0029）等并發(fā)癥明顯較少。表明在早期使用激素可以促進(jìn)減少房角后退和玻璃體和眼底出血的發(fā)生。從積血吸收天數(shù)兩組比較：Ⅰ級(jí)（P=0.0012）、Ⅱ級(jí)（P=0.0476），提高視力Ⅰ級(jí)（P=0.0014）、Ⅱ級(jí)（P=0.0016），說明了早期使激素意義明顯，而Ⅲ級(jí)兩組統(tǒng)計(jì)區(qū)別性不大。從吸收實(shí)踐看兩組進(jìn)行比較實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組之間具有明顯差異性，表明在早期使用激素進(jìn)行治療可以促進(jìn)患者視力的改善和恢復(fù)。結(jié)論 外傷性前房積血患者需要早期使用激素治療，積極使用甘露醇降壓，按階段止血治療，積極控制再出血。

【關(guān)鍵詞】 眼外傷；前房積血；治療

【中圖分類號(hào)】 R828.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

外傷性前房積血是眼科的常見病，多數(shù)可以取得比較好的臨床治療效果，但是有些病例因?yàn)椴∏閲?yán)重，以及治療時(shí)機(jī)沒有能夠良好把握的情況下，處理不當(dāng)，導(dǎo)致繼發(fā)青光眼、角膜血染等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，造成視功能嚴(yán)重受損。目前對(duì)該疾病的研究中主要是對(duì)相關(guān)的疾病進(jìn)行研究，早期激素治療進(jìn)行精準(zhǔn)性的研究不多，研究中采用精準(zhǔn)性的數(shù)據(jù)研究更少。我院自2008年1月到2013年1月收治外傷性前房積血66例，66例患者進(jìn)行分組治療，普通組采用常規(guī)的治療方法，而實(shí)驗(yàn)組早期使用激素類進(jìn)行治療。大部分患者經(jīng)積極治療，獲得了良好的治療效果，研究的目的是探求早期使用激素在治療外傷性前房出血方面的作用，分期早期使用激素對(duì)視力恢復(fù)和并發(fā)癥治療起到的作用，現(xiàn)對(duì)臨床治療分析如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 外傷性前房積血66例，男性44例，女性22例，年齡8-68歲，右眼36例，左眼30例，受傷到就診時(shí)間30分鐘到3天。致傷原因多種多樣，兒童多數(shù)是玩耍不當(dāng)造成的，成人多數(shù)是打架和車禍造成。其中最多的是拳擊傷，其次是車禍傷、玩具槍子彈、土塊石子、木棒和球類擊打傷等。

1.2 診斷要點(diǎn) 眼球外傷史，前房發(fā)現(xiàn)房水渾濁，Tyndall癥陽性，在虹膜和角膜之間有出血，前房內(nèi)可見積血液平。在大量出血時(shí)可以看到前房充滿新鮮血液，一般出現(xiàn)在傷后的1-5天，可反復(fù)出血，陳舊性出血呈暗紅色，可致繼發(fā)性青光眼和角膜血染等。

1.3 分類分級(jí) 外傷性前房出血分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血兩類，原發(fā)性是傷后立即出血的情況，而繼發(fā)性是在傷后2-5天時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的繼發(fā)性出血。根據(jù)出血占前房的量進(jìn)行分級(jí)，不足1/3的定位Ⅰ級(jí)，在1/3到2/3的定位Ⅱ級(jí)，大于2/3定性為Ⅲ級(jí)。收治患者中Ⅰ級(jí)38例，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各19例；Ⅱ級(jí)20例，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各10例；Ⅲ級(jí)8例，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各4例。

1.4 治療分組 對(duì)于所有患者根據(jù)病情的輕重給予制動(dòng)，止血，降眼壓，手術(shù)等對(duì)癥治療，將66眼隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組33例早期給予激素，對(duì)照組33例均未使用激素治療。兩組隨機(jī)抽取在出血量、視力水平和并發(fā)癥方面沒有差異性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料采用T檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用x2檢驗(yàn)。

2 治療

2.1 一般治療 早期絕對(duì)休息，患者臥床，雙眼包扎，采取半臥位，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，咳嗽等，不能揉眼，以免誘發(fā)再次出血，飲食以清淡為主，多食用含粗纖維素食品，避免出現(xiàn)大便干燥情況[2]。

2.2 藥物治療 實(shí)驗(yàn)組靜脈給予止血?jiǎng)?，同時(shí)給予地塞米松（武漢遠(yuǎn)成）10mg靜脈滴注，三天后減量，療程5天。對(duì)眼壓高者給予20%甘露醇（山東華魯）250ml靜脈滴注，三天停止，觀察眼壓，酌情使用。眼局部使用妥布霉素地塞米松（齊魯制藥），每4-6小時(shí)一次，每次1-2滴入結(jié)膜囊。根據(jù)臨床的情況控制用藥頻度使用五天，觀察效果。出血在72小時(shí)后沒有新鮮出血的，酌情使用擴(kuò)血管藥物促進(jìn)血液吸收。

對(duì)照組靜脈給予止血?jiǎng)?，?duì)眼壓高者給予20%甘露醇（武漢遠(yuǎn)成）250ml靜脈滴注，以及進(jìn)行擴(kuò)張血管和吸收新鮮血液治療。

2.3 手術(shù)治療 適合前房角切開術(shù)治療條件：裂隙燈下出現(xiàn)角膜血染，眼內(nèi)壓在40mmHg，或者是連續(xù)5天眼內(nèi)壓在35mmHg以上，大量前房積血不能減少50%以上，以及眼壓達(dá)到25mmHg，或者是更高，并且存在角膜血染情況的。前房積血連續(xù)9天，不能形成完全吸收，可能形成虹膜粘連等情況[3]。

對(duì)有角膜裂傷的患者采用常規(guī)清創(chuàng)縫合，合并晶狀體脫位、虹膜根部離斷及外傷白內(nèi)障，根據(jù)患者要求及病情可二期手術(shù)處理。對(duì)Ⅲ級(jí)出血患者積極進(jìn)行前房沖洗術(shù)，手術(shù)在局麻下完成，以倍諾喜表面麻醉或2%利多卡因做球后麻醉，在10點(diǎn)角膜緣處做直接角膜切開術(shù)，以3.2mm角膜隧道刀穿刺角膜進(jìn)入前房，用雙腔管抽吸血凝塊，對(duì)較大以及不容易抽吸的采用無齒鑷輕輕脫出切口。對(duì)虹膜和房角有粘連的血塊，需要先注入透明質(zhì)酸鈉，然后再小心拖出[4]。術(shù)畢結(jié)膜下注射地塞米松3mg，術(shù)后常規(guī)靜脈滴注止血?jiǎng)┤铡?/p>

3 結(jié)果

3.1 并發(fā)癥和合并癥 合并癥方面實(shí)驗(yàn)組外傷性瞳孔散大（7例），房角后退（3例），虹膜根部離斷（2例），晶狀體渾濁（1例），玻璃體和眼底出血（2例），以及視網(wǎng)膜脫離（1例）等并發(fā)癥。對(duì)照組外傷性瞳孔散大（8例），房角后退（5例），虹膜根部離斷（3例），晶狀體渾濁（2例），玻璃體和眼底出血（3例），以及視網(wǎng)膜脫離（1例）等并發(fā)癥。詳見表1。

從對(duì)于并發(fā)癥的比較分析可以知道房角后退（P<0.05），玻璃體和眼底出血（P<0.05）的等并發(fā)生明顯較少。表明在早期使用激素可以促進(jìn)減少房角后退和玻璃體和眼底出血的發(fā)生。

3.2 積血吸收和視力恢復(fù) 其中Ⅰ級(jí)出血經(jīng)過保守治療取得了非常明顯的效果，實(shí)驗(yàn)組平均在3.0天吸收完畢，治療后視力平均提高0.34。對(duì)照組平均在3.2天吸收，視力提高0.32；Ⅱ級(jí)出血治療后沒有再出血，以及繼發(fā)性青光眼等情況，實(shí)驗(yàn)組積血平均吸收天數(shù)是6.75天，對(duì)存在繼發(fā)性青光眼的，進(jìn)行前房穿刺術(shù)，治療視力提高0.32。對(duì)照組吸收天數(shù)6.95.治療視力提高0.3；Ⅲ級(jí)出血吸收時(shí)間較長，實(shí)驗(yàn)組視力10天吸收完，提高0.2，對(duì)照組12天吸收完，視力僅僅提高0.16。詳見表2。

從積血吸收的天數(shù)來說Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明了早期使激素意義明顯。而Ⅲ級(jí)區(qū)別性不大。從吸收的實(shí)踐看兩組進(jìn)行比較實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組之間具有明顯的差異性，表明在早期使用激素進(jìn)行治療可以促進(jìn)患者視力的改善和恢復(fù)。

4 注意事項(xiàng)

4.1 絕對(duì)休息 采取半臥位，或者是兩邊交叉?zhèn)任?，促進(jìn)積血沉積在前房下方，或者是瞳孔外側(cè)，目的是不至于遮蓋瞳孔，讓積血滯留于虹膜面，可以促進(jìn)對(duì)積血的吸收[5]。

4.2 雙眼包扎 雙眼繃帶包扎，目的是防止眼球運(yùn)動(dòng)，降低眼睛靜脈壓。包扎時(shí)間控制在3-5天。注意患者可能在出血吸收后存在思想放松的情況，不能急于活動(dòng)，引發(fā)繼發(fā)性出血，這在臨床上是時(shí)有發(fā)生的。對(duì)出血者囑咐其安心靜養(yǎng)一周以上，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。

4.3 觀察瞳孔收縮情況 瞳孔以收縮原狀為根本，不擴(kuò)瞳，也不縮瞳，目的是防止虹膜血管出現(xiàn)擴(kuò)張，容易出現(xiàn)反復(fù)出血。如出現(xiàn)虹膜炎和繼發(fā)性青光眼可適當(dāng)使用擴(kuò)瞳劑和縮瞳劑[6]。同時(shí)應(yīng)用激素類藥物，防止睫狀肌和虹膜活動(dòng)，促進(jìn)睫狀肌保持休息狀態(tài)，減少可能的再出血[7]。對(duì)外傷性瞳孔散大，可以肌肉注射維生素B1和B2等，促進(jìn)瞳孔散大恢復(fù)[8]。

4.4 密切觀察 盡量減少不必要檢查，以及在局部不能進(jìn)行熱敷，不能用熱水洗臉等。在治療中密切觀察前房眼壓，以及出血吸收的情況，如果前房出血塊阻塞房角，則可能發(fā)生繼發(fā)性青光眼等情況，一般先用藥物進(jìn)行治療，使用尼目克司和靜脈高滲劑等，局部使用美開朗眼藥水，并且可以加用激素，目的是減少血管滲出，在藥物治療5-7天沒有好轉(zhuǎn)情況下，眼壓不能控制，應(yīng)該進(jìn)行前房穿刺沖洗。

4.5 定期復(fù)查 外傷性前房出血經(jīng)常伴有房角損傷，數(shù)月或者在數(shù)年后可能出現(xiàn)激發(fā)性青光眼，囑咐患者注意可能的病情變化，以及在門診進(jìn)行定期復(fù)查，觀察視野，注意視力、眼壓、房角眼底等情況，發(fā)現(xiàn)青光眼需要積極進(jìn)行治療

5 討論

從目前的研究中可以看到早期使用激素對(duì)于治療外傷性前方出血的實(shí)力恢復(fù)和出口控制具有一定效果。外傷性前房出血多見于眼部鈍器傷等，因?yàn)橥饬ψ饔玫那闆r下，出現(xiàn)了房角后退和玻璃體出血等情況。在治療上主要是防止再次出血，積極的促進(jìn)積血吸收，并且預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。目前的治療中主要是將根據(jù)病情實(shí)際，進(jìn)行制動(dòng)、止血以及降眼壓、散瞳和手術(shù)等，促進(jìn)患者積血吸收，以及改善患者的視力情況。

通過觀察結(jié)果得出外傷性前房出血中房角后退和玻璃體出血是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，相關(guān)的研究中認(rèn)為在治療的過程中，早期使用皮質(zhì)類固醇類激素可以起到抑制炎癥物產(chǎn)生和激活，增加血管對(duì)兒茶酚氨類的敏感性，可以起到擴(kuò)張血管作用，同時(shí)促進(jìn)局部的充血減少，以及可以改善微循環(huán)，減少前房再次出血的可能性，減少房角后退，以及可以明顯降低玻璃體和眼底出血，并且可以促進(jìn)視力恢復(fù)。相關(guān)研究顯示，早期使用激素可以對(duì)角膜血染等具有一定的效果，但是本次研究中早期使用激素對(duì)于角膜血染的治療效果不明顯。本研究可以適用于臨床性的治療形成積極的指導(dǎo)的作用。

總之，早期使用激素治療外傷性前房間積血，可以促進(jìn)短時(shí)間內(nèi)對(duì)積血的吸收，改善視力，對(duì)再次出血形成預(yù)防，同時(shí)減少房角后退和玻璃體出血發(fā)生概率。本次研究可以對(duì)臨床的前房積血治療形成一定的借鑒意義。本研究在未來有必要進(jìn)行進(jìn)一步的研究，主要是需要擴(kuò)大樣本數(shù)量。

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