段成林

【摘要】目的：探討急性胰腺炎的臨床治療方法。方法：對40例急性胰腺炎患者的臨床資料進行回顧性分析。結果：40例急性胰腺炎患者中治愈30例、好轉7例、無效2例、死亡1例。結論：急性胰腺炎分為輕型與重型，輕型預后好，重癥急性胰腺炎病情兇險，必須及時采取有效綜合治療手段，提高治愈率，減少死亡率。

【關鍵詞】急性胰腺炎；治療；

急性胰腺炎是多種病因導致胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應[1]。急性胰腺炎分為輕型與重型，重型急性胰腺炎（壞死型）發(fā)病急、病情重、并發(fā)癥多，處理依然相當棘手，目前有報道SAP病死率為10%～20%[2]。我科于2011年1月～2013年11月治療40例該患者，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 本組58例患者均符合美國急性胰腺炎臨床指南急性胰腺炎診斷標準[3]。其中男31例、女9例，年齡35～72歲、平均46.5歲；輕癥急性胰腺炎47例；重癥急性胰腺炎3例；病因：膽源性30例，酗酒、暴飲暴食其8例，高脂血癥等其它原因2例。

1.2 方法（1）保守治療：所有患者一經(jīng)確診即禁食、行胃腸減壓，補液維持酸堿及電解質平衡、抑酸、解痙、抗感染、控制高血糖，并給予抑制胰酶分泌用藥及營養(yǎng)和代謝支持治療，保護重要臟器的功能，密切觀察一般生命指征、腹部體征及其他器官變化。及時復查血常規(guī)、血糖、淀粉酶、腎功能。（2）手術治療：主要手術方式為：①膽囊切除、膽道探查，“T”型管引流術；②膽囊切除、膽道探查，膽總管十二指腸內(nèi)引流術；③胰腺被膜切開減壓，胰腺松動，清除壞死組織，腹腔沖洗及多管多處引流，行胰體尾切除，行“三造瘺”。

1.3 療效評判 主要癥狀如腹痛、腹脹等；主要體征：如上腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張、休克、黃疸等；實驗室檢查如血淀粉酶（AMY）、尿淀粉酶、血常規(guī)、谷草轉氨酶（AST），谷丙轉氨酶（ALT）、血鈣等。以上各項均消失或正常為治愈，減輕為好轉，加重或無效為未愈。

2 結果

40例急性胰腺炎患者中治愈30例、好轉7例、無效2例、死亡1例。死亡患者為重癥急性胰腺炎，經(jīng)外科手術后死于多臟器衰竭。

3 討論

急性胰腺炎（AP）的發(fā)病機制比較復雜，近年來有關白細胞過度激活-炎性因子級聯(lián)瀑布效應、胰腺微循環(huán)障礙、細胞凋亡、腸道細菌易位、“二次打擊”學說等多種理論的提出[4]，提示急性胰腺炎發(fā)病機制有細胞因子、細菌、機體各系統(tǒng)特別是血液循環(huán)等因素參與；急性胰腺炎時血液動力學改變，紅細胞聚集增加和紅細胞變形能力下降，加重胰腺血液循環(huán)障礙，促使病情變化，可使水腫性胰腺炎向出血壞死性胰腺炎轉化，因此治療的目的是阻止病情向重癥發(fā)展。我們主張AP在伴有膽道梗阻或重癥膽管炎，且在無內(nèi)鏡治療條件或在內(nèi)鏡治療失敗者，在將患者狀態(tài)調整至能耐受手術時，要早期手術解除梗阻。非膽源性AP經(jīng)綜合內(nèi)科治療，包括：（1）積極的體液復蘇；（2）抑制胰腺分泌；（3）改善胰腺的微循環(huán)；（4）腸道細菌移位的防治；（5）多器官功能障礙的防治，則可使絕大部分病人獲得治愈。若綜合內(nèi)科治療無效且病情繼續(xù)發(fā)展，可考慮手術。手術適應癥：（1）發(fā)病來勢迅猛，并發(fā)全身中毒性休克和（或）多器官功能不全，經(jīng)積極的對癥和支持治療，卻難以維持臟器功能穩(wěn)定者，應積極創(chuàng)造手術條件，盡早進行手術探查；（2）腹部體征惡化，出現(xiàn)進行性或持續(xù)性腸麻痹。腹腔內(nèi)及后腹膜滲液無明顯減少反而增多，或無局限化包裹傾向者；（3）出現(xiàn)外科急腹癥，如腹腔內(nèi)出血、腸瘺、腸梗阻；（4）出現(xiàn)阻塞性黃疸，或合并肝膿腫；（5）急性假性囊腫直徑<6cm的不處理，若發(fā)生感染、出血或破裂或>6cm有癥狀者，可行外引流。外科治療重癥急性胰腺炎的手術時機問題，一直存在早期手術與晚期手術的爭議。持早期手術觀點者，認為手術切除壞死組織，清除腹腔內(nèi)毒性液體，可防止不可控制感染，減輕對全身的損害；持晚期手術觀點者，認為早期手術時壞死界限不清楚，對壞死的范圍與深度的判斷相當困難，切除不徹底，在毒血癥時期，行手術治療，無疑是加重原有病情。我們認為病人在積極的非手術治療下病情仍不斷加重，符合以上適應癥就要立即手術，不論早期和晚期。

總之，當內(nèi)科治療無效，手術治療是唯一的選擇，而手術時機的掌握和手術方式的選擇更為重要，直接影響手術結果。

參考文獻

[1]葉任高，陸再英，內(nèi)科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：466.

[2]付茂松，房仲平，陳尚武，重癥急性胰腺炎死亡病例臨床分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2008，7（4）：117-120.

[3]廖家智譯，美國急性胰腺炎臨床指南（治療部分）[J].臨床內(nèi)科雜志，2007，24（3）：210-213.

[4]李國東，吳德全，急性胰腺炎發(fā)病機制研究進展[J].肝膽胰外科雜志，2005，17（2）：172-174.