李琳 齊艷云 宋兵 黃靖婕 韓晶

[摘要]目的：探討上前牙修復(fù)中4種不同樁核的臨床效果。方法：選擇上前牙殘冠患者153例（204顆），經(jīng)過(guò)完善的根管治療后，根據(jù)患者意愿分4組進(jìn)行修復(fù)。A組鈷鉻合金鑄造樁核+鈷鉻合金烤瓷冠修復(fù)，B組玻璃纖維樁樹(shù)脂核+氧化鋯全瓷冠修復(fù)、C組石英纖維樁樹(shù)脂核+氧化鋯全瓷冠修復(fù)、D組計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與制作（computer aided design and computer aided manufacturing，CAD/CAM）一體化氧化鋯樁核+氧化鋯全瓷冠修復(fù)。修復(fù)后隨訪3年，觀察其臨床效果。結(jié)果：各組樁核修復(fù)成功率C組96.6%>D組96.3%>B組93.2%>A組88.1%，但4組之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：鈷鉻合金樁核、一體化氧化鋯樁核、玻璃纖維樁樹(shù)脂核和石英纖維樁樹(shù)脂核均可滿足上前牙殘冠修復(fù)的臨床要求，應(yīng)根據(jù)臨床的不同需求選擇不同樁核進(jìn)行修復(fù)。

[關(guān)鍵詞]氧化鋯樁；玻璃纖維樁；石英纖維樁；上前牙；臨床效果

[中圖分類號(hào)]R783.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）19-1629-03

大面積牙體缺損由于牙冠剩余組織過(guò)少，單獨(dú)使用全冠修復(fù)無(wú)法獲得良好的固位，目前是臨床修復(fù)大面積牙體缺損如殘根殘冠的主要修復(fù)方式，在經(jīng)過(guò)根管治療后進(jìn)行樁核修復(fù)來(lái)支持全冠，用以恢復(fù)牙體外形和功能，為全冠修復(fù)體提供更好的固位。在臨床上應(yīng)用的樁核系統(tǒng)種類較多，其中金屬鑄造樁核與纖維樁是其中應(yīng)用最廣泛的樁核系統(tǒng)，鈷鉻合金鑄造樁核是金屬鑄造樁核中具有代表性的非貴金屬鑄造樁核，玻璃纖維樁和石英纖維樁則是臨床上最常用的兩種纖維樁。近年來(lái)，CAD/CAM一體化氧化鋯樁因其高機(jī)械強(qiáng)度、與牙體之間嚴(yán)密的吻合度、良好的生物相容性和美觀效果在前牙修復(fù)中開(kāi)始得到應(yīng)用，隨著一體化氧化鋯樁越來(lái)越受到重視，有關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道也越來(lái)越多，而關(guān)于其臨床應(yīng)用的研究報(bào)道尤其是幾種樁核之間的比較研究很少見(jiàn)到。本研究依據(jù)臨床修復(fù)病例的3年隨訪結(jié)果，將以上4種樁核系統(tǒng)進(jìn)行比較，目的是評(píng)價(jià)4種樁核修復(fù)前牙殘根殘冠的臨床應(yīng)用效果，旨在為臨床醫(yī)師選擇合適的樁核系統(tǒng)提供參考。

1 資料和方法

1.1一般資料：選擇就診于山海關(guān)人民醫(yī)院口腔科的153例患者（204顆）上前牙殘根殘冠，其中男66例，年齡19～52歲；女87例，年齡20～56歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者咬合關(guān)系正常，無(wú)不良咬合習(xí)慣?；佳姥荔w無(wú)隱裂，無(wú)明顯松動(dòng)，牙本質(zhì)肩領(lǐng)>1.5 mm，牙周組織健康，已完成根管治療，X線片顯示根管充填恰填，根尖周無(wú)明顯陰影。所有患者對(duì)治療過(guò)程和可能在的風(fēng)險(xiǎn)均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 材料：鈷鉻鑄造合金（Bego，德國(guó)）；CAD/CAM-體化氧化鋯（西諾德，德國(guó)）； ParaPost Fiber Lux玻璃纖維樁（康特，瑞士）；MACRO-LOCK石英纖維樁（RTD，法國(guó)）；玻璃離子水門?。≒romedica，德國(guó)）；Contax兩步法自酸粘結(jié)劑（DMG，德國(guó)）；LuxaCore樹(shù)脂核材料（DMG，德國(guó)）；PermaCem樹(shù)脂粘結(jié)劑（DMG，德國(guó)）。

1.3 臨床操作

1.3.1 病例分組：將以上204顆患牙根據(jù)患者的修復(fù)要求分為4組：A組鈷鉻合金鑄造樁核+鈷鉻合金烤瓷冠修復(fù)共59顆，B 組ParaPost Fiber Lux玻璃纖維樁樹(shù)脂核+氧化鋯全瓷冠修復(fù)共59顆，C組MACRO-LOCK石英纖維樁樹(shù)脂核+氧化鋯全瓷冠修復(fù)共59顆，D組CAD/CAM一體化氧化鋯樁核+氧化鋯全瓷冠修復(fù)共27顆。

1.3.2 牙體預(yù)備：患牙進(jìn)行根管治療后觀察2周，臨床檢查無(wú)松動(dòng)、無(wú)叩痛、牙齦無(wú)紅腫。去凈腐質(zhì)及充填體，去除薄壁弱尖，進(jìn)行根面的初步預(yù)備，盡量預(yù)備出不小于1.5mm的牙本質(zhì)肩領(lǐng)。

1.3.3 樁核制作：①A組與D組：參考X線片顯示的牙根方向和長(zhǎng)度用P鉆順根管方向進(jìn)行樁道預(yù)備，樁道深度約為根長(zhǎng)的2/3～3/4，根尖要保留至少3mm的封閉，樁的直徑約為牙根直徑的1/3，預(yù)備完成后間接法取印模，于義齒加工廠制作樁核。制作好的樁核試戴合適后，鈷鉻樁與氧化鋯樁分別使用玻璃離子水門汀與PermaCem樹(shù)脂粘結(jié)劑粘固。②B組與C組：首先使用與纖維樁配套的根管鉆制備根管，根據(jù)根管直徑選擇合適的纖維樁，試樁后應(yīng)用Contax自酸粘結(jié)劑分步涂布根管壁及根面，吸潮紙尖吸去多余的粘結(jié)劑，光照固化20s，將LuxaCore核樹(shù)脂注入根管內(nèi)，緩慢插入纖維樁，保持一定的壓力至核樹(shù)脂完全固化，再添加核樹(shù)脂常規(guī)堆核，修整形態(tài)，光照固化40s完成。

1.3.4全冠制作：A組常規(guī)烤瓷冠牙體預(yù)備，BCD三組行全瓷冠牙體預(yù)備，硅橡膠印模材取模，于義齒加工廠制作鈷鉻合金烤瓷冠和氧化鋯全瓷冠，試戴合適后分別使用玻璃離子水門汀與PermaCem樹(shù)脂粘結(jié)劑粘固。

1.3.5 臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)：所有患者分別于修復(fù)后1、3、6個(gè)月以及每隔6個(gè)月復(fù)查，隨訪3年后觀察樁核的修復(fù)成功率，成功的標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)以下指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)：①樁核無(wú)松動(dòng)或脫落；②樁核及牙根未出現(xiàn)折裂；③牙齦色澤正常，無(wú)充血紅腫等炎癥表現(xiàn)；④X線片未見(jiàn)根尖炎或牙周炎表現(xiàn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 13.0軟件，以基牙顆數(shù)為統(tǒng)計(jì)學(xué)觀察單位，采用χ2檢驗(yàn)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為a=0.05。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)3年的隨訪，A組成功52顆，失敗7顆，成功率為88.1%；B組成功55顆，失敗4顆，成功率為93.2%；C組成功57顆，失敗2顆，成功率為96.6%；D組只有1顆發(fā)生了樁的折斷，修復(fù)成功26顆，成功率為96.3%。各組成功率C組>D組>B組>A組，經(jīng)多組間χ2檢驗(yàn)分析，各組之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

經(jīng)過(guò)3年的隨訪，4組樁核均出現(xiàn)不同原因?qū)е碌氖?，失敗的原因主要集中在樁核松?dòng)脫落、樁核折斷以及根折上。

有臨床研究表明，樁核冠修復(fù)失敗最常見(jiàn)的原因是樁核松動(dòng)脫落，樁核與牙體之間能否形成牢固和持久的粘結(jié)，直接影響到樁核的臨床成功率[1]。在本研究中，修復(fù)3年間鈷鉻合金樁核組發(fā)生了2例脫落，1例松動(dòng)，松脫率達(dá)到了5.1%，而兩組纖維樁均只有1例脫落，松脫率為1.7%，一體化氧化鋯樁核組沒(méi)有出現(xiàn)松動(dòng)脫落，脫落比例為0%。觀察結(jié)果提示鈷鉻樁的粘結(jié)強(qiáng)度相對(duì)較差，低于其它3組，分析其原因可能與使用了不同的粘結(jié)劑有關(guān)[2]。臨床上鑄造樁核通常使用玻璃離子水門汀粘結(jié)，本研究中也用了此類粘結(jié)劑，而纖維樁和氧化鋯樁均使用了樹(shù)脂類粘結(jié)劑，樹(shù)脂粘結(jié)劑能夠與牙本質(zhì)小管形成良好的機(jī)械嵌合作用，所以其粘結(jié)性能要優(yōu)于玻璃離子水門汀。另一個(gè)原因可能與金屬表面與牙本質(zhì)之間不能形成較強(qiáng)的化學(xué)粘結(jié)有關(guān)。

造成樁核折斷的原因主要有樁核抗折強(qiáng)度差和患者咬合力過(guò)大。在本研究中，因樁的折斷導(dǎo)致的修復(fù)失敗在鈷鉻樁組中沒(méi)有發(fā)生，玻璃纖維樁組發(fā)生2例，發(fā)生率為3.4%，石英纖維樁與氧化鋯樁組均發(fā)生1例，發(fā)生率為1.7%。追問(wèn)樁核折斷患者病史，4例中1例有外傷史，另外3例均曾有啃咬硬物史，提示了樁核折斷的病因與承受過(guò)大的側(cè)向力有關(guān)。另外，此研究結(jié)果顯示鈷鉻樁核的抗折性能較強(qiáng)，玻璃纖維樁相對(duì)最弱，因此，在正常的咬合力下，纖維樁與氧化鋯樁核的抗折強(qiáng)度均能滿足臨床的要求，而如果需要修復(fù)的患牙頜間距離過(guò)小、咬合力過(guò)大或者存在夜磨牙等不良習(xí)慣，則應(yīng)傾向于選擇金屬樁核修復(fù)。不同樁核折斷后預(yù)后也完全不同，纖維樁折斷后是比較容易拆除的，拆除后一般可以進(jìn)行再次修復(fù)；而氧化鋯樁折斷后拆除卻非常困難，幾乎不可能用鉆針去除，所以氧化鋯樁折斷常常導(dǎo)致修復(fù)徹底失敗。本研究中氧化鋯樁組折斷的患牙就無(wú)法再次修復(fù)，導(dǎo)致修復(fù)失敗。因此，增強(qiáng)氧化鋯樁的抗折強(qiáng)度對(duì)提高氧化鋯樁修復(fù)成功率非常重要。目前，一些研究表明氧化鋯樁表面經(jīng)噴砂處理、硅涂層或硅烷化可以增加氧化鋯樁的抗折強(qiáng)度，Pfeiffer[3]的研究則比較了不同直徑的鈦樁、纖維樁和氧化鋯樁，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明樁的直徑越大，樁抗折強(qiáng)度越高，當(dāng)直徑增加到一定程度后，氧化鋯樁的抗折強(qiáng)度甚至高于鈦樁，提示了在臨床上設(shè)計(jì)制作氧化鋯樁時(shí)要要盡量增加樁的直徑以增強(qiáng)抗折強(qiáng)度。

根折導(dǎo)致的樁核修復(fù)失敗后果一般比較嚴(yán)重，斷裂面發(fā)生在牙槽骨下方時(shí)患牙常常需要拔除。根折的發(fā)生率與樁核材料的彈性模量有關(guān)，當(dāng)樁核彈性模量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于牙本質(zhì)時(shí)（如鈷鉻鑄造樁核和氧化鋯樁），咬合力會(huì)在粘結(jié)界面產(chǎn)生應(yīng)力集中，應(yīng)力集中在根尖區(qū)導(dǎo)致牙根折裂或折斷[4]。而纖維樁的彈性模量與牙本質(zhì)相接近，在修復(fù)體受力時(shí)，牙體內(nèi)原有的應(yīng)力分布不發(fā)生改變，應(yīng)力仍然集中在牙根頸部，對(duì)于保護(hù)根尖薄弱區(qū)有利[5]。所以纖維樁即使發(fā)生根折，折斷一般發(fā)生在牙槽骨之上，多數(shù)能夠再次修復(fù)。大量臨床研究表明，金屬鑄造樁比纖維樁的根折發(fā)生率高[6-8]，本臨床研究也證明了這一點(diǎn)。鈷鉻樁核組發(fā)生了3例根折，根折率在4組中最高，而且折斷均位于骨下，患牙無(wú)法保存；玻璃纖維樁組只有1例發(fā)生了根折，因根折位置較高，經(jīng)冠延長(zhǎng)后進(jìn)行了再次修復(fù)；其它兩組均未見(jiàn)根折。氧化鋯樁彈性模量較大卻未出現(xiàn)根折病例，分析原因可能由于其脆性強(qiáng)，所以受力較大時(shí)樁核首先折斷；另外，可能與氧化鋯樁應(yīng)用時(shí)間較短，臨床病例數(shù)較少有關(guān)。此外，本研究中鈷鉻合金樁組出現(xiàn)了1例牙齦炎，可能與金屬烤瓷冠鑄造收縮造成的金屬離子解析有關(guān)。

本研究中4組樁核的修復(fù)成功率的結(jié)果與多數(shù)臨床研究報(bào)道成功率數(shù)值相近[9-11]，石英纖維樁（96.6%），高于氧化鋯樁（96.3%）和玻璃纖維樁（93.2%），3組數(shù)值比較接近，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析其差異無(wú)顯著性意義，而鈷鉻合金樁成功率為88.1%，與另3組樁核尤其是石英纖維樁和氧化鋯樁的差距較大，但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析也無(wú)顯著性差異。分析其原因：一是本研究選擇的病例要求牙根與剩余牙體條件較好的患牙，所以相對(duì)預(yù)后較好，成功率均較高；另外可能與患牙數(shù)較少樣本率不夠大有關(guān)。

綜上所述，鈷鉻合金樁核、玻璃纖維樁樹(shù)脂核、石英纖維樁樹(shù)脂核與氧化鋯樁均可滿足臨床上前牙殘根殘冠的修復(fù)要求，可根據(jù)患牙條件和患者的不同需求選擇不同樁核。本研究由于一體化氧化鋯樁核應(yīng)用時(shí)間短，病例較少，觀察時(shí)間有限，所以還需要更長(zhǎng)的時(shí)間和更多的臨床病例選擇，才能對(duì)幾種樁核材料的綜合性能做出更準(zhǔn)確全面的評(píng)價(jià)。

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[收稿日期]2014-08-17 [修回日期]2014-09-10

編輯/何志斌