呂青

【摘要】股骨近端骨折統(tǒng)稱為髖部骨折，根據(jù)骨折線與髖關節(jié)囊的關系，髖部骨折又分為關節(jié)囊內骨折和關節(jié)囊外骨折。自髖關節(jié)囊向下至小粗隆下5cm的股骨近端骨折稱為關節(jié)囊外髖部骨折，包括大小粗隆骨折、粗隆間骨折、粗降下骨折。股骨粗隆部，是股骨頭頸部和股骨干受力的轉接區(qū)，也是骨折的好發(fā)部位。流行病學研究顯示，隨著人均預期壽命顯著增加，髖部骨折的發(fā)生率不斷增加，我國每年有新增的髖部骨折患者100多萬人，其中，50%的髖部骨折為股骨粗隆間骨折。

【關鍵詞】股骨近端骨折；髖部骨折

股骨粗隆間骨折的分型很多，目前臨床廣泛應用的有2種：

AO分型

AO將股骨粗隆間骨折納入其整體骨折分型系統(tǒng)中為31-A型骨折，分為三個亞型[1]。

A1骨折為簡單的兩部分骨折：

A1.I型骨折：內側骨皮質骨折位于小粗上；

A1.2型骨折：骨折內側與遠端有嵌插，也是兩部骨折；

A1.3型骨折：骨折線通過粗隆一干部的兩部分骨折。

A2骨折為內側皮質有兩處或兩處以上骨折，大粗隆外側的皮質骨完整，根據(jù)骨折的數(shù)目和后側粉碎的程度進一步分型，

A2.1型骨折：一個中間骨折塊；

A2.2型骨折：兩個中間骨折塊；

A2.3型骨折：兩個以上的中間骨折塊。

A3骨折線經過外側的皮質骨（反粗隆間骨折）：

A3.1型骨折：骨折線從外側遠端到近端小粗隆的上方，常常還有一分離的骨折線將大粗隆與頭頸部分開；

A3.2型骨折是真正的粗隆之間的骨折，有時近側主骨折塊有一側方骨折；

A3.3型骨折表現(xiàn)為A3.1型骨折加上包括小粗隆內側皮質的骨折。

Evans分型

Evans [2]（1949）為了達到非手術閉合骨牽引治療股骨粗隆間骨折的目的，根據(jù)骨折線方向、骨折的穩(wěn)定性，將股骨轉子間骨折分為五型。

Ⅰ型：無移位的兩片段骨折，穩(wěn)定；

Ⅱ型：移位骨折，小粗隆有骨折，但內側皮質完整，復位后可獲穩(wěn)定；

Ⅲ型：移位骨折，小粗隆有骨折，但復位后內側皮質難以對合，復位后不穩(wěn)定；

Ⅳ型：合并大小粗隆骨折的至少4部分碎片骨折，固位后無內側支撐，不穩(wěn)定；

Ⅴ型：骨折線從近內側至遠外側走行，反斜形骨折，不穩(wěn)定；

其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的骨折線均自小轉子向外上方走行，Ⅴ型骨折線由內側向外下方走行，為逆粗隆間骨折。

股骨粗隆間骨折的治療方法相對較多，臨床上可分為非手術治療和手術治療兩大類。隨著內固定材料發(fā)展及手術方法的改進，以及圍手術期診治水平的提高，手術治療已成為國內外學者公認的首選治療方法[3]。目前臨床上手術內固定方法分為股骨近端髓外固定系統(tǒng)和髓內固定系統(tǒng)。

髓外固定主要為釘-板類內固定，分為骨折斷端靜態(tài)固定系統(tǒng)（非加壓釘板內固定系統(tǒng)）和加壓釘板內固定系統(tǒng)。非加壓釘板內固定系統(tǒng)包括Jewett釘、角鋼板（angle plate）、麥氏鵝頭釘（Mclanghin nail）、股骨近端解剖型鋼板（anatomical proximal femur bone plate）等，動力髁螺釘（DCS）也可用于股骨粗隆間骨折的治療，但因其固定于股骨近端時不具有滑動加壓的功能，因此，也屬于股骨近端非加壓釘板內固定系統(tǒng)。加壓釘板內固定系統(tǒng)以動力髖螺釘鋼板（DHS）為代表，相同設計包括滑動髖螺釘（SHS） 、加壓髖螺釘（CHS） 、Richards鋼板螺釘及 Ambi鋼板螺釘?shù)?。DHS鋼板螺釘系統(tǒng)通常包括滑動螺釘（ sliding hip screw ， SHS）和側方鋼板（ lateral plate， L P） 兩部分， 其治療IFF 已有30 余年的歷史。Jacobs[4]等通過生物力學研究與臨床應用，證實DHS具有靜力加壓與動力加壓的雙重功效，能保持良好的頸干角，可通過IFF 斷端的滑動加壓達到骨折面最大范圍的接觸， 進而減少內固定承受的負荷，其穩(wěn)定固定允許患者早期下地活動，顯著減少術后長期臥床等相關并發(fā)癥的發(fā)生，是目前治療粗隆間骨折的金標準。

股骨近端髓內固定系統(tǒng)包括早期的Kuntscher釘及后來的Gamma釘、髓內髖螺釘（IMHS）、近端交鎖髓內釘（PFN）、防旋型股骨近端髓內釘（PFNA）、Targon髓內釘和Holland髓內釘?shù)取Ｋ鑳葍裙潭ㄏ到y(tǒng)治療股骨粗隆間骨折是近年研究熱點。與髓外偏心固定不同，髓內固定系統(tǒng)的力學軸線更靠近人體中心，其生物力學特性理論上更優(yōu)于髓外內固定系統(tǒng)。髓內釘更具有靜力加壓作用，其髓內釘上下兩端分別有斜向、橫向螺絲釘鎖在股骨頸及其骨股干上，可以防止骨折端的移位和髓內釘?shù)男D下沉。Rosenblum 等[ 5 ]通過生物力學實驗認為， 髓內釘符合股骨近端力學特點，能將股骨頭頸部與股骨干牢固固定，允許骨折部嵌插，從而增加穩(wěn)定，有效克服了由于大粗隆部骨質粉碎局部無支撐點這一力學缺陷。通過髓腔固定，縮短了力臂，減少了彎距，抗彎應力強。與DHS相比，髓內釘可減少約25 %～30 %的彎曲應力， 減少內固定物折斷。Haynes[ 6 ] 等通過實驗發(fā)現(xiàn)在骨質疏松的標本中Gamma 釘比DHS 減少切割， 在骨質良好的骨折中抗彎能力更強。DHS 將外側皮質的張力轉變?yōu)閴毫Γ?而在不穩(wěn)定骨折中，Gamma 釘使外側皮質受力很小。Gamma 釘?shù)淖畲筝d荷約為體重的8. 5 倍，DHS 約為6. 2 倍。早期認為髓內固定系統(tǒng)并發(fā)癥少，是治療粗隆間骨折的理想選擇，但隨著時間的推移，多中心大樣本臨床研究證明髓內內固定系統(tǒng)也存在較多并發(fā)癥。

目前，對于股骨粗隆間骨折治療的內固定選擇上一直存在髓內釘與動力髖鋼板之爭，因髓內釘創(chuàng)傷小，近年來越來越多的臨床醫(yī)生選擇髓內釘固定粗隆間骨折。Habernek 等[ 7 ]發(fā)現(xiàn)與IMHS 相比，DHS 盡管手術時間較長、失血量較多， 但是透射時間短， 術中或術后骨折的發(fā)生率較低， 且對于穩(wěn)定型骨折， 二者的療效無顯著差異。Hardy 等發(fā)現(xiàn)IMHS具有較高的手術并發(fā)癥， 但術后肢體短縮很少發(fā)生， 同時髖部功能恢復較好。盡管IMHS 具有微創(chuàng)的優(yōu)點，Harrington 等通過前瞻、隨機研究發(fā)現(xiàn)二者在治療不穩(wěn)定的粗隆間骨折隨訪12 個月后發(fā)現(xiàn)， 無論是影像學還是臨床結果， 二者均無統(tǒng)計學差異。但這些研究因樣本量小，研究質量差異較大，無法得出可靠結論，本文采用Cochrane系統(tǒng)評價的方法，比較股骨近端髓內釘與動力髖鋼板螺釘治療股骨粗隆間骨折的療效和安全性。