馮靜　張?jiān)手?/p>

【摘要】目的探討持續(xù)灌流法經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)球囊成形術(shù)（CPPTCA）在冠狀動(dòng)脈多支病變中的應(yīng)用和護(hù)理體會。方法先將160例不穩(wěn)定性心絞痛行冠脈造影，雙支及以上者為多支病變，共有112例，分為藥物組和在用藥的基礎(chǔ)上加用CPPTCA各56例。結(jié)果CPPTCA組術(shù)后癥狀迅速緩解，室壁運(yùn)動(dòng)明顯改善，無心肌梗塞和死亡發(fā)生，隨訪6個(gè)月，CPPTCA組有12例心絞痛復(fù)發(fā)，15例動(dòng)態(tài)心電圖陽性，18例運(yùn)動(dòng)心電圖陽性，無1例發(fā)生心肌梗塞和死亡；而對照組中56例均有心絞痛發(fā)作，動(dòng)態(tài)心電圖，運(yùn)動(dòng)心電圖均顯示心肌缺血，有7例發(fā)生心梗和2例死亡，兩組對比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P﹤0.001）。

【關(guān)鍵詞】CPPTCA；多支病變

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.568文章編號：1004-7484（2014）-01-0468-01

不穩(wěn)定性心絞痛患者常為多支病變，如及時(shí)處理，可望病情穩(wěn)定，否則易在短期內(nèi)發(fā)生心肌梗塞或猝死。如何治療這些患者，是臨床上急需解決的問題。本研究目的在于探討CPPTCA在冠狀動(dòng)脈多支病變中的應(yīng)用和護(hù)理體會。

1資料與方法

1.1研究對象將112例冠脈多支病變的患者分為兩組，其中藥物組56例，男36例，女20例，平均年齡（51±12）歲；CPPTCA組56例，男39例，女17例，平均年齡（53±14）歲，術(shù)前測肝腎功能、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型及交叉配血。且兩組危險(xiǎn)因素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2藥物治療兩組藥物基本相同，魯南欣抗20mg∕次，Bid；合心爽30mg∕次，Tid；拜阿斯匹林100mg，qd；氯比格雷75mg，qd；疼痛發(fā)作時(shí)給予舌下含化硝酸甘油。

1.3運(yùn)動(dòng)及動(dòng)態(tài)心電圖各例于術(shù)前、1、3、6個(gè)月行運(yùn)動(dòng)及動(dòng)態(tài)心電圖一次。

1.4二維超聲心動(dòng)圖各例術(shù)前、1、3、6個(gè)月行二維超聲心動(dòng)圖檢查。選擇清晰的左室舒張期、心室末期心臟四腔圖和乳頭肌短軸圖像，用單平面面積-長度法分別測定左心室容量和射血分?jǐn)?shù)。

1.5左心室及冠脈造影各例均用Jndkins法，從多方位、多角度行冠脈造影及左室造影。并用單平面面積-長度法計(jì)算左心室容量及射血分?jǐn)?shù)，用公式：狹窄（%）=狹窄最嚴(yán)重的冠脈內(nèi)徑÷[（近端內(nèi)徑+遠(yuǎn)端內(nèi)徑）÷2]×100%，并計(jì)算冠脈狹窄程度。

1.6CPPTCA法穿刺股動(dòng)脈，插入指引導(dǎo)管，行冠脈造影，將球囊導(dǎo)管沿導(dǎo)絲經(jīng)指引導(dǎo)管一起插入冠狀動(dòng)脈，先將導(dǎo)絲尖端超過狹窄病變，球囊到達(dá)幷騎跨在狹窄病變時(shí)，退出導(dǎo)絲，經(jīng)球囊中心腔以40-60ml/min的速度推注稀釋氧合血（100ml血+5000u肝素+20ml生理鹽水）的同時(shí)，以41-55Pa壓力充盈球囊，每次持續(xù)120-240秒，一般每處擴(kuò)張1-3次，每次擴(kuò)張后均測量狹窄遠(yuǎn)端壓力，并行冠脈造影，以判斷擴(kuò)張效果。

1.7術(shù)后處理與隨訪術(shù)后進(jìn)入CCU病房行心電監(jiān)測，常規(guī)治療，72小時(shí)內(nèi)肝素抗凝，服用氯比格雷12個(gè)月，并與術(shù)后1、3、6個(gè)月各隨訪一次，詢問有無心絞痛、心肌梗塞、死亡。

1.8統(tǒng)計(jì)處理計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，計(jì)量資料均以數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，兩組間計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。采用spss10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2結(jié)果

2.1冠狀動(dòng)脈分布特點(diǎn)藥物與CPPTCA組兩支病變分別為36、39例；多支病變20、17例；P>0.05，兩組冠脈情況相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2CPPTCA術(shù)前與近期療效相比血管狹窄由92.4±11.3%減少為12.7±4.3%，心絞痛、心電圖缺血、運(yùn)動(dòng)心電圖陽性由56例分別減少為12、15、18例，P<0.001，有非常顯著性差異；左室射血分?jǐn)?shù)由0.39±0.14升為0.48±0.08，P<0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.36個(gè)月兩組療效比較藥物組與CPPTCA組相比，心絞痛、動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)心電圖陽性由56例減為12、15、18例，無心梗和死亡；藥物組有7例發(fā)生心梗、2例死亡，兩組相比，P<0.001，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3討論

冠脈多支病變，缺血相關(guān)血管的狹窄往往在90%以上，常因脂質(zhì)浸潤、斑塊破裂、血栓形成等原因而加重，若不及時(shí)治療，隨時(shí)有發(fā)生急性心肌梗塞的可能，藥物很難使狹窄程度降到50%以下。本項(xiàng)研究顯示，CPPTCA對冠脈多支病變有較好的療效，術(shù)后心絞痛、血管狹窄明顯減輕，室壁運(yùn)動(dòng)得到改善，缺血樣心電圖大都恢復(fù)正常，術(shù)后近期內(nèi)無心肌梗塞、死亡，隨訪6個(gè)月，CPPTCA組中僅有12例心絞痛復(fù)發(fā)，15例動(dòng)態(tài)心電圖心肌缺血，18例運(yùn)動(dòng)心電圖陽性，但無1例心梗和死亡；而對照組中56例均有心絞痛發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、動(dòng)態(tài)心電圖均示心肌缺血，且有7例發(fā)生心梗和2例死亡，與CPPTCA組相比，有顯著性差異。原因與下列因素有關(guān)：①冠脈多支病變，缺血相關(guān)血管的狹窄往往在90%，部分患者病變長，成偏心性狹窄，藥物僅能減少心肌耗氧量、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、減輕血液粘稠度，抑制血小板聚集，故緩解心絞痛非常有限；②PTCA因術(shù)中阻斷血流，擴(kuò)張不夠充分，且術(shù)中易發(fā)生并發(fā)癥，死亡率較高，術(shù)后短期內(nèi)心功能恢復(fù)較慢，故對冠脈多支病變療效較差；③而CPPTCA解決了球囊擴(kuò)張時(shí)，血流無阻斷，保護(hù)了缺血的心肌，使球囊擴(kuò)張更充分，殘余狹窄進(jìn)一步減少，使冠脈多支病變患者能耐受手術(shù)，心功能恢復(fù)快。在護(hù)理中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①在術(shù)中做好監(jiān)護(hù)工作，一旦室顫放生，立即行電除顫；②拔管時(shí)，一定要注意心率和血壓變化，因?yàn)榘喂軙r(shí)往往由于迷走神經(jīng)張力增高和刀口疼痛，使心率變慢，血壓下降，立即給予阿托品、多巴胺處理；③注意穿刺部位出血等情況發(fā)生。總之，CPTCA在冠狀動(dòng)脈多支病變中的應(yīng)用有很好的療效。