摘要：目的：觀察研究胃腸外科腫瘤病人術(shù)后快速康復(fù)的方法的安全性及實(shí)用性。方法：收集2008年8月至2010年8月間我科210例平診胃腸道惡性腫瘤患者，隨機(jī)分為兩組。A組（治療組）：應(yīng)用曲馬多300 mg+咪達(dá)唑侖30 mg+生理鹽水60 mL，靜脈微泵控制輸入（2.5 mL/h），持續(xù)24 h輸入，連續(xù)3 d止痛114例。B組（對照組）：采用傳統(tǒng)術(shù)后8 h后3 d內(nèi)按照患者訴求給予曲馬多每次100 mg肌注止痛，每天最多3次共96例。比較兩組的病人疼痛程度，術(shù)后舒適度，術(shù)后下床活動時間，術(shù)后墜積性肺炎例數(shù)及住院天數(shù)，睡眠質(zhì)量評分的差異。結(jié)果：治療組總分（124.35±14.10）分，對照組總分（191.75±16.67）分，兩組總分相比（t 檢驗(yàn)）有顯著差異（P<0.05）。下床時間治療組（3.41±0.93）d，對照組（5.53±1.15）d，兩組相比（t 檢驗(yàn)）有顯著差異（P<0.05）。術(shù)后墜積性肺炎治療組10例，對照組20例，兩組相比（χ2檢驗(yàn)）有顯著差異（χ2=6.192， P<0.05）。住院天數(shù)兩組相比（t 檢驗(yàn)）有顯著差異（P<0.05）。睡眠質(zhì)量評分治療組（20.87±3.91）分，對照組（13.58±4.49）分，兩組相比（t 檢驗(yàn)）有顯著差異（P<0.05）。結(jié)論：曲馬多和咪達(dá)唑侖聯(lián)合靜脈應(yīng)用對胃腸腫瘤病人術(shù)后的疼痛減輕程度，術(shù)后舒適度，術(shù)后下床活動時間，術(shù)后墜積性肺炎及住院天數(shù)，睡眠質(zhì)量評分均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：曲馬多；咪達(dá)唑侖；靜脈鎮(zhèn)痛；胃腸腫瘤術(shù)后康復(fù)

Analysis of tramadol and midazolam combined intravenous application of promote the gastrointestinal tumor patients' rapid recovery

Ding JinongCao LimingWan Xue

Abstract：Objective：observational study of the gastrointestinal surgical oncology patients' rapid recovery methods of safety and practicality. Methods： collected in August 2008 to August 2010， I division 210 PingZhen gastrointestinal malignant tumor patients， randomly divided into two groups. Group A （treatment group）： application of tramadol 300 mg+30 mg midazolam+saline 60 mL， vein micro pump control input （2.5 mL/h）， continuous 24 h type， continuous 3 d pain of 114 cases. Group B （control group）： the traditional surgery within 3 d after 8 h according to the demands for tramadol every 100 patients with mg intramuscular injection pain， a total of 96 cases of up to three times a day. Comparison of two groups of patients pain， postoperative comfort， postoperative bed activity time， hypostatic pneumonia cases and postoperative hospitalization days， sleep quality score difference. Results： the treatment group total score （124.35 14.10 mm）， control group total score （191.75-16.67）， compared two groups of total score （t test） had significant difference （P< 0.05）. Bed time in treatment group （3.41±0.93） d， the control group （5.53±1.15） d， compared two groups （t test） there were significant differences （P<0.05）. 10 cases of postoperative hypostatic pneumonia treatment group， control group 20 cases， compared two groups （χ 2 inspection） there were significant differences （χ 2=6.192， P<0.05）. Hospitalization days compared two groups （t test） there were significant differences （P<0.05）. Sleep quality score in treatment group （20.87-3.91） and control group （13.58-4.49）， compared two groups （t test） had significant difference （P<0.05）.Conclusion： tramadol and midazolam combined intravenous application of gastrointestinal tumor patients postoperative pain relief， comfort after surgery， postoperative bed activity time， hypostatic pneumonia and postoperative hospitalization days， sleep quality score were significantly better than traditional postoperative analgesia method， worthy of clinical popularization and application.

Key words：Tramadol； Midazolam； Intravenous analgesia. Gastrointestinal tumor postoperative rehabilitation

【中圖分類號】R969.4【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1002-3763（2014）03-0014-02

胃腸道惡性腫瘤是目前各種惡性腫瘤中的常見疾病，目前的醫(yī)療手段以手術(shù)切除為主，如何減輕患者術(shù)后疼痛，增加術(shù)后舒適度及加速康復(fù)速度已日趨重要，并能體現(xiàn)醫(yī)療的人性化服務(wù)。我科自2008年8月至2010年8月應(yīng)用曲馬多300 mg+咪達(dá)唑侖30 mg+生理鹽水60 mL，靜脈微3泵控制輸入（2.5 mL/h）持續(xù)24 h輸入，連續(xù)3 d治療術(shù)后疼痛，效果明顯優(yōu)于未使用患者。

1資料與方法

1.1一般資料：將我科2008年8月至2010年8月收治的平診胃腸道惡性腫瘤行開腹腫瘤根治術(shù)的患者210例分為兩組：單數(shù)月患者分入A組，偶數(shù)月患者分入B組。A組 （治療組）：應(yīng)用曲馬多300 mg+咪達(dá)唑侖30 mg+生理鹽水60 mL，靜脈微泵控制輸入（2.5 mL/h），持續(xù)24 h輸入，連續(xù)3 d止痛共114例。B組（對照組）：采用傳統(tǒng)術(shù)后8 h后3 d內(nèi)按照患者訴求給予曲馬多每次100 mg肌注止痛，每天最多3次共96例。

A組（治療組）：共114例，其中男性78例，女性36例，20～40歲12例，41～60歲76例，61歲以上26例，平均年齡（52.13±10.28）歲。

B組（對照組）：共96例，其中男性68例，女性28例，20～40歲10例，41～60歲66例，61歲以上20例，平均年齡（51.97±10.24）歲。

所有患者均有術(shù)前、術(shù)后病理證明為胃腸道中/晚期惡性腫瘤。兩組患者性別、年齡、腫瘤分期等，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無明顯差異（P>0.05）。所有病例術(shù)前均有胸片顯示無肺部炎癥。

1.2曲馬多和咪達(dá)唑侖聯(lián)合靜脈應(yīng)用方法：術(shù)后6 h開始，應(yīng)用曲馬多300 mg+咪達(dá)唑侖30 mg+生理鹽水60 mL，靜脈微泵控制輸入（2.5 mL/h）持續(xù)24 h輸入，連續(xù)3 d止痛。

1.3患者訴求給予曲馬多：采用傳統(tǒng)術(shù)后8 h后3 d內(nèi)按照患者訴求給予曲馬多每次100 mg肌注止痛，每天最多3次。

1.4觀察指標(biāo)：根據(jù)疼痛日記評分法（PDS）、McGill疼痛問卷、六點(diǎn)行為評分法（BRS-6）、BCS舒適評分綜合自行設(shè)計評分標(biāo)準(zhǔn)和表格，連續(xù)觀察5 d，以最痛為10分，不痛為0分，總分0～300分。其中墜積性肺炎觀察標(biāo)準(zhǔn)為：肺部有啰音，痰粘稠或痰液不易咳出。睡眠質(zhì)量采用打分標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)觀察5 d，睡眠質(zhì)量總分合計0～50分?；颊呋厩闆r 疼痛用藥方案：1、曲馬多300mg+咪達(dá)唑侖30mg+NS60ml ivgtt 微泵泵入2.5ml/h*3天；2、按需予以曲馬多75-100mg im s.t。病人精神狀態(tài)：1、不愿講話，只想閉目休息，僅以頭部活動表示意愿（9-10分）；2、愿回答問題，可低聲講話（6-8分）；3、愿回答問題，可正常講話及微笑（3-5分）；4、愿回答問題，可正常講話及談笑（0-2分）。病人表情：1、極度痛苦，面部肌肉緊繃，不愿講話（9-10）；2、較痛苦，面部肌肉較輕松（7-8分）；3、一般痛苦，面部肌肉放松，講話有力（5-6）；4、略感疼痛，談吐自如（4-5）；5、活動時感疼痛，休息時無明顯疼痛，談話自如（0-2分）。病人全身皮膚情況：1、全身大汗淋漓、冷汗、掌心濕冷（7-10分）；2、掌心冰冷，皮膚干燥（4-6分）；3、皮膚干燥、溫暖（0-3分）。疼痛程度：難以忍受8-10分；非常痛 5-7分；比較痛 3-4分；可以忍受 1-2分；不痛0分。睡眠質(zhì)量評分：1、疼痛難忍難以入睡 0分；2、能勉強(qiáng)入睡但易痛醒 1-2分；3、能入睡，不易醒 3-5分；4、能睡得比較舒服6-8分；5、良好睡眠 9-10分。睡眠質(zhì)量評分（合計）。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。兩組間術(shù)后墜積性肺炎的比較采用成組設(shè)計χ2檢驗(yàn)，而下床時間、住院天數(shù)等指標(biāo)的比較采用成組t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

兩組患者的總分（自我評價評分+客觀評價評分），下床時間，術(shù)后墜積性肺炎，住院天數(shù)，睡眠質(zhì)量的比較結(jié)果，治療組總分（124.35±14.10）分，對照組總分（191.75±16.67）分，兩組總分相比（t 檢驗(yàn)）有顯著差異（P<0.05）。下床時間治療組（3.41±0.93）d，對照組（5.53±1.15）d，兩組相比（t 檢驗(yàn)）有顯著差異（P<0.05）。術(shù)后墜積性肺炎治療組10例，對照組20例，兩組相比（χ2檢驗(yàn)）有顯著差異（χ2=6.192， P<0.05）。住院天數(shù)兩組相比（t 檢驗(yàn)）有顯著差異（P<0.05）。睡眠質(zhì)量評分治療組（20.87±3.91）分，對照組（13.58±4.49）分，兩組相比（t 檢驗(yàn)）有顯著差異（P<0.05）。

3討論

胃腸道腫瘤患者術(shù)后的急性疼痛限制了病人早期活動，可引起失眠、焦慮、產(chǎn)生無助感，增加發(fā)生褥瘡、靜脈血栓的危險，疼痛削弱呼吸系統(tǒng)功能，使得病人不敢咳嗽，也就不能有效地咳 痰，可能引起肺感染等多種不良后果。因此良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對于患者的預(yù)后以及恢復(fù)有至關(guān)重要的意義。靜脈鎮(zhèn)痛泵已經(jīng)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。鎮(zhèn)痛泵內(nèi)配方必須達(dá)到鎮(zhèn)痛好，副作用少，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小[1]。 曲馬多為一種強(qiáng)效的中樞作用鎮(zhèn)痛藥， 通過弱的阿片樣作用和弱的單胺能機(jī)制以及兩者之間的協(xié)同增效而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[2]。曲馬多具有阿片類作用及去甲腎上腺素和5-羥色胺活性作用，對傷害性、神經(jīng)源性和交感神經(jīng)介導(dǎo)性的疼痛均有效而廣泛用于臨床。靜脈注射曲馬多后，由于血漿中曲馬多僅有20%與血漿蛋白結(jié)合，易透過血腦屏障并迅速通過刺激中樞阿片類受體和抑制中樞單胺能物質(zhì)（B-羥色胺和去甲腎上腺素）的再攝取而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，無成癮性及耐受性等特點(diǎn)。臨床上常靜脈給藥鎮(zhèn)痛，曲馬多依賴性小， 可反復(fù)使用， 鎮(zhèn)痛作用顯著， 對平滑肌作用不明顯， 腸功能恢復(fù)較快，不會引起尿潴留和有臨床意義的呼吸抑制[3]，其靜脈鎮(zhèn)痛的效應(yīng)與哌替啶相當(dāng)，約為嗎啡的1/10，適用于中度至次重度疼痛的治療，臨床效果確切[4-5]。 咪達(dá)唑侖（國產(chǎn)力月西制劑）是一種新型的二氮類藥物，隨劑量有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥、抗癲癇及中樞肌松作用， 有可靠的順行性遺忘作用。具有起效快、蘇醒快， 對呼吸循環(huán)擾亂少， 安全有效[6]。該藥可溶于水，起效快，給藥2～4 min起效，達(dá)高峰時間短，半衰期也較短，成人為1.5～3.5 h，新生兒為6.5 h。持續(xù)靜脈給藥可確保適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜并避免過量，停藥后患者恢復(fù)迅速。由于咪達(dá)唑侖半衰期短，易于消除，因而在臨床中更易于控制藥效，是目前相對來講較理想的鎮(zhèn)靜藥物[7]。胃腸道惡性腫瘤是目前各種惡性腫瘤中的常見疾病，其中胃癌已在各種惡性腫瘤病中位居首位，結(jié)直腸癌的發(fā)病率也有明顯上升的趨勢。多數(shù)醫(yī)院胃腸外科針對腫瘤患者，大多數(shù)仍采用傳統(tǒng)開腹腫瘤根治手術(shù)，此類手術(shù)為大、中型手術(shù)，具有切口大，創(chuàng)面大，術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)后患者感覺疼痛劇烈，難以忍受，特別是術(shù)后進(jìn)行護(hù)理時，如咳嗽，翻身，拍背及下床活動，所有患者為了減輕疼痛都會盡量減少上述活動，但這就增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如墜積性肺炎等，同時如果患者睡眠質(zhì)量不好，下床活動時間晚，天天臥床不活動亦不利于胃腸功能恢復(fù)和其它臟器功能的恢復(fù)。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法可使相應(yīng)鎮(zhèn)痛區(qū)域的胃腸道血管擴(kuò)張、微循環(huán)改善， 促進(jìn)胃腸道新陳代謝， 同時減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)， 解除患者術(shù)后恐懼心理， 進(jìn)而促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)[8]。因此如何減輕患者術(shù)后疼痛，增加術(shù)后舒適度及促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)是目前臨床研究的熱點(diǎn)[9]。課題組采用曲馬多和咪達(dá)唑侖聯(lián)合靜脈應(yīng)用具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，明顯減輕了患者術(shù)后的痛苦，改善了睡眠質(zhì)量，使患者在愉悅舒適的情況下恢復(fù)迅速，取得了較好的臨床效果。 研究結(jié)果顯示患者疼痛程度，下床時間，墜積性肺炎例數(shù)，住院天數(shù)和睡眠質(zhì)量均與對照組有顯著意義，達(dá)到了加速術(shù)后康復(fù)的目的。本次實(shí)驗(yàn)治療組60歲以上組出現(xiàn)了5例使用藥物后出現(xiàn)嗜睡，患者呼之能醒，無外界刺激后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)，考慮為患者對咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜作用較敏感，與家屬溝通后，有3例患者的家屬選擇停止使用藥物，未給予處理，停用藥物后3 h患者無嗜睡，感覺疼痛明顯，難以忍受；考慮到良好的睡眠有利于患者術(shù)后的恢復(fù)，另外2例患者家屬選擇繼續(xù)使用藥物到時間，而患者在治療時間到后停用藥物后2 h無嗜睡，且感覺精神良好，自覺切口疼痛能忍受，能翻身，咳嗽及可下床站立等。有1例73歲患者在應(yīng)用治療藥物后出現(xiàn)煩躁、激動、興奮的表現(xiàn)，自訴手術(shù)已完，傷口不痛，堅決要求下床，堅持自己可以回家了，不聽從勸說，無法使其安靜平臥，與家屬溝通后，停用藥物。停藥后2.5 h患者訴疼痛難忍，明白理解自己剛做完手術(shù)，愿意配合治療，并平臥病床再不愿活動。其余所有病例均無類似反應(yīng)。因此課題組聯(lián)合曲馬多，咪達(dá)唑侖具有較高的安全性。但對于年齡較大的患者，尤其是大于70歲以上，應(yīng)與家屬作好溝通，自己選擇，密切觀察。

總之，當(dāng)前的醫(yī)療模式是社會，心理，生理模式，如何減輕患者痛苦，加速術(shù)后康復(fù)，是醫(yī)生，患者及家屬追求的目標(biāo)。本研究在這幾個方面都有明顯優(yōu)勢，且具有相當(dāng)?shù)陌踩?，故值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]陳弘，周曉鳴，衛(wèi)琰，等. 地佐辛對老年胃腸道腫瘤患者術(shù)后芬太尼鎮(zhèn)痛效果的影響[J]. 中國老年學(xué)雜志2012，32（5）：2178-2179

[2]朱永滿，江偉，徐惠芳，等. 曲馬多的藥效和藥代動力學(xué)[J]. 國外醫(yī)學(xué)（麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊），2001， 22（1）：56-58

[3]張?zhí)m. 曲馬多與哌替啶用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的比較[J]. 川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004， 19（3）：57-58

[4]徐國海，盧憶梅，廖平生，等. 靜脈與硬膜外泵注曲馬多病人自控鎮(zhèn)痛的比較[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2002，18（2）：78-80

[5]林文前，曾維安，李 偉，等. 曲馬多、嗎啡單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用于腹部腫瘤術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較[J]. 癌癥，2002，21（7）： 794-796

[6]劉金川，陳文彬， 姚尚龍，等. 咪唑安定藥理學(xué)特點(diǎn)及其臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J]. 中國熱帶醫(yī)學(xué)，2004， 4（3）：485-486

[7]周守方，張水堂，袁貴龍，等. 咪達(dá)唑侖在新生兒機(jī)械通氣中的臨床應(yīng)用[J]. 中國新生兒科雜志，2009，24（5）：284-287

[8]Stratmann G， Gambling DR， Moeller-Bertram T，et al. A randomized comparison of a five-minute versus fifteen-minute lockout interval for PCEA during labor[J]. Int ObstetAnesth， 2005， 14（3）： 200-207

[9]劉衛(wèi)鋒， 王鐘興， 林世清，等. 圍術(shù)期使用氟比洛芬酯對胃腸道腫瘤患者嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛用量及胃腸功能恢復(fù)的影響[J]. 河北醫(yī)學(xué)，2006，12（11）：1090-1092