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        醫(yī)療訴訟如何成了最大“陷阱”

        2014-04-29 00:00:00鄭文鑫
        南風窗 2014年12期

        近年來,“醫(yī)鬧”愈演愈烈,患者弒醫(yī)事件時有發(fā)生。是什么樣的原因,使患者傾向于選擇“醫(yī)鬧”而不愿走法律程序?假設有一套健全、高效的醫(yī)患糾紛解決機制,是否可以降低患者不理性的維權(quán)方式和走極端的概率,從而盡可能減少悲劇重演?

        縱觀其他國家和地區(qū)的醫(yī)患糾紛解決機制,最大的特點就是在對待訴訟的態(tài)度上均呈現(xiàn)出消極性,非訴訟解決機制(ADR)的快速發(fā)展成為解決醫(yī)患糾紛的主要途徑。而我國醫(yī)患糾紛處理實踐中,無論是醫(yī)院還是第三方調(diào)解中心,主導思想還是將患者引入訴訟途徑。但對于患者而言,訴訟往往是最后的希望,也是最大的“陷阱”,難以真正息紛止爭。

        當前我國醫(yī)患糾紛解決機制包括訴與非訴兩種類型,具體為和解、調(diào)解與訴訟三種模式。兩種機制運行程序雖然不同,但運行結(jié)果卻幾乎一致,根本無法滿足醫(yī)患糾紛“爆炸時代”背景下患者的理性維權(quán)需求。

        一旦正路走不通的時候,私力救濟的“創(chuàng)造力”便會被無序發(fā)揮。

        “醫(yī)鬧”出現(xiàn)后的自行和解限額

        在以和為貴傳統(tǒng)思想浸淫下,發(fā)生醫(yī)患糾紛后,患者所能想到的第一件事就是找醫(yī)院協(xié)商解決。患者想要“私了”,原因很簡單,訴訟成本高、時間長、效果差。醫(yī)院想“私了”,因為醫(yī)院領導擔心事態(tài)擴大,影響醫(yī)院秩序和聲譽。

        眾所周知,國人最擅長的就是這種“爾虞我詐”的心理斗爭,在這種情況下,醫(yī)院“投鼠忌器”的心態(tài)很快就被患者摸清。為了增加談判籌碼,患者旋即摸索出一套對付醫(yī)院的有效“招數(shù)”。指導思想就是“大鬧大賠、小鬧小賠、不鬧不賠”。由此,“醫(yī)鬧”便如雨后春筍,搞得醫(yī)院疲憊不堪。

        為了減輕醫(yī)院因“醫(yī)鬧”而“私了”的壓力,衛(wèi)生行政部門很快就出臺對醫(yī)院可以自行與患者和解的數(shù)額進行必要限制的規(guī)定。如福建省某三甲醫(yī)院規(guī)定,醫(yī)院可以自行與患者和解的限額為人民幣1萬元,超過該限額的,只能通過法律途徑解決,醫(yī)院即不受理患者的和解申請。這種“一刀切”的做法,常常被患者誤解為是醫(yī)院傲慢的表現(xiàn),從而加劇醫(yī)患雙方矛盾。

        此外,醫(yī)院負責與患者溝通糾紛的窗口部門是醫(yī)務科。頻繁發(fā)生的極端事件使醫(yī)務科的工作人員“談患者色變”。且因醫(yī)務科并非當事科室,為了避免患者將怒火燒到自己身上,當患者前來協(xié)商時,醫(yī)務科工作人員出于功利考量,往往會引導患者通過訴訟渠道解決,“踢掉皮球”,轉(zhuǎn)移矛盾。

        和解的實現(xiàn)蘊含兩個基本前提:一是雙方對爭議事實和權(quán)益處置規(guī)則認識趨同,二是爭議主體至少一方形成利他的意識及實施行為。而醫(yī)療糾紛處理實踐中,醫(yī)患雙方往往就診療行為是否存在過錯、與損害后果是否存在因果關(guān)系等重要事實爭論不休,沒有定論。協(xié)商半天,仍然無法達成共識。另一方面,在自行和解限額的規(guī)定下,醫(yī)院迫于壓力“私了”的路已經(jīng)被“堵死”。故雙方可以通過和解解決的糾紛,往往是一些爭議很小的案件,主要以減免醫(yī)療費和人道性補償為主。對于爭議較大,或者患者訴求高的案件,實際上很難通過和解渠道解決。

        調(diào)解失靈的根源

        另外一種解決問題的途徑是調(diào)解。衛(wèi)生部部長陳竺在回答記者關(guān)于醫(yī)患關(guān)系解決機制的提問時曾說:“我們已經(jīng)在全國推行醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制(醫(yī)調(diào)委),已經(jīng)取得了很好的效果,對此我充滿信心。”但也有不同看法,甚至已有人發(fā)出廢除的聲音。

        我國醫(yī)患糾紛處理實踐中,無論是醫(yī)院還是第三方調(diào)解中心,主導思想還是將患者引入訴訟途徑。

        雖然醫(yī)調(diào)委已從衛(wèi)生局麾下剝離出來,接受醫(yī)調(diào)辦的領導,掛在司法局的名下,撇清了與醫(yī)院的“父子關(guān)系”。但是,患者經(jīng)常還是會質(zhì)疑這種具備官方背景的第三方調(diào)解中心的客觀公正性。部分原因在于,第三方調(diào)解中心主持工作的人員基本上是一些從衛(wèi)生行政部門或者醫(yī)院退休的工作人員,缺少真正獨立的中立第三方的有效參與。

        第三方調(diào)解中心進行調(diào)解的前提,是讓患者通過醫(yī)學會進行醫(yī)療鑒定。雖然醫(yī)學會具有更強的技術(shù)力量,但其客觀性并不總是讓人信服。筆者曾經(jīng)辦理過一起醫(yī)療案件,被告是當?shù)厥浊恢傅娜揍t(yī)院,在選擇專家鑒定組成員時,可供選擇的專家?guī)缀醵际峭坏貐^(qū)的,選出來的專家所在醫(yī)院還不如被告醫(yī)院,基于鑒定需要,各專家也幾乎都來自相同學科,私底下都是熟人。并且,今天的專家明天可能成為當事人,而其選定的專家有可能就是今天的當事人。這種千絲萬縷的利害關(guān)系,讓患者不容易相信他們能夠作出客觀的鑒定意見。

        所以,當繞了一圈,患者發(fā)現(xiàn)關(guān)于案件最重要的爭議事實(診療行為是否過錯,是否與損害后果具有因果關(guān)系)的判斷權(quán)回到醫(yī)學會那里,從心理上往往難以接受這樣的程序安排。

        從第三方調(diào)解中心這方面說,由于沒有強制裁決力,介入性不強,實際上只能扮演“和事佬”的角色,處理一些爭議較小的案件,對于一些有潛在社會危險性的案件,甚至避之不及。在欠缺讓患者信任的可以判斷爭議事實的第三方力量出現(xiàn)前,第三方調(diào)解中心最后也常常只能建議患者走法律途徑,由法院對爭議事實作出裁斷。

        最后的稻草

        患者在走完和解、調(diào)解程序后,往往已經(jīng)消耗極大的精力。他們?nèi)f萬沒想到,投入這么多的人力、財力,轉(zhuǎn)了一大圈,竟然又回到了原點。走訴訟途徑,成為他們理性維權(quán)的唯一希望。

        和解、調(diào)解之所以失靈,歸根到底是因醫(yī)患雙方無法對案件爭議事實作出相對準確的認定。訴訟雖然可以解決爭議事實認定的問題,但其實質(zhì)還是過度依賴醫(yī)療鑒定。法官由于不具備醫(yī)學知識,“以鑒代審”傾向十分嚴重,甚至把鑒定視為判案的前置性程序。

        在立法層面上,我國已將醫(yī)療過錯鑒定與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定統(tǒng)一為醫(yī)療損害鑒定。但醫(yī)學會繼續(xù)參照醫(yī)療事故鑒定程序進行醫(yī)療損害鑒定,司法鑒定機構(gòu)亦只是在文書中將過錯鑒定改變?yōu)閾p害鑒定,其他運行程序與規(guī)范沒有任何實質(zhì)性改變。

        所以醫(yī)療損害鑒定有“新瓶裝舊酒”之虞,仍在延續(xù)醫(yī)療過錯鑒定和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的“雙軌制”模式。發(fā)生醫(yī)患糾紛后,醫(yī)療機構(gòu)還是傾向于選擇醫(yī)學會進行鑒定,而患者傾向于選擇司法鑒定機構(gòu)進行鑒定,導致爭議事實無法在短期內(nèi)得到認定,嚴重影響案件處理進程。

        當前醫(yī)患糾紛解決機制失靈的根本原因在于爭議事實認定難,導致醫(yī)患雙方無法在一個相對確定的范圍內(nèi)進行理性談判。

        在實踐層面上,進行醫(yī)療鑒定的時間長、成本高、鑒定難。

        以筆者近期辦理的一起醫(yī)療案件為例。因醫(yī)患雙方庭審過程中無法就鑒定機構(gòu)的選擇達成一致,所以法院將案件移交鑒定辦公室組織搖號鑒定,經(jīng)搖號確定,首選鑒定機構(gòu)是省內(nèi)的某司法鑒定機構(gòu),備選鑒定機構(gòu)是省外的某司法鑒定機構(gòu)。當法院將案件移交省內(nèi)的司法鑒定機構(gòu)后,該鑒定機構(gòu)經(jīng)審查,以沒有進行尸檢無法認定因果關(guān)系為由,拒絕接受委托。隨后,在法院組織下,醫(yī)患雙方重新啟動備選機構(gòu),案件移送該司法鑒定機構(gòu)后,該機構(gòu)以待鑒定案件太多為由,提出要么“排隊”等待,要么撤回委托。經(jīng)過長達8個月以上的“折騰”,案件仍沒有任何實質(zhì)性進展。這種情況下,患者沒有理由不“抓狂”。

        訴訟是高消費行為,程序冗長,在長期身心煎熬中,如果訴訟結(jié)果不如意,常常就會產(chǎn)生輕生或者報復社會的異常心態(tài)。當然,對于多數(shù)患者,只要還有一絲希望,他們都不至于走極端。只有當訴訟這根最后的稻草,把他們從經(jīng)濟、心理層面一點點掏空、一點點耗盡,他們才會徹底絕望、崩潰,轉(zhuǎn)而走向極端。

        因此,當前醫(yī)患糾紛解決機制失靈的根本原因在于爭議事實認定難,導致醫(yī)患雙方無法在一個相對確定的范圍內(nèi)進行理性談判。如果能夠解開醫(yī)患糾紛爭議事實認定難的“結(jié)”,應該就能極大提高醫(yī)患糾紛“爆炸時代”下患者的理性維權(quán)訴求。

        變革方向

        參與過醫(yī)療鑒定的人都知道,無論是醫(yī)學會抑或司法鑒定機構(gòu),真正進行聽證并得出鑒定意見的時間基本上還不用半天。鑒定時間長的主要原因不是判斷案件事實需要很長時間,而是案件的流轉(zhuǎn)程序過于拖沓。因案件流轉(zhuǎn)程序拖沓,鑒定期限(含流轉(zhuǎn)過程消耗的時間)又不納入審限,導致醫(yī)患糾紛審理周期長,常常以“年”為單位。在醫(yī)患糾紛“爆炸”的背景下,程序的冗長、拖沓,無疑又會反過來激發(fā)更多的矛盾。

        美國、日本以及我國臺灣地區(qū)均在不同的階段出現(xiàn)過醫(yī)療訴訟爆炸,導致司法體系遭遇“休克”的重創(chuàng),在實踐中也發(fā)展了比較適合各自情況的糾紛解決機制,疏導了醫(yī)患矛盾糾紛。

        所以,變革的方向就是盡量簡化鑒定流程,提高鑒定效率??梢钥紤]設立一個專門的“爭議事實初步認定委員會”。這里強調(diào)的是事實的初步認定,而不是最終認定,這種認定主要是給醫(yī)患雙方和解與調(diào)解提供初步的責任劃分依據(jù),讓雙方能夠在一個相對確定的范圍內(nèi)進行談判。如果沒有這樣一個相對確定的范圍,那么醫(yī)患雙方根本沒有辦法在同一個軌道上進行溝通,患者畸高的訴求與醫(yī)療機構(gòu)沒有過錯的心態(tài)必然無法達成一致。這也是當前和解、調(diào)解機制經(jīng)常走向失敗的根本原因。

        筆者認為,“爭議事實初步認定委員會”的組成人員可以借鑒日本的做法。我國醫(yī)學會鑒定專家的公正性遭到質(zhì)疑,主要是鑒定人員無法獨立。日本醫(yī)療糾紛非訴處理機關(guān),是設置在醫(yī)師協(xié)會內(nèi)的醫(yī)療糾紛處理部。為了保證及時、公正地處理醫(yī)療糾紛,賠償審議時,醫(yī)師協(xié)會及與醫(yī)療糾紛相關(guān)的審查員不能參與審議,而是由處于中立立場、學識淵博、經(jīng)驗豐富的專家、學者共計10名審查員(醫(yī)學系畢業(yè)的學者或者專家6名,法律專家4名)進行審議,按照過半數(shù)的原則確定決議。在鑒定人員的挑選方面,日本選擇的專家學者中四成是法律人士,獨立于醫(yī)療系統(tǒng)之外,其醫(yī)學專家、學者也允許擴展為相對獨立的大學教授等,使得醫(yī)學專家范圍也擴展到臨床業(yè)務之外包括理論學者等,這些人員的結(jié)構(gòu)較好地保障了獨立性與公正性。

        此外,可以借鑒臺灣地區(qū)引入民間協(xié)會的力量參與和解或者調(diào)解。如臺灣地區(qū)的醫(yī)療改革基金會,主要負責為患者提供醫(yī)療信息,改善醫(yī)患關(guān)系中的信息不對稱,關(guān)注醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量問題。消費者文教基金會,主要幫助患者進行醫(yī)療鑒定,協(xié)助患者與醫(yī)療機構(gòu)進行協(xié)商,捍衛(wèi)患者的權(quán)利,避免患者的維權(quán)陷入孤立無援。

        在醫(yī)患糾紛“爆炸時代”背景下,建立一套健全、高效的醫(yī)患糾紛解決機制,雖然談不上是治本之策,但可以降低患者不理性的維權(quán)方式和走極端的概率,減少悲劇重演。

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