【摘要】目的 密閉式吸痰法對使用機械通氣的患者血流動力學及并發(fā)肺部感染的影響。方法 將30例機械通氣病人隨機分為對照組和觀察組，各15例。觀察組采用密閉式吸痰，對照組采用開放式吸痰。觀察病人吸痰前后SpO2、 HR值、呼吸道粘膜損傷、肺部感染情況及發(fā)生時間等。結果 兩組吸痰前后SpO2、 HR值變化、血性痰液、肺部感染發(fā)生率和發(fā)生時間比較，均P<0.05，差異有顯著性意義。結論 提示因密閉式吸痰有利于維持較好的氧合，保持血流動力學的穩(wěn)定，對氣道粘膜刺激性小，能有效防止交叉感染，和環(huán)境污染，降低呼吸機相關肺炎的發(fā)生率，操作安全性強，減輕護理工作量。

【關鍵詞】機械通氣；密閉式吸痰法或；肺部感染

機械通氣人病人氣道管理是降低肺部感染，保持呼吸道通暢，維持肺泡適當通氣、氧合作用及氣體交換功能的關鍵。而排痰是氣道管理中最基本、常規(guī)的護理干預措施。近年來發(fā)展為密閉式吸痰，密閉式吸痰有利于維持較好的氧合，保持血流動力學的穩(wěn)定，對氣道粘膜刺激性小，降低肺部感染。因此我科于2011年4月至2012年8月采用密閉式與開放式吸痰方式對30例病人進行對比觀察，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科同期入住ICU行機械通氣的30例患者為研究對象，年齡50-94歲，男18例，女12例。慢性阻塞性肺病14例，哮喘急性發(fā)作10例，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）6例，將30例病人隨機分為對照組和觀察組各15例。兩組年齡、性別、病種、病程及通氣狀況等，差異無顯著性意義（均P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 吸痰方法

1.2.1.1 觀察組：采用意大利MALLINCKRODT DAR公司生產(chǎn)的密閉式吸痰裝置。① 開保護帽，把負壓吸引控制閥連接到負壓吸引器，根據(jù)需要調(diào)節(jié)吸引器負壓，將密閉吸痰裝置接口與呼吸機和氣管導管連接，需要時可使用連接管。②逆時針旋轉(zhuǎn)病人通路閥至打開位置，用一只手將吸痰管插入氣管導管至適當深度，用另一只手固定吸引器與導管連接的部分。③ 按住負壓吸引控制閥進行旋轉(zhuǎn)吸引，邊吸邊撤吸痰管，直至完整地看到導管前端的黑色標記。④順時針旋轉(zhuǎn)病人通路閥至關閉位置，使吸痰管與病人氣道完全隔開。此時應完全可見黑色標記。⑤清潔吸痰管時病人通路閥必須位于關閉位置，確保吸痰管與病人氣道完全隔開，用滅菌治療碗盛生理鹽水沖洗吸痰管，按住負壓吸引控制閥邊沖洗邊吸。⑥更換吸痰管病人通路閥必須位于關閉位置，確保吸痰管與病人氣道完全隔開.順時針旋轉(zhuǎn)取下吸痰管，如同一病人需要再次使用，可用蓋帽封口。⑦ 進行纖支鏡檢查時，先取下吸痰管，用自動封帽蓋住封口，旋轉(zhuǎn)至打開位置，即可進行纖支鏡操作，此時機械通氣的壓力維持不變。⑧ 有些型號的呼吸機如PB840呼吸機不配有霧化吸人器.給呼吸道管理帶來許多不便.此時可將通路閥位于開放位置，順時針取下吸痰管，將霧化器連接管與通路閥前端相連即可在不脫機狀態(tài)下行霧化吸人。

1.2.1.2 對照組：采用12-14號抗靜電吸痰管（廣東電白衛(wèi)生器械廠生產(chǎn)），選擇吸痰管大小以不超過氣管導管內(nèi)徑的1/2或1/3為宜。① 連接。戴一次性無菌手套，撕開吸痰管外包裝后連接負壓吸引器并調(diào)節(jié)負壓值。②吸痰。吸痰前給純氧2min，按無菌操作，脫開呼吸機，將吸痰管輕輕插入呼吸道，按壓負壓器開關即可吸痰，此時是開放式吸痰，呼吸機無法正常工作，故吸痰時間和次數(shù)受制，并且需二名護士操作（因盡量縮短斷開呼吸機時間）。需稀釋痰液時，可將稀釋液直接注入氣道內(nèi)（稀釋液不宜過多，注入氣道時沿導管壁緩慢注入，以免引起病人嗆咳）。吸痰結束后將一次性手套連同吸痰管一起作感染性廢物處理，進行有效洗手。

1.2.2 評估指標 ① 吸痰前后SpO2、HR變化：兩組病人分別在吸痰前后用多功能監(jiān)護儀測定SpO2、HR變化。② 呼吸道粘膜損傷：觀察吸痰后是否出現(xiàn)血性痰液。③肺部感染：病人在使用呼吸機后通過其痰培養(yǎng)檢查，觀察肺部感染發(fā)生率及發(fā)生時間，感染細菌種類。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0軟件包進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用X2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩種吸痰方法對HR、SpO2 的影響見表1。表1可見，兩組病人吸痰前后0.5minSpO2、HR值比較，對照組P<0.05，差異有顯著意義；觀察組P>0.05，無統(tǒng)計學意義

2.2 兩種吸痰方法對呼吸道粘膜損傷、肺部感染發(fā)生率及發(fā)生時間的影響見表2。由表2可見，與對照組對應項比較 P<0.05，差異有顯著性意義。

3 討論

密閉式吸痰于8O年代初在美國應用于臨床，吸痰系統(tǒng)可直接連接在患者氣管插管與Y型管之間，該系統(tǒng)最顯著特點為操作時無需斷開與呼吸機連接而終止機械通氣。在環(huán)境保護，醫(yī)務人員保護及減少交叉感染方面的優(yōu)勢毋庸置疑。因其操作是在密閉條件下進行的，避免了分泌物噴出造成的對人、物及環(huán)境的污染，加強了醫(yī)療護理工作安全性。

采用密閉式吸痰可以減少吸痰所造成的肺容量下降及肺泡萎陷。開放式吸痰時必須斷開呼吸機與患者連接，中斷機械通氣，導致肺容量大幅度下降及呼氣末正壓（PEEP）丟失，而密閉式吸痰從根本上解除了這一不利因素，避免了因肺泡萎陷而造成的嚴重通氣一血流比例失調(diào)，克服了肺泡萎陷與復張形成的剪切力，減少了肺組織的再損傷.Maggiore等[1]報道，使用密閉式吸痰時患者肺容量損失較小。表明密閉式吸痰有助于維持肺泡形態(tài) 保持肺泡功能。本研究亦顯示采用密閉式吸痰時由于不斷開呼吸機，患者肺容量降低少，有利于維持較好的氧合和防止出現(xiàn)反射性心率增快。Johnson等[2] 對127次開放式吸痰和149次密閉式吸痰進行了對比研究發(fā)現(xiàn)，開放式吸痰引起吸痰過程中平均動脈壓力的顯著升高。兩種吸痰方法都引起平均心率升高，但吸痰結束30s后，采用開放式吸痰的患者其平均心率明顯高于采用密閉式吸痰者，并且密閉式吸痰很少出現(xiàn)心律失常。開放式吸痰組動脈血氧飽和度和全身靜脈血氧飽和度降低，而密閉式吸痰組動脈血氧飽和度和全身靜脈血氧飽和度高于開放式吸痰組。王曉萍[3]研究發(fā)現(xiàn)，與開放式吸痰相比，密閉式吸痰前后心率、平均動脈壓（MAP）無顯著變化，保持了血流動力學的相對穩(wěn)定，提高了工作效率。

密閉吸痰管遠端柔軟易彎曲。尖端由超軟材料制成，導管前端側壁為4孔設計（此設計可保證導管始終位于氣道中央）使貼壁吸痰的可能性降至最低.減少了損傷黏膜的可能性，使吸痰操作最大限度地安全進行。本組患者采用密閉式吸痰發(fā)生肺部感染率明顯低于開放式吸痰的發(fā)生率，且出現(xiàn)的時間晚，說明密閉式吸痰管對病人的氣道損傷小，能減少肺部感染的發(fā)生，但缺點是增加了患者的醫(yī)療費用。感染的病原菌以G-桿菌占優(yōu)勢，假單胞菌屬次之。臨床主要用藥是將喹諾酮類，第三代頭孢菌素、部分耐酶青霉素作為首選，再根據(jù)藥敏試驗結果及臨床變化作出調(diào)整。

4 結論

在對機械通氣病人護理時，密閉式吸痰有利于維持較好的氧合，保持血流動力學的穩(wěn)定，對氣道粘膜刺激性小，能有效防止交叉感染，和環(huán)境污染，降低呼吸機相關肺炎的發(fā)生率，操作安全性強，減輕護理工作量。同時使用密閉式吸痰術時，要加強臨床護理管理，使密閉式吸痰術在臨床發(fā)揮最佳效果，在使用過程中，及時觀察病人的病情變化，評估吸痰效果，提高機械通氣的有效性，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高人工氣道的管理質(zhì)量和搶救成功率，從而進一步提高病人的生質(zhì)量。

【參考文獻】

[1] Maggiore SM ，Lellouche F·Pigeot J.et a1. Prevention of endotracheal

suctionin～induced alveolar derecruitment in acute lung injury.Am J Respir Crit Care Med.2003.167（9）：1215-1224.

[2] Johnson KI ·Kearney PAt Johnson SB.et a1.Closed versus open endotracheal suctioninglCosts and physiologicconsequences.Crit Care Med.1994，22（4）；658-666.

[3] 王曉萍.傳統(tǒng)吸痰法與密閉式吸痰方式的臨床比較，中國實用護理雜志.2004，20（4）：41.

[4] 馬勝春，密閉式吸痰的研究進展，護理實踐與研究，2010，7（5）：101.

[5] 周紅慧，密才式氣管骨吸痰法在機械通氣患者中的應用，中國知網(wǎng)，2010，8（18）：472.