袁芳

【關(guān)鍵詞】內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)；胰腺炎；防治；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.538文章編號：1004-7484（2014）-01-0444-02

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（簡稱ERCP）是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是一項(xiàng)融診斷和治療于一體的微創(chuàng)內(nèi)鏡介入技術(shù)，可使大多數(shù)膽胰疾病的患者免受開腹之苦，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展與實(shí)踐，現(xiàn)在已經(jīng)被世界各地廣泛應(yīng)用。ERCP術(shù)是一種創(chuàng)傷性操作，難以避免出現(xiàn)一些并發(fā)癥，其中ERCP術(shù)后胰腺炎最為常見，也最兇險(xiǎn)，據(jù)報(bào)道ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率為2%-20%，而胰腺炎的臨床表現(xiàn)多為劇烈腹痛，惡心，嘔吐等癥狀，痛苦不堪，加重了患者的恐懼心理，從而影響治療。因此，有效地預(yù)防與及時到位的護(hù)理在整個疾病治療過程中具有非常重要的臨床意義，處理不當(dāng)可導(dǎo)致患者死亡。

1ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)病

ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)病機(jī)制目前還不明確，學(xué)術(shù)界在研究中發(fā)現(xiàn)可能與感染，機(jī)械性及化學(xué)損傷，十二指腸乳頭的痙攣等因素導(dǎo)致的胰酶激活及其繼發(fā)的一系列炎癥反應(yīng)有關(guān)。因此，ERCP術(shù)后胰腺炎的防治分為以下幾個方面：

1.1手術(shù)操作方面反復(fù)胰管插管和多次顯影可以使胰管內(nèi)的壓力增高，導(dǎo)致胰管內(nèi)的黏膜損傷，碎石后乳頭部位嵌頓、長時間多次高頻電凝所帶來的損傷都可誘發(fā)胰腺炎。因此要求手術(shù)者一定要經(jīng)驗(yàn)豐富，操作熟練，動作輕柔。

1.2造影劑方面造影劑自身會對膽道及胰腺產(chǎn)生刺激和損傷，造影劑用量過多或胰管反復(fù)造影都可導(dǎo)致胰腺炎。因此，首次造影濃度不要太高，以60%為宜，造影成功后可稀釋到20%，造影劑注射速度和壓力要嚴(yán)格控制，造影劑的用量以恰當(dāng)顯影為宜。

1.3胰管出口梗阻的預(yù)防①盡可能大的切開十二指腸乳頭，保持胰液引流通暢，避免胰管賭賽。②反復(fù)用0.9%的冰生理鹽水沖洗十二指腸乳頭，可減輕乳頭部位充血水腫，保證胰液引流通暢。③必要時放置胰管支架可降低胰管高壓，保證胰液引流通暢。

1.4內(nèi)鏡下鼻膽管引流是將鼻導(dǎo)管通過十二指腸鏡從十二指腸乳頭插入膽總管內(nèi)，末端從鼻腔引出，從而達(dá)到將膽汁胰液引流出體外的目的。郭召軍等通過內(nèi)鏡下鼻膽管引流和非引流對照研究發(fā)現(xiàn)高淀粉酶血癥發(fā)生率為8.33%和20.00%，急性胰腺炎的發(fā)生率為0%和8%，能有效預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥。

1.5藥物防治其作用主要體現(xiàn)在抑制胰腺分泌、抑制酶的活性降低奧狄括約肌壓力、減少炎性反應(yīng)等方面，術(shù)前術(shù)后均要及時使用。西藥如生長抑素及其類似藥物可較好的抑制胰腺分泌，取生長抑素3㎎加入0.9%生理鹽水50㏕微量泵緩慢靜脈推注6㏕/h；加貝酯是一種酶抑制劑，其阻斷胰蛋白酶活性的作用較強(qiáng)，需大量和快速的用藥；于ERCP術(shù)前30分鐘靜脈注射帕瑞昔布鈉40㎎可降低ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的發(fā)生率及術(shù)后血清淀粉酶水平，并具有明顯的鎮(zhèn)痛效果。結(jié)合中藥首選大黃，大黃科屬蓼科，性味：苦，寒。功效：攻積滯；清濕熱；瀉火；涼血；祛瘀；解毒，能促進(jìn)胰液分泌、抑制胰酶活性，ERCP術(shù)前口服大黃輕煎劑100㏕/次、3次/天，可有效降低術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率。

2臨床護(hù)理

2.1診斷急性胰腺炎一般需以下4點(diǎn)中的2條：①具有急性胰腺炎特征性腹痛、惡心、嘔吐；②術(shù)后2-24h血清淀粉酶和（或）脂肪酶≥正常值上限3倍；③急性胰腺炎特征性的CT表現(xiàn)；④血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于正常。

2.2病情觀察①監(jiān)測生命體征，觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，當(dāng)血壓因受情緒或精神因素的影響過高時，應(yīng)及時通知醫(yī)師，給予對應(yīng)的處理，防止并發(fā)癥的發(fā)生，若血壓過低，應(yīng)及時補(bǔ)充血容量，防止休克危及患者的生命；當(dāng)體溫達(dá)到38.5℃或以上，并持續(xù)不降時，應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療，并輔以物理降溫的手段，以控制炎性反應(yīng)的發(fā)展。②觀察腹痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，以及嘔吐的性質(zhì)，嘔吐物的顏色、性質(zhì)和量，并做好詳細(xì)的記錄；觀察大小便的性質(zhì)、顏色及量，并記錄。若有異常及時報(bào)告醫(yī)生，并給予對癥處理。

2.3飲食護(hù)理絕對禁食、禁水，當(dāng)?shù)矸勖?、白?xì)胞正常，無腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況方可進(jìn)食。由清流質(zhì)過渡到低脂流質(zhì)，再到低脂半流質(zhì)，避免粗纖維食物攝入，防止對術(shù)后十二指腸乳頭的摩擦導(dǎo)致滲血，一周后方可進(jìn)食普食。

2.4心理護(hù)理術(shù)前做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)，耐心向患者講解疾病特征，手術(shù)的必要性，采取ERCP術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及潛在的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后處理方案等，排出患者及家屬的恐懼心理，放松心情，積極配合治療。術(shù)后胰腺炎發(fā)生后，要安慰患者，消除緊張不安的情緒，幫助患者的生活，盡量減少患者的不適，勤巡視、多陪伴，分散患者的注意力，讓患者有安全感。

2.5管道護(hù)理①ERCP術(shù)后一般會留置鼻導(dǎo)管數(shù)天，鼻導(dǎo)管要用粘膠牢實(shí)的固定在鼻翼和臉頰一側(cè)，若有松動及時更換，向患者及家屬講解鼻導(dǎo)管引流的重要性及配合性護(hù)理，翻身或起床時要注意不要過多牽拉引流管，防止將引流管拉出，也不能將引流管扭曲、折疊或?qū)⒁髌髦糜陬^頂，從而達(dá)不到引流的目的，治療效果會大打折扣。用濕潤棉簽清潔鼻腔3次/天，并用潤滑油潤滑置管側(cè)鼻腔。②在使用生長抑素時，為了使其在血液中長時間保持相同的濃度，一般會使用微量泵靜脈緩慢推注，在使用過程中要隨時注意靜脈穿刺處有無滲漏、電量是否充足、管道是否通暢，報(bào)警裝置是否完好，報(bào)警響起后要及時添加藥液，若不能保證生長抑素的治療濃度，則會影響治療效果。③若使用胃腸減壓，因其管長相對鼻膽管要短得多，患者變更姿勢時若不及時拖住負(fù)壓器，很容易將管道拉出體外，我科自制便攜小布袋，將負(fù)壓器置于袋中掛在患者脖子上，取得很好的效果，已廣泛采用。

2.6出院指導(dǎo)指導(dǎo)患者出院后注意勞逸結(jié)合，進(jìn)清淡低脂飲食，少食多餐，忌暴飲暴食，有不適及時就診。

參考文獻(xiàn)

[1]張敏，許亞平，薛翠華，姚俊.帕瑞昔布鈉預(yù)防內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥的臨床研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，1007-1989（2013）01-0023-03.

[2]郭召軍，石麗紅，劉永哲.鼻膽管引流預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，28（5）：328-330.

[3]Fazel A，Quadri A，Catalano MF，et al.Does a pancreatic duct stent prevent post-ERCP pancreatitis？ A prospective randomized study[J].Gastrointest Endosc，2003，57（3）：291-294.

[4]Cotton PB，Lehman G，Vennes J，et al.Endoscopic sphincterotomy complications and their management：an attempt at consensus[J].Gastrointest Endosc，1991，37（3）：383-393.

[5]王雨田，陳岳祥.<中國急性胰腺炎診治指南（草案）>解讀[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2009，29（4）：317-319.