楊濤等

[摘要]目的：研究胸廓內血管及其肋間穿支用作游離皮瓣乳房再造的受區(qū)血管的可能性及其應用。方法：新鮮成人女性尸體2具，自胸廓內動靜脈起始處灌注乳膠顏料，觀察胸廓內血管及其肋間穿支的基本走形、穿出點位置等。選擇10例適合游離皮瓣乳房再造的乳腺癌患者開展胸廓內血管及其肋間穿支作為受區(qū)血管的臨床手術研究，對患者的效果進行評估。結果：胸廓內血管走形穩(wěn)定、血管直徑較為理想，1～4肋間穿支直徑達1mm以上，第3、4穿支較為粗大。10例乳房再造患者，隨訪6個月～1年，術后效果好，無嚴重并發(fā)癥，無明顯功能障礙，患者滿意度高。結論：胸廓內血管及其肋間穿支是良好的游離皮瓣移植乳房再造的受區(qū)血管，解剖容易，不損傷重要組織，術后效果良好，值得進一步推廣。

[關鍵詞]胸廓內血管；肋間穿支；受區(qū)血管；游離皮瓣乳房再造

[中圖分類號]R622+.4 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）17-1408-03

Application of internal thoracic plus intercostal vessels as recipient vessels in free flap breast reconstruction

YANG Tao，LI Jing-yun，GAO Yan-li，WANG Hui， LI Qian，LI Jun

（Department of Plastic Surgery，Nanjing Maternal and Child Health Care Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Nanjing 210004， Jiangsu， China）

Abstract：Objective To study the application of internal thoracic plus intercostal vessels as recipient vessels in free flap breast reconstruction. Methods 2 fresh female adult cadavers were used. They were infused by red latex.Distribution and anastomosis of the internal thoracic artery and veins along with intercostal vessels were observed.In addition，ten breast cancer patients with negative sentinel lymph node biopsy underwent mastectomy with free flap breast reconstruction using internal thoracic plus intercostal vessels as recipient vessels in free flap breast reconstruction in our department.Cosmetic outcome were assessed. Results Locations of internal thoracic vessels were steady. Vessels' diameter was ideal for anastomosis.The first to the fourth intercostal perforating vessels' diameter were more than 1 mm. Among them， the third and the fourth intercostal perforating vessels were coarser.For these 10 breast reconstruction patients， they were followed up for six months to one year after the surgery. All the patients were satisfied with good results. No serious complications and dysfunctions were found. Conclusion Internal thoracic plus intercostal vessels can be used as recipient vessels in free flap breast reconstruction. Postoperative effect was good. Furthermore， dissection of internal thoracic plus intercostal vessels was too easy to damage other important organs.Consequently，application of internal thoracic plus intercostal vessels as recipient vessels in free flap breast reconstruction deserves further promotion.

Key words：internal thoracic vessels； intercostal vessels；recipient vessels； free flap breast reconstruction

近年來，乳腺癌的發(fā)病率逐漸增高，乳房切除術給女性患者造成了巨大的精神痛苦，嚴重威脅到患者的生命安全及生活質量。乳房再造術可恢復女性完整的形體美，同時亦可緩解因喪失乳房而帶來的心理壓力和障礙，恢復其自信[1]。游離皮瓣移植乳房再造是利用顯微外科進行吻合血管的高難度和高風險的手術[2-3]，對皮瓣受區(qū)的血管要求很高。目前，主要的受區(qū)血管有胸外側動脈[4]、胸廓內血管[5-6]和胸背血管[7-8]。其中胸廓內血管因其走形穩(wěn)定、血管直徑較為理想、距離乳房較近等原因常常被選為主要受區(qū)血管。本文通過解剖學研究胸廓內血管及其肋間穿支的基本走形，并將胸廓內血管及其肋間穿支作為受區(qū)血管在游離皮瓣移植乳房再造術中進行臨床應用研究。

1 資料和方法

1.1 標本及其處理：新鮮女性成人標本2具，具體年齡、民族等情況不詳。將新鮮標本在兩側頸根部解剖出鎖骨下動脈，找出下行進入胸腔的胸廓內動脈，游離約2cm，緩慢注入紅色乳膠溶液（見圖1）。結束后將標本冷凍保存72h，使染料填充劑充分固定塑形。標本在40℃溫水中快速解凍，采取傳統解剖學研究方法進行標本觀察，完成解剖并做拍照記錄。

1.2 臨床資料：本組10例患者，均為女性，年齡42～55歲，平均為45歲。10例均為乳腺癌乳腺切除術后患者，其中8例術后行術區(qū)放療，所有患者術后化療，就醫(yī)時病情平穩(wěn)，定期乳腺外科復診，未見乳腺癌復發(fā)跡象?；颊呔炇鹗中g知情同意書。

1.3 手術方法：術前常規(guī)檢查，供區(qū)在腹部游離皮瓣，受區(qū)應用胸廓內血管及其肋間穿支，將切取的帶部分腹直肌腹壁下血管蒂的棱形游離皮瓣在顯微鏡下修剪血管，達到吻合血管要求。將游離皮瓣卷曲成新月形移植到胸壁上，將腹壁下血管與胸廓內血管吻合，觀察皮瓣血運，確定皮瓣血運建立后，縫合皮膚。

2 結果

本組患者胸廓內動脈穿支起自胸廓內動脈的內側壁，在第1～5肋間隙，穿支的發(fā)出情況見圖1。胸廓內血管走形穩(wěn)定、血管直徑較為理想，1～4肋間穿支直徑達1mm以上，第3、4穿支較為粗大。胸廓內動脈穿支在胸骨旁1.2cm左右的位置由第1～5肋間發(fā)出，在發(fā)出肌支進入胸大肌后，穿過胸大肌進入皮下組織，并沿肋間隙方向走向外下方。胸廓內動脈的肋間穿支在穿過胸大肌肌膜后沿皮下組織走行，各個肋間穿支的直徑有所差異。胸壁感覺神經的走行與穿支血管伴行。

全組10例術后皮瓣全部成活，皮瓣面積為11cm×35cm～10cm×12cm，受區(qū)血管皆為胸廓內血管。2例患者術后局部皮瓣壞死，1個月后行清創(chuàng)術，隨訪半年，無復發(fā)。8例乳房再造患者待修整、乳頭再造，以使再造乳房形態(tài)更加完善。10例乳房再造患者，隨訪8個月～1年，術后效果好，無嚴重并發(fā)癥，無明顯功能障礙，患者滿意度高。典型病例照片見圖2。

3 討論

乳腺癌根治術后的乳房再造已成為乳腺癌整體治療的一部分[9]。乳房再造常用的手術方法主要有假體[10-11]和游離皮瓣移植[12-13]，盡管游離皮瓣移植乳房再造手術復雜、難度大、時間長，但其重建效果遠優(yōu)于假體再造的效果。受區(qū)血管條件好，供區(qū)與受區(qū)血管的吻合度高，對于游離皮瓣移植乳房再造術極為重要。目前主要的受區(qū)血管有胸外側動脈、胸廓內血管和胸背動脈。其中胸廓內血管因其走形穩(wěn)定、血管直徑較為理想、距離乳房較近等原因常常被選為受區(qū)血管。本文通過解剖學研究發(fā)現胸廓內血管第1～4肋間穿支直徑達1mm以上，第3、4穿支較為粗大，與已有的報道結果相一致[14]，是乳房再造術的良好受區(qū)血管。

應用胸廓內血管及其肋間穿支作為受區(qū)血管進行乳房再造，暴露方便，術后效果良好。但是胸廓內血管位于肋軟骨的后方，為了充分暴露胸廓內血管，經常要切除部分肋軟骨，而且血管的后方緊臨菲薄的胸膜，一旦胸膜破裂，則會引起氣胸的并發(fā)癥，此外胸廓內血管位置較深，暴露范圍狹小，術中血管夾脫落或吻合口滲漏引起出血時處理困難，這些對于整形科醫(yī)生來說都是較為棘手的問題，需要重視。

皮瓣的應用是乳房再造的主流，自體組織游離皮瓣移植再造的乳房，效果持久、外形逼真。具有以下幾方面的優(yōu)點：①可充分利用患者的自體組織，避免假體可能帶來的一系列并發(fā)癥；②隨著時間的推移能有效地顯現自然的乳房下垂，形成形態(tài)逼真、柔軟的、有溫度感、感覺自然、具有可塑性的乳房，同時可矯正鎖骨下凹陷及腋前壁缺損畸形；③不僅可耐受術后的放射治療、化療，而且可應用于曾經接受過放射治療又因復發(fā)而行廣泛切除的患者；④具有良好血運的自體組織能夠促進不良創(chuàng)面及潰瘍的愈合。

總之，本文通過胸廓內血管及其肋間穿支的解剖研究，為游離皮瓣移植乳房再造術提供了另一組可選的受區(qū)血管，改進了手術方式，不但提供了新的手術選擇方案，而且提高了手術的安全性，縮短了手術時間，值得進一步推廣應用。

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[收稿日期]2014-06-14 [修回日期]2014-07-30

編輯/李陽利