摘 要：商業(yè)健康保險作為醫(yī)療保障體系的重要組成部分，能滿足居民多方位、高質(zhì)量的保障需求，對于實現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險管控、提升服務(wù)效率、完善健康管理以及推進(jìn)醫(yī)療改革等方面都有重要作用。相比國內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀，英國的商業(yè)健康保險發(fā)展較為成熟，其發(fā)展經(jīng)驗值得借鑒。本文重點研究分析英國商業(yè)健康保險市場中政府和保險公司在發(fā)展商業(yè)健康保險中的行為，以期對我國商業(yè)健康保險發(fā)展有所啟迪。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險；國家衛(wèi)生服務(wù)體系；政府；保險公司

中圖分類號：F840.32 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A〓 文章編號：1003-9031（2014）01-0066-05 DOI：10.3969/j.issn.1003-9031.2014.01.13

2013年10月14日，國務(wù)院印發(fā)《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，明確提出了促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的八項主要任務(wù)，要求進(jìn)一步完善健康保險服務(wù)，豐富商業(yè)健康保險產(chǎn)品，大幅增加參保人數(shù)，使商業(yè)健康保險支出占衛(wèi)生總費用的比重大幅提高，形成較為完善的健康保險機(jī)制。

商業(yè)健康保險作為醫(yī)療保障體系的重要組成部分，能滿足居民多方位、高質(zhì)量的保障需求，對于實現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險管控、提升服務(wù)效率、完善健康管理以及推進(jìn)醫(yī)療改革等方面都有重要作用?；谙嗨频幕颈Ｕ细采w率和醫(yī)療保障體系結(jié)構(gòu)，中國和英國健康保險市場有著類似的發(fā)展環(huán)境。在相對高福利的基本醫(yī)療體系下，英國商業(yè)健康保險市場日趨成熟，覆蓋人群高達(dá)12%；而在中國“廣覆蓋，低水平”的基本醫(yī)療保障體系下，國內(nèi)商業(yè)健康保險卻并未真正發(fā)揮其保障作用，其發(fā)展停滯不前，在較多方面仍需改革和完善。因此，如何發(fā)展商業(yè)健康保險市場已成為保險業(yè)乃至政府亟待解決的重要問題。本文將對英國商業(yè)健康保險結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，并在此基礎(chǔ)上對英國健康保險市場中政府和保險公司的行為進(jìn)行研究，對保險市場的現(xiàn)實發(fā)展提出有價值的建議。

一、英國醫(yī)療保障體系

目前，世界上典型醫(yī)療保障體系主要有三種：國家衛(wèi)生服務(wù)體系、社會保險體系和商業(yè)保險體系。英國是國家衛(wèi)生服務(wù)體系的典型代表，采用全民公費醫(yī)療主導(dǎo)型模式，以國家衛(wèi)生服務(wù)體系為主導(dǎo)，社會醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險為輔助。如表1所示，國家衛(wèi)生服務(wù)體系、社會醫(yī)療救助和私人醫(yī)療保險各司其職，為不同類型的人群提供針對性的保障。

英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系建立于1948年，是全世界最大的政府承辦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。其中，國家衛(wèi)生服務(wù)范圍涵蓋了從預(yù)防到康復(fù)、從孕婦檢查到臨終護(hù)理、從頭疼腦熱到心臟搭橋等各類醫(yī)療保健服務(wù)，所有英國合法居民都有權(quán)享受近乎免費的NHS服務(wù)。所謂“近乎免費”，是指居民還需承擔(dān)一部分不在NHS免費范圍內(nèi)與醫(yī)療相關(guān)的費用，例如NHS的處方費、牙醫(yī)費用、眼醫(yī)費用和就醫(yī)路費等[1]。

社會醫(yī)療救助體系的主要救濟(jì)人群包括老年人、身體欠佳者、享受政府津貼者、稅收抵免者和低收入者。救助內(nèi)容包括NHS免費范圍外救助對象所需自擔(dān)的費用，遵循“有能力承擔(dān)費用者必須自擔(dān)，沒有能力承擔(dān)者可獲得救助”的原則。對于特定人群提交的救助申請，政府會對其生活狀況和醫(yī)療需求進(jìn)行調(diào)查，最后根據(jù)相關(guān)規(guī)定來確定其享受救助的資格。在考慮救助人群支付能力時，除了收入標(biāo)準(zhǔn)外，還會考慮居民的健康狀況及家庭結(jié)構(gòu)，以確保相對的公平性[2]。

私人醫(yī)療保險又稱商業(yè)健康保險，其存在主要用于滿足公民對醫(yī)療服務(wù)不同層次的需求。2012年，商業(yè)健康保險的被保險人人數(shù)占總?cè)丝诘?.31%。英國健康保險市場中，商業(yè)健康保險的類型主要可分為三類：一是普通的商業(yè)健康保險。該類保險對投?；颊咴谒饺酸t(yī)院診斷、手術(shù)以及住院的費用進(jìn)行保障，免去了投?；颊咴贜HS服務(wù)體系中可能面臨的等候時間。與其他保險類型一樣，保險費的擬定因人而異，主要根據(jù)投?；颊叩哪挲g、預(yù)期賠償數(shù)額、家庭保障以及職業(yè)等方面。二是重大疾病保險。此類保險一般包括癌癥、心臟病、中風(fēng)、器官移植手術(shù)或者永久性殘疾等。賠償方式多為一次性支付，數(shù)額一般為數(shù)萬英鎊。三是永久性或長期醫(yī)療保險。這類保險用于保護(hù)失能患者的基本財產(chǎn)。保險公司負(fù)責(zé)確?；颊咴诓恍枰冑u房產(chǎn)的情況下，為其支付全部或部分的私人護(hù)理費用。

上述三類體系構(gòu)成了較為穩(wěn)定的英國醫(yī)療保障體系，NHS的設(shè)立一方面為英國民眾提供了堅實的健康保障，實現(xiàn)了流行病學(xué)轉(zhuǎn)變（epidemiological transition），使英國國民的高發(fā)病率和高死亡率的疾病由傳染性基本轉(zhuǎn)向慢性病。另一方面還為英國的經(jīng)濟(jì)繁榮和慢性病方面的醫(yī)療發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。但隨著時間的推移，政府主導(dǎo)的NHS存在的問題日益凸顯。盡管NHS在財政安排上有政府為其兜底，流程操作中有政策法規(guī)提供支撐，但長時間的資金短缺和過長的等候就診時間使民眾對體系的滿意度大幅下降，部分人群轉(zhuǎn)向私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)。針對低效率的NHS體系，政府在20世紀(jì)80年代進(jìn)行“內(nèi)部市場化”改革，引入市場競爭機(jī)制，這一定程度上提高了體系效率，但惡性競爭、資源浪費等問題依然存在。

二、英國商業(yè)健康保險市場的發(fā)展經(jīng)驗及對我國的啟示

以福利型國家著稱的英國，其國家衛(wèi)生服務(wù)體系已達(dá)到覆蓋全民的保障面積，從表面上看，商業(yè)健康保險市場的發(fā)展空間極其有限。但如表2所示，1990年到2012年，英國商業(yè)健康保險市場中投保人的數(shù)量長期保持在400萬人以上，商業(yè)健康保險被保險人人群占英國總?cè)藬?shù)的比例維持在6%～7%。據(jù)Laing Buisson統(tǒng)計，2010年，6.39%的英國人以個人或團(tuán)體形式自主選擇私人健康保險，且商業(yè)健康保險保障覆蓋的人數(shù)達(dá)到720萬（包括投保人的家屬），約占人口總數(shù)的11%，而1979年這一數(shù)字僅為300萬。在當(dāng)前社會經(jīng)濟(jì)歷史發(fā)展的進(jìn)程中，保障體系既不會完全由政府大包大攬，也不適合完全市場化的自由競爭。商業(yè)健康保險市場勢必會由政府和保險公司共同托舉。

（一）行為分析

1.界定保障范圍

國家的政策法規(guī)明確界定公共保障與商業(yè)保險的服務(wù)范圍，為兩者補(bǔ)充合作關(guān)系提供指導(dǎo)。雖然NHS體系提供近乎免費的保障，但仍要求某些治療項目費用由居民自擔(dān)，例如處方費、牙醫(yī)費用、眼醫(yī)費用和就醫(yī)路費等。這些政府免付的治療項目主要分為兩部分，一部分是發(fā)生頻率較高且費用較高的，例如牙醫(yī)費用。另一部分是理應(yīng)居民自己承擔(dān)的費用，例如整容費用、就醫(yī)路費。法規(guī)的界定為商業(yè)健康保險市場提供了發(fā)展空間，同時也間接地將商業(yè)健康保險的投保人群定位在收入較高者，增加了商業(yè)健康保險公司的高收入客戶資源。

2.限制保障程度

高福利國家醫(yī)療保障體系中，社會保障覆蓋面積較廣，囊括項目較為全面，費用大多由政府和醫(yī)院包攬。因此，患者在病況不確定的情況下，往往會選擇多于自身所需的治療程度，造成資源浪費。因此，為了防止醫(yī)療服務(wù)的過度使用和醫(yī)療資源的非理性消費，法定醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)設(shè)立了相關(guān)限制性規(guī)定。

1980年，英國政府開始降低一部分社會醫(yī)療保障項目的津貼標(biāo)準(zhǔn)。1980—1981年，患者的短期津貼減少了5%，1982年1月，與收入相聯(lián)系的疾病短期津貼被取消[4]。保障程度的降低旨在對社會醫(yī)療保障體系進(jìn)行改革，由政府包攬費用轉(zhuǎn)向個人與政府共擔(dān)費用，增強(qiáng)居民個人在體系中的權(quán)責(zé)意識。這一舉措一方面緩解了政府醫(yī)療保障支出的財政赤字，另一方面也刺激了民眾對更高保障的商業(yè)健康保險的需求。同樣，英國健康保險的低迷現(xiàn)狀也需要這樣的舉措。根據(jù)表2顯示，自2001年以來，個人市場投保人數(shù)由122.9萬人降至2011年99.3萬人，期間在2006年至2008年略有小幅增長，但總體仍達(dá)到10年20.5%的跌幅。基于個人市場走勢的低迷，占據(jù)英國健康保險市場份額最高的保柏公司將停止中介渠道銷售個人健康保險。對此，英國政府適度縮小NHS保障覆蓋范圍，控制治療的供給數(shù)量，以引導(dǎo)高收入人群選擇更便捷的私人健康保險，進(jìn)而更合理地分配現(xiàn)有醫(yī)療資源。

3.服務(wù)外包模式

服務(wù)外包模式是在“內(nèi)部市場化”大體環(huán)境下形成的。在1980年以前，英國的醫(yī)療體制是“命令與控制體制”的典范之一。公立醫(yī)院一般只提供急診和住院服務(wù)，不設(shè)門診部。作為政府的預(yù)算單位，公立醫(yī)院的開支由政府實施全額預(yù)算管理。在這樣的體制下，醫(yī)療衛(wèi)生部門資源浪費、人浮于事、服務(wù)較差。針對市場經(jīng)濟(jì)下實行計劃經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療衛(wèi)生部門，政府引入了“內(nèi)部市場化”的改革措施，即政府在維持公共部門整體組織架構(gòu)不變的情況下，在其內(nèi)部模擬市場機(jī)制，通過政府購買服務(wù)的方式，來促進(jìn)公共服務(wù)提供者之間的競爭。其主要目的是建立政府購買醫(yī)療服務(wù)的機(jī)制和組織，將原有的“政府包攬購買和提供服務(wù)”模式改為“政府購買，服務(wù)競爭”模式。

自此以后，152個按地區(qū)設(shè)置的初級衛(wèi)生保健基金（Primary Care Trust， PCT）成為最大的醫(yī)療服務(wù)購買者，掌握著75%的NHS預(yù)算資金[5]，居于國民健康服務(wù)系統(tǒng)的核心。為提升PCT的購買能力和管理水平，英國政府于2007年在PCT中全面推廣“服務(wù)外包”模式（Framework for procuring External Support for Commissioners，F(xiàn)ESC），旨在引入商業(yè)健康保險公司，對醫(yī)療體制進(jìn)行進(jìn)一步改革。政府的外包服務(wù)采購計劃（FESC）有嚴(yán)格的資格預(yù)審程序體系，每個機(jī)構(gòu)都將提供與其資質(zhì)相匹配的服務(wù)，協(xié)助初級衛(wèi)生保健信托基金（PCT）評估不同地區(qū)民眾的需求和發(fā)展趨勢。

政府外包服務(wù)采購計劃（FESC）積極推動本土商業(yè)保險公司發(fā)展，使保險公司參與國民健康服務(wù)體系的運營，保證居民得到及時、有效的醫(yī)療保障服務(wù)，提高了醫(yī)療保障體系運行的效率。英國保柏、美國安泰等14家公司通過競標(biāo)的形式，加入英國政府的外包服務(wù)采購計劃。其中，安泰、聯(lián)合健保、恒諾、保柏等4家公司能夠提供全部的管理服務(wù)。這14家公司主要通過四個方面提供高質(zhì)量和高效率的健康保障：評估和規(guī)劃，承包和采購，績效管理、解決與審查，病人及公眾參與[6]。

（二）商業(yè)健康保險公司

1. 利用壽險產(chǎn)品自身優(yōu)勢

消費者對商業(yè)保險的需求成為發(fā)展補(bǔ)充合作關(guān)系的基石，其中壽險為居民的健康消費提供了多方面的服務(wù)。首先，人壽保險是專屬于保險受益人自身的權(quán)利，大于債權(quán)，所以債權(quán)人無權(quán)要求受益人以保險金給付償付債務(wù)。因此，受益人欠債或破產(chǎn)時，保險金的所屬權(quán)不會因此而改變，法律不能強(qiáng)制受益人用保險賠款進(jìn)行償還。其次，人壽保險單不計入應(yīng)征遺產(chǎn)稅之內(nèi)，這個特點使其成為富人避稅的有力工具。以英國的“總遺產(chǎn)稅制”為例，制度對死者的遺產(chǎn)以死亡日期前7年內(nèi)的贈與資產(chǎn)收稅，征收稅額達(dá)到總遺產(chǎn)的40%[7]。因此，高額的稅額征收使高收入人群選擇保單合理避開稅負(fù)。再次，壽險具有內(nèi)在價值，部分重大疾病患者可通過保單貼現(xiàn)的方式獲得融資，解決短期融資難的問題，為及時治療提供資金保障。最后，壽險不僅為被保險人提供保障，還為被保險人的家人提供經(jīng)濟(jì)支撐，在被保險人身故后延續(xù)服務(wù)，其保障力度和范圍均優(yōu)于公共保障。

2. 準(zhǔn)確市場定位

對客戶的準(zhǔn)確定位是占據(jù)市場的最基礎(chǔ)且最重要的因素。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度出發(fā)，有需求才有供給。商業(yè)健康保險公司正是從消費者的需求出發(fā)，根據(jù)市場變化不斷對客戶進(jìn)行定位，才能在市場中長期占據(jù)一席之地。

首先，最初的需求源于NHS體系的低效服務(wù)。20世紀(jì)70年代以后，普惠于民的NHS體系暴露的低效率問題使公眾開始轉(zhuǎn)向私營醫(yī)療服務(wù)，以獲得更高質(zhì)量的服務(wù)。同時，英國政府開始鼓勵私人醫(yī)療保健業(yè)務(wù)，試圖引入競爭機(jī)制以提高公共服務(wù)效率。由于私人醫(yī)院為居民提供專科醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療環(huán)境較好，隨之而來的費用也相對昂貴，此時，商業(yè)健康保險則為投保人群支付了高端醫(yī)療服務(wù)費用。自此以后，商業(yè)健康保險將其客戶定位在收入較高的人群。

其次，考慮到市場劃分為個人和團(tuán)體兩類，商業(yè)健康保險公司對兩類業(yè)務(wù)進(jìn)行了不同的需求分析。一方面，團(tuán)體健康保險多數(shù)來自企業(yè)對于員工的福利安排。商業(yè)健康保險公司主要根據(jù)團(tuán)體費率與團(tuán)體簽訂保單，超過三分之二的商業(yè)健康保險是由雇主為雇員購買的團(tuán)體保險。另一方面，個人健康保險源于自身的需求，保險公司主要從年齡、性別、收入、受教育程度、任職地位等方面進(jìn)行研究，通過多角度分析做好個險市場的客戶定位。例如從年齡角度分析，根據(jù)家庭成員追蹤調(diào)查（British Household Panel Survey，BHPS），個人購買健康保險的人群中，年齡在16到24歲的人群購買率最低，55到64歲的人群購買率最高。對市場的分析使商業(yè)健康保險公司更加了解市場潛在客戶，不僅對最可能購買人群的需求提供個性化服務(wù)，還可以對購買較少人群通過優(yōu)惠等方式刺激消費。

3. 提供健康管理服務(wù)

英國保柏公司（BUPA）、安盛醫(yī)療保險公司（AXA PPP）、英杰華集團(tuán)（Aviva）以及保誠健康保險（Pru Health）是英國四大商業(yè)健康保險公司，占據(jù)90%的英國健康險市場。其占據(jù)市場主導(dǎo)地位的方式主要在迎合消費者所需的同時，通過健康管理服務(wù)引導(dǎo)并創(chuàng)造消費者的需求。

首先，公司根據(jù)客戶需求設(shè)計各種健康保險計劃，提供重大疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險、長期護(hù)理保險、牙科保險等一系列健康保險產(chǎn)品，甚至可以為癌癥、心臟病患者量身定制醫(yī)療保險計劃[8]。其次，通過自有醫(yī)療機(jī)構(gòu)為客戶提供醫(yī)療服務(wù)，公司可掌握豐富的客戶信息，并在此基礎(chǔ)上對保險產(chǎn)品進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。再次，公司針對不同市場提供不同方式的健康管理服務(wù)。對于投保個人，公司通過免費體檢、牙醫(yī)保健、吸毒及酗酒檢查等方式對其進(jìn)行服務(wù)，對于投保企業(yè)，公司則從職業(yè)健康教育、壓力管理等方面結(jié)合投保企業(yè)行業(yè)特征，為員工提供福利性質(zhì)的健康管理服務(wù)。因此，健康管理服務(wù)本著“預(yù)防、緩解和治療各種疾病”的原則，從根本上解決了客戶健康醫(yī)療的難題。

4.為自?；鹛峁┕芾矸?wù)

自?；鹋c商業(yè)健康保險因商品的屬性相似而具有一定的替代性。但商業(yè)健康保險公司另辟蹊徑，利用自身專業(yè)化的管理模式為自?；鹛峁┕芾矸?wù)，這不僅開拓了健康保險市場，還為保險公司帶來新的盈利點。近些年來，一些企業(yè)和保險公司建立了自保基金，旨在為未保險的醫(yī)療費用（Non-insured medical-expenses schemes， NIMES）提供保障。NIMES建立信托基金，為公司支付賠償或健康費用提供資金來源。該基金的出現(xiàn)為市場注入新的元素，得到大多數(shù)企業(yè)的青睞。一方面，基金可以免除保險費的稅費，資金運作不受金融服務(wù)監(jiān)管局償付能力的限制。另一方面，自?；鸬呐磐庑允贡ＹM盈利留在國內(nèi)保險市場而非外資企業(yè)。同時，基金賦予了企業(yè)更多的管理選擇權(quán)。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，新加入的人群由1992年的53000人增長至2003年的472000人，對商業(yè)健康保險的產(chǎn)品銷量造成較大影響。隨著自?；鸬陌l(fā)展，商業(yè)保險公司盈利并未受替代品的影響而受損，相反，包括AXA PPP在內(nèi)的保險公司增加基金的投資份額，使得近70%的自?；鹩缮虡I(yè)健康保險掌控。因此，為自保基金提供管理服務(wù)的保險公司從中分羹，獲得客戶資源和盈利，團(tuán)體保險所占總?cè)丝诘姆蓊~由11.2%增至12.8%，覆蓋率的增加提高了保險行業(yè)的整體競爭力[9]。

三、啟示

英國商業(yè)健康保險發(fā)展歷程給我國商業(yè)健康保險的發(fā)展思路帶來良好的啟迪。無論是在政府對于商業(yè)健康保險的政策扶持之時，還是保險公司自身所應(yīng)對的市場變革之中，不斷開拓市場份額，都能對我國的發(fā)展有所啟發(fā)。英國完善的醫(yī)療保障制度是在不斷變化和改革中逐步形成的，是政治、經(jīng)濟(jì)、文化、歷史等多種因素綜合作用的產(chǎn)物。我們在借鑒時需要考慮到：一方面，凡事皆不可一蹴而就。對于我國的醫(yī)改，把握方向是第一步，其次從基層逐步改革，對于改革過程所暴露新的問題，我們應(yīng)誠實面對、努力解決而并非敷衍、掩蓋，這樣才能在不斷的否定和肯定中發(fā)展。另一方面，英國醫(yī)療保障制度的發(fā)展是基于英國國情，因此，我國不可完全照搬，理應(yīng)結(jié)合自身發(fā)展國情，實現(xiàn)真正意義上的“為我所用”。相信在可預(yù)見的未來，我國商業(yè)健康保險市場會在政府和保險公司的協(xié)作下蓬勃發(fā)展，對健康保險的價值鏈進(jìn)一步拓展與細(xì)分，為居民提供高水平的保障和更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，引領(lǐng)保險行業(yè)走向更加專業(yè)的未來。

（責(zé)任編輯：王守貞）

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收稿日期：2013-12-03

作者簡介：吉宏穎（1991-），女，湖北荊州人，中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院碩士研究生。