李江　王克華　趙東紅等

[摘要]目的：研究適合鼻部整形的肋軟骨切取和雕刻新技術。方法：選擇340例適合用肋軟骨移植進行鼻整形的患者。采用25～30mm長的唇型微小切口，用弧型切骨刀切取斷層肋軟骨。對肋軟骨毛料進行精細雕刻處理，制作鼻整形所需的各種移植物。結果：340例患者經微小切口切取斷層肋軟骨塊全部順利完成。用新式雕刻法制備出6類肋軟骨移植物，用于鼻整形全部獲得成功。1年后隨訪158例，胸部切口均達到無瘢痕或少瘢痕愈合效果。未發(fā)現(xiàn)有鼻部肋軟骨移植物有變形或明顯吸收現(xiàn)象。結論：經微小切口采集斷層肋軟骨和軟骨精細雕刻法是患者容易接受的鼻整形新技術，可以提高鼻整形質量。

[關鍵詞]鼻整形；肋軟骨；移植；手術切口

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）15-1315-04

Abstract：Objective To study rib cartilage harvesting and engraving techniques for rhinoplasty. Methods The 340 cases of nasal deformity patients were selected for this study.The split rib cartilages was harvested through the lip-type mini incisions 25～30mm in length with costotome and were finely engraved into different types of grafts for rhinoplasty. Results Rib cartilage harvesting of 340 cases of patients were all successful through mini incision.158 cases of patients were followed up one year later and visible scar formation was not found in the thoracic incision.There were no rib cartilage deformation or absorption in nose. Conclusion The split rib cartilages harvesting through lip-type mini incisions and precise carving method are new technique，which could improve the quality of rhinoplasty.

Key words：rhinoplasty；rib cartilage； transplantation；incision

鼻部美容手術和各種鼻部畸形的修復與重建是常見的整形外科問題，通常需要肋軟骨移植物作為支架材料[1-2]，而且這種需求量越來越大。傳統(tǒng)方法切取肋軟骨損傷大，雕刻的肋軟骨塊易變形[3-7]、美感差。所以，部分需要用肋軟骨移植作鼻整形的患者不敢接受這樣方法。為了解決上述矛盾，作者設計了微小切口肋軟骨切取與雕刻新技術，并進行了14年的臨床應用觀察，證實了新技術的可行性。

1 材料和方法

1.1病例選擇：鼻畸形患者340例，其中男126例，女214例，年齡15～30歲。本組病例中，鞍鼻畸形238例，鼻部分缺損畸形74例，鼻大部缺損畸形28例。所有病例均采用自體肋軟骨做鼻整形支架材料。1.2 唇型小切口肋軟骨切取

1.2.1唇型小切口設計：用不脫色記號筆在胸部第6肋軟骨表面皮膚上標記25～30mm長的切口線，方向與肋軟骨方向一致。在該直線兩側各設計一條方向相對的弧線，這兩條弧線為切口縫合時的皮緣修整線，三條線構成一個唇樣圖形。

1.2.2局部麻醉：用腫脹麻醉液（0.2%利多卡因，含1：40萬腎上腺素）作局部麻醉，先作皮下注射麻醉，再將針頭深刺抵達第6肋軟骨面，沿軟骨面均勻注射。根據(jù)手術需要，如果針頭向上方穿刺注藥，可麻醉第5肋軟骨平面。如果向下方注藥，可麻醉第7肋軟骨平面。

1.2.3軟組織切開及肋軟骨顯露：在雙側弧形設計線上作表皮層切開，形成弧形淺切線。然后在中間切口線上全層切開皮膚和皮下脂肪層。用兩個拉鉤反向牽開顯露切口深部術野，切開肌膜層，鈍性分開腹直肌纖維，必要時作部分肌纖維切斷。L型拉鉤深入肌層下部牽拉，顯露第6肋軟骨內側段。根據(jù)手術需要，同時顯露第5肋軟骨或第7肋軟骨，也可以顯露第8肋軟骨（浮肋）。

1.2.4肋軟骨切?。河冒氕h(huán)形切骨刀切取斷層肋軟骨，根據(jù)鼻整形需要確定肋軟骨切取厚度。原肋軟骨的剩余厚度至少保留1/5，保持肋軟骨的連續(xù)性，不引起肋軟骨斷裂。通過第6肋軟骨部手術切口，可以對第5或第7肋軟骨進行定量切除。也可以經此切口切取第8肋軟骨的游離端（浮肋）。

1.2.5切口封閉：術野仔細止血，用可吸收線分層縫合肌膜和皮下脂肪層。用精細組織剪沿切口兩邊的弧形淺切線剪除皮緣組織，形成新鮮切緣。用6-0可吸收線縫合真皮下層，用6-0尼龍線縫合皮膚。見圖1～3。

1.3軟骨雕刻：切取的肋軟骨組織塊為毛胚材料，需要進一步加工制成鼻整形支架材料或填充材料。雕刻工具包括直刃手術刀片、環(huán)形鉆、高速磨削機、弧形雕刻刀等?；镜窨淌址òǎ呵?、削、刮、刻、鉆、磨。

1.4軟骨移植：在不同鼻整形手術中，制作軟骨移植物受床，安放軟骨移植物，縫合固定，整形術后縫合切口。

2 結果

本組340例患者的軟骨切取、軟骨雕刻和軟骨移植全部獲得成功。微創(chuàng)唇型切口長度為25～30 mm，所有病例的肋軟骨切取順利完成。用半環(huán)形切骨刀切取斷層肋軟骨，切取時間短，未發(fā)生胸膜或腹膜損傷，肋軟骨的連續(xù)性不變。

用切、削、刮、刻、鉆、磨等雕刻方法，完成了所有肋軟骨移植物的雕制。雕制品有6類18型：鼻梁支架（柳葉型全長鼻梁支架、柳葉型部分鼻梁支架、L型全鼻支架）、鼻翼支架（C型、貝殼型、膜片型）、軟骨顆粒（大顆粒型、微粒型、細砂型）、軟骨帽（半球型、圓盤型、菱型）、軟骨盾牌（球拍型、蝌蚪型、橄欖型）、軟骨支撐桿（鼻小柱支撐桿、鼻中隔延長桿、鼻翼延長桿）。見圖4～7。

每個鼻整形患者使用的肋軟骨移植物構件1～6個。所有構件移植后全部獲得成功，切口愈合良好，無感染并發(fā)癥。有5例出現(xiàn)肋軟骨鼻梁歪斜，3個月后二期手術矯正至正中準直位。1年后隨訪158例，胸部切口均達到無瘢痕或少瘢痕愈合效果，瘢痕量明顯小于傳統(tǒng)肋軟骨切除法。未發(fā)現(xiàn)鼻部肋軟骨移植物有變形或明顯吸收現(xiàn)象。典型病例照片見圖8～9。

3 討論

自體肋軟骨移植是一項傳統(tǒng)技術，過去主要用于全耳再造，有時也用于全鼻再造，極少應用于普通鼻整形。肋軟骨移植用于鼻部整形的最大優(yōu)點是，自身組織無毒、無害、無排異反應?；颊邔ψ泽w肋軟骨移植鼻整形有良好的心理適應性， 不認為自已的鼻子是假的，也無后顧之憂。所以，自體肋軟骨移植當屬綠色整形技術。但是，自體肋軟骨移植又存在三個不利于推廣應用的技術難題：①常規(guī)肋軟骨切除術創(chuàng)傷大皮膚瘢痕多；②由于雕刻方法不當可能導致長條形肋軟骨變形；③術中即興雕刻不合格而造成鼻型不美或手術失敗。由于以上三個原因，多數(shù)患者不愿接受用自體肋軟骨做鼻部整形。

盡管常規(guī)肋軟骨移植鼻整形術存在缺點，但近10年來，它的應用量還是在不斷增加。有些特殊情況的鼻整形必須采用肋軟骨移植。如反復鼻整形失敗患者再整形，必須采用肋軟骨移植；有的患者堅決要求鼻整形，又絕不接受人工材料，也只能采用自體肋軟骨稱植；全鼻再造和嚴重全鼻塌陷整形，也只能采用自體肋軟骨移植。肋軟骨移植鼻整形作為綠色美容技術本應該大量推廣，但常規(guī)肋軟骨的大切口損傷、肋軟骨雕刻品表態(tài)不合格和可能出現(xiàn)的軟骨塊變形成為肋軟骨移植鼻整形的發(fā)展瓶頸。

為了推廣肋軟骨移植鼻整形技術，解決限制該技術發(fā)展的問題，我們回顧了國內外關于鼻整形的大量專著[8-10]，詳細地了解到鼻的解剖學知識和手術原則、方法。根據(jù)前人的研究成果，我們對國內外經典的手術操作方法進行了三個方面的重大改進。① 減小肋軟骨切取損傷：設計微創(chuàng)唇型切口和斷層肋軟骨切取法，使常規(guī)的手術切口縮短至25～30mm，后期的皮膚切口愈合質量達到無瘢痕或微瘢痕效果。斷層肋軟骨切取法保持了肋軟骨的連續(xù)性，避免了常規(guī)方法的肋軟骨缺損問題；② 采用抗肋軟骨塊變形雕刻法：為了解決肋軟骨移植物的變形問題，我們采用無變形軟骨雕刻法。對于長條型軟骨塊，保持一側軟骨膜的完整性。軟骨上面或下面作橫向淺切痕，保持軟骨塊的整體堅固性，使軟骨不會出現(xiàn)側方偏斜或扭曲變形；③ 精工肋軟骨雕刻法：為了使軟骨塊能雕出具有人工鼻假體特點的漂亮軟骨移植物，我們采用了多種雕刻手法。常規(guī)軟骨雕刻法主要為切和削，我們又借用了木雕藝術中的刮、铇、刻、鉆、磨等技法，7種手法能雕制出任何表態(tài)的軟骨移植物。

通過對340例鼻畸形患者手術方法的研究，我們成功地解決了肋軟骨切取損傷大、肋軟骨塊易變形和雕刻品不美的問題。采用微小切口切取斷層肋軟骨不影響胸部美觀，用抗變形雕刻法能保證術后鼻形穩(wěn)定，用精工雕刻的肋軟骨移植物能做出和人工鼻假體一樣美觀的鼻型。采用新技術后，鼻整形患者容易接受肋軟骨移植鼻整形術，使一部分特殊的鼻整形患者大膽選擇肋軟骨移植鼻整形技術。

結論：微小切口肋軟骨切取與雕刻新技術可以推動肋軟骨移植鼻整形的應用，可以提高肋軟骨移植鼻整形質量。

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[收稿日期]2014-05-08 [修回日期]2014-06-20

編輯/李陽利