日前，國家相關部門的一個內(nèi)部會議傳出消息稱，國家衛(wèi)計委有意聯(lián)合相關部委從財稅方面出臺有關政策，限制企業(yè)和醫(yī)院合謀藥房托管的沖動，目前已組織有關專家進行調(diào)杳論證工作。

眼下，盡管藥房托管業(yè)務目前還沒有盈利的，但許多藥企仍然看好此項業(yè)務的未來，紛紛利用自己手中的資本進入醫(yī)院搶占地盤。

但有業(yè)內(nèi)人士提醒，不光是盈利的問題，藥房托管還存在諸多潛在風險。首先，公立醫(yī)院是政府所屬事業(yè)單位，未來改革存在較大的不確定性，因此盡管目前來看醫(yī)院和企業(yè)出于雙方自愿，但不確保未來企業(yè)的藥房托管權不會被收回或者被終止。其次，企業(yè)托管醫(yī)院藥房有營利性質(zhì)，比照現(xiàn)行稅法關于營利性醫(yī)療機構的有關規(guī)定，享受三年的免稅期后，將可能按照規(guī)定納稅。

這兩個潛在的“擔心”說明，藥企托管醫(yī)院藥房看似是塊“肥肉”，但也有變成“陷阱”的可能。日前國家有關部門的一個內(nèi)部會議就傳出消息，國家衛(wèi)計委有意聯(lián)合相關部委從財稅方面出臺有關政策，限制企業(yè)和醫(yī)院合謀托管藥房的沖動，目前已組織有關專家進行相關的調(diào)查論證工作。

各有所需，一拍即合

商務部發(fā)布的《2013年藥品流通行業(yè)運行統(tǒng)計分析報告》數(shù)據(jù)顯示，2013年全國藥品流通行業(yè)銷售總額達1.3萬億元，其中，藥品零售市場銷售總額達2607億元。這組數(shù)據(jù)表明，除去零售市場等市場占比外，藥品在醫(yī)院的銷售仍占大頭，占據(jù)了全國藥品市場八成左右的市場份額。由此不難看出，若能托管醫(yī)院藥房，將可為藥企帶來長期而穩(wěn)定的業(yè)務收入，同時整體提高公司的盈利能力。

因而，新一輪藥房托管，眾多企業(yè)趨之若鶩，以康美藥業(yè)托管81家醫(yī)院藥房為代表，許多大型醫(yī)藥流通企業(yè)均加入了托管藥房的行列，甚至作為戰(zhàn)略發(fā)展的重中之重。

一位不愿具名的某大型藥企政策事務總監(jiān)說，按目前企業(yè)與醫(yī)院達成的托管協(xié)議來看，藥房托管這一模式并沒有對以往“以藥養(yǎng)醫(yī)”構成實質(zhì)上的影響，只不過是把藥品供應的入口從醫(yī)院換成企業(yè)，但流程上的各環(huán)節(jié)所承擔的職責、分工以及衍生的利益空間仍保持不變。

細究出現(xiàn)新一輪藥房托管潮的原因，他說，在取消15%藥品加成的醫(yī)改新政趨勢下，醫(yī)院如果繼續(xù)持有藥房，必須要支付員工工資等費用，那藥房將從原來的利潤來源變成成本負擔，而將藥房托管出去后，就等于找到了另一種賺錢的方式。

而對一部分企業(yè)來講，雖然目前與醫(yī)院合作，種種方面處于被動，特別在如今反商業(yè)賄賂的大氛圍下，藥房托管未嘗不是一種的明智選擇。畢竟當前形勢下'藥品進入醫(yī)院的門檻逐步提高，原來的交易規(guī)則操作難度已經(jīng)越來越大，所以必須尋找新的途徑來打通醫(yī)院的關系，因而不少企業(yè)又重拾“藥房托管”，借助醫(yī)院藥房的經(jīng)營權，掌握藥品銷售主渠道。于是，雙方一拍即合。

另外，隨著華潤等央企加入到藥房托管的陣列，被不少企業(yè)解讀為：國家醫(yī)改—直致力于“醫(yī)藥分開”，藥房托管或許是改革的一塊試驗田，將來一旦醫(yī)院藥房所有權劃轉(zhuǎn)給企業(yè)，屆時不僅可以自由布局自家經(jīng)營的產(chǎn)品，還可以通過提高配送費等方式來抬高其他企業(yè)競品進入醫(yī)院的門檻。

企業(yè)真的托管的了藥房？

大多數(shù)人肯定還記得，2007年時，南京醫(yī)藥銷售收入突破百億元，其業(yè)績貢獻主要來源之一的藥房托管模式名噪一時，最多時托管藥房數(shù)量超過100家。這個看上去共贏的模式曾被很多人看好，原因是南京醫(yī)藥通過集中的采購和配送，提高了對上游供應商的議價能力，藥價平均降幅30%；而醫(yī)院不但削減了藥品庫存成本，還通過收取“托管費”形成了穩(wěn)定的收入來源；另外，企業(yè)與醫(yī)保直接結(jié)算，比醫(yī)院結(jié)算更陜，直接利好是企業(yè)減少了資金占用周期。

不過，2010年后，南京醫(yī)藥卻很少再提及其藥房托管業(yè)務，業(yè)內(nèi)普遍認為其托管失敗。原來，南藥模式只是將藥品銷售額的35%作為托管費用支付給醫(yī)院，但此前醫(yī)院自己管理藥房時所獲得的利潤甚至高過40%，相差5%個點，所以醫(yī)院很快就將托管費提升到50%，“減少了企業(yè)對藥品銷售額的提成，就等于剝奪了企業(yè)原本不多的利潤?！?/p>

“面對高費率，南京醫(yī)藥不得不常常更換‘毛利’更高、出廠價更便宜的藥品?！睆V東省衛(wèi)計委副主任廖新波分析南京醫(yī)藥藥房托管失敗的原因時稱，其一是當時實施托管模式的目的是讓藥企、醫(yī)院藥房、政府三方獲利，但實際上做不到；其二因涉及到用藥安全問題，此項目還引起了醫(yī)院與醫(yī)生的不滿，矛頭均指向企業(yè)，變成了企業(yè)一廂情愿的營利行為。

南京醫(yī)藥原副總裁、長沙幸福康生健康管理有限公司董事長李海林稱，“藥房托管”實質(zhì)是醫(yī)療機構和藥品零售終端將藥房的管理權讓渡給第三方機構管理的藥事管理服務。

對于企業(yè)來說，托管時要考慮到的內(nèi)容，包括藥房管理權、《藥品目錄》制定權、藥品采購決策權、藥品物流集中配送權、藥品財務收款權、藥品庫存管理權、藥房信息系統(tǒng)管理權、藥房人員聘用權，藥房人員管理權等10項權利，但從目前各地操作過程來看，大多數(shù)醫(yī)院只給了企業(yè)的藥品物流集中配送權。

“10項權利，只給你一項，這是分明就是偽托管”李海林說，因為醫(yī)療機構的強勢，其他權利還沒真正下放到企業(yè)，即使不公平，但托管方仍因藥價虛高、藥品回扣等內(nèi)因驅(qū)動而熱情不減，“沒有利益鏈的變革任何舉動都是偽改革，目前醫(yī)改的失敗也正在與改革不徹底的后患有關?！?/p>

對于目前實施的藥房托管弊端，廣東省衛(wèi)計委副主任廖新波從法律角度分析指出，此項業(yè)務均與《合同法》、《信托法》產(chǎn)生沖突。而一旦真按《信托法》來操作，委托人把財產(chǎn)權交付信托，那就等于托管方掌握了醫(yī)院藥房的控制權，此時企業(yè)和資本屬性也會逐漸顯露出來：把當初的“委屈”直接兌變?yōu)椤盎I碼”，通過提高供應份額來實現(xiàn)。而且，若不能提高藥品的價格，也會采用壓縮下游藥品供應商的利益來實現(xiàn)。

而一旦下游企業(yè)無奈退出后，會導致醫(yī)院無好藥可用，出現(xiàn)了“醫(yī)院和醫(yī)生所擔心的患者用藥安全”等問題。廖新波曾表示，“若真如此，企業(yè)是承擔不起這個責任的?；蛟S，此時政府還不會清退你，但在殘酷的現(xiàn)實面前，你也會自動退出的，讓當初的辛勤付出變得毫不價值。”

是“肥肉”，還是“陷阱”？

鄭先生是國內(nèi)一家大型藥企政策事務總監(jiān)，任此職前，他曾在廣東一家藥企做過市場營銷負責人，手下的業(yè)務員也曾象華源藥業(yè)的業(yè)務員那樣，私下跟醫(yī)院藥房做過小規(guī)模的托管操作，拿到一些省市醫(yī)院藥房獨立托管權。

“其實，藥房托管就是多方利益博弈后的一種結(jié)果”，鄭先生說，直觀上，這個模式肯定是醫(yī)院的一個牟利手段，但“對企業(yè)來講，目前還不好判斷這到底是一塊肥肉還是陷阱？”

從雙方目前的運作方式來看，醫(yī)院除了獲取利益外，還有把責任轉(zhuǎn)移到了企業(yè)身上。鄭先生說，從藥企角度出發(fā)，接管了醫(yī)院藥房后，公司的醫(yī)藥代表可直接與醫(yī)院對接，甚至可以派駐醫(yī)院，為企業(yè)節(jié)省下營銷和公關費用，但“這是一種表面上雙贏的結(jié)果?！?/p>

其實，在雙贏的表象下，還隱藏著兩個擔心。包括鄭先生在內(nèi)等多位業(yè)內(nèi)人士分析稱，在藥企未進入公立醫(yī)院藥房前，因公立醫(yī)院的性質(zhì)，其藥房免稅經(jīng)營是合法的，但企業(yè)進入后，形式上等于把醫(yī)院藥房變?yōu)樽约和顿Y項目，已屬于營利性質(zhì)，應該予以征稅；第二，醫(yī)院藥房屬于國有資產(chǎn)，醫(yī)院把其托管出去，實質(zhì)上等同于把藥房出租給企業(yè)，發(fā)生了出租營利行為，產(chǎn)生的收入應上繳國家財政，否則有造成國有資產(chǎn)流失的嫌疑。還需要注意的是，“公立醫(yī)院是政府所屬事業(yè)單位，其改革的不確定性相對于國有企業(yè)來講更為強烈，說不好哪天企業(yè)的藥房托管權會被收回或者被終止?！?/p>

另外，藥企托管藥房后，也一樣無法回避與醫(yī)生的博弈。在處方權的處理上，醫(yī)生除了要跟醫(yī)院、醫(yī)藥代表交道外，現(xiàn)在還要面對藥企。出于用藥安全，有道德底線的醫(yī)生一般不會亂開藥。藥企也要注意權衡這層關系。

對于是否上稅的問題，《E藥經(jīng)理人》致電12366納稅服務熱線，獲得的答復是，根據(jù)《國家稅務總局關于醫(yī)療衛(wèi)生機構有關稅收政策的通知》（財稅[2000]42號），目前公立醫(yī)院均獲免稅待遇，而企業(yè)托管醫(yī)院藥房，因產(chǎn)權、經(jīng)營主體的性質(zhì)不變，所以也能享受同等的待遇。不過，對營利性醫(yī)療機構取得的收入，自其取得執(zhí)業(yè)登記之日起，3年內(nèi)是可以享受公立醫(yī)院的優(yōu)惠政策待遇，過了3年免稅期后將恢復征稅。

在目前免稅問題上，律師等業(yè)內(nèi)人士也認為，因為企業(yè)與醫(yī)院的協(xié)議內(nèi)容很清晰，企業(yè)進來只是負責藥品進銷，不對醫(yī)院的產(chǎn)權、法人性質(zhì)、員工勞動關系等產(chǎn)生結(jié)構性變化，所以理應享受公立醫(yī)院的待遇。

不過，本刊日前從國家相關部門一個內(nèi)部會議獲悉，國家衛(wèi)計委有意聯(lián)合相關部委從財稅方面出臺有關政策，限制企業(yè)和醫(yī)院合謀藥房托管的沖動，目前已組織有關專家進行調(diào)查論證工作。