楊珊 安彩霞 趙亞楠等

酒渣鼻是一種好發(fā)于鼻部的慢性炎癥性皮膚病，臨床可表現(xiàn)為面中部彌漫性潮紅，伴丘疹、膿皰、毛細血管擴張。病情進展可形成鼻贅，嚴重影響外觀。以往外用藥物、口服抗生素、冷凍等治療方法較多，但效果均不滿意，局部常遺留色素沉著、色素減退、瘢痕等。2013年4月～2014年4月，筆者科室應用強脈沖光聯(lián)合0.03%他克莫司軟膏（商品名：普特彼，安斯泰來制藥有限公司）治療面部酒渣鼻患者56例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料：選擇筆者科室門診I期和Ⅱ期酒渣鼻患者56例，均符合中華醫(yī)學會臨床診療指南酒渣鼻的診斷標準 [1]。治療前簽署治療同意書。其中男25例，女31例，年齡23～52歲，平均31歲，病程0.5月～3年，平均1.6年。隨機分成兩組：治療組28例，對照組28例。比較兩組患者的性別、年齡、病情嚴重程度等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

排除標準：①患口周皮炎、痤瘡、脂溢性皮炎者；②有嚴重心、肝、腎等系統(tǒng)疾病者；④鼻贅期患者；⑤治療中需使用濕敷或激素治療者；③妊娠或哺乳期婦女；⑥懷疑有皮膚癌者；⑦有自身免疫性疾病需要長期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑者；⑧對大環(huán)內(nèi)酯類或?qū)浉嘀械娜魏纬煞诌^敏者；⑨兩周內(nèi)系統(tǒng)使用或外用糖皮質(zhì)激素、抗生素、抗真菌藥、維A酸類藥物者。

1.2儀器和參數(shù)：IPL-Queen 皇后光子嫩膚儀，光源為強脈沖光源，能量密度20～45J/m2，波長560～1200nm，光斑大小8mm×24mm，脈沖延時5～100ms。

1.3治療方法：治療前告知患者治療反應、簽署治療同意書，治療前后均由專人用同一相機在相同背景、同一光源下拍照并存檔。由另外2名未參與治療的主治醫(yī)師與患者對療效共同評價。治療組：采用強脈沖光，治療前清潔面部皮膚，操作者及患者均佩戴防護眼鏡，將冷凝膠均勻涂于面部，先在耳前或下頜角處以起始能量進行2～3個光斑測試，3～5min后觀察反應，如皮膚輕微發(fā)紅且無刺痛及紅腫即可開始治療。根據(jù)患者皮膚類型、膚色、皮損情況制定治療參數(shù)，一般能量12～16J/cm2，雙面頰照射2遍。治療后洗去冷凝膠，予15～20min冷噴治療。治療3次為1個療程，間隔時間3周。治療前后1個月禁止暴曬，避免化學性或機械性刺激，保濕、防曬。治療期間面部皮損處使用0.03%他克莫司軟膏 （安斯泰來制藥有限公司生產(chǎn)），2次 /天，皮疹控制后改為每日1次或隔日1次并逐漸減量；對照組：僅外用0.03%他克莫司軟膏，方法同治療組。治療前、治療12周后均對兩組患者的主觀癥狀（瘙癢）及客觀癥狀（紅斑、丘疹、膿皰）進行觀察評分，并記錄不良反應。

1.4療效判斷及標準：各項指標均按4級評分法進行評分：0分=無，1分=輕度，2分=中度，3分=重度（見表1）。療效指數(shù)=（治療前總積分- 治療后總積分）/ 治療前總積分×100%。痊愈：療效指數(shù)>90%；顯效：療效指數(shù)為 60%～89%；有效：療效指數(shù)為 20%～59%；無效：療效指數(shù)<20%。有效率以痊愈+顯效計。

1.5 統(tǒng)計學方法：采用 SPSS13.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，患者滿意率、有效率組間比較采用χ2檢驗，P<0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1治療結果：治療12周后統(tǒng)計療效，治療組療效明顯效優(yōu)于對照組，見表2。

2.2臨床主觀評價：治療12周后，醫(yī)師和患者對治療組的評價滿意率一致，均高于對照組，見表3。

2.3不良反應：1例患者經(jīng)強脈沖光治療后，面部腫脹、瘙癢，經(jīng)冷噴等治療后減輕。有2例患者外用他克莫司軟膏后出現(xiàn)刺痛、紅斑、瘙癢，3天后未作特殊處理癥狀逐漸緩解。

3 討論

根據(jù)臨床表現(xiàn)酒渣鼻可分為四型：潮紅微毛細血管擴張型、丘疹膿皰型、鼻贅型、眼型[2]。其發(fā)病機制尚不清楚，有研究發(fā)現(xiàn)酒渣鼻患者血漿中白細胞介素（IL）-8與腫瘤壞死因子（TNF）-α增高[3]，IL-8被認為是趨化作用最強的炎癥介質(zhì)之一，TNF-α可協(xié)同γ-干擾素等誘導的產(chǎn)生，IL-8能誘導中性粒細胞活化產(chǎn)生NO，最終可導致酒渣鼻發(fā)生及加重[4]。他克莫司是一種大環(huán)內(nèi)酯類免疫抑制劑，能抑制T細胞的活性，與細胞內(nèi)特異性受體結合，選擇性作用于鈣離子依賴的信號轉(zhuǎn)導系統(tǒng)，使鈣調(diào)磷酸酶失活，胞內(nèi)鈣離子濃度增高，從而抑制T細胞增生、活化[5]，有報道[6]還可抑制IL-4、IL-3、γ-IFN、TNF-α等細胞因子的轉(zhuǎn)錄，從而可治療酒渣鼻。不僅如此，他克莫司可抑制嗜堿性粒細胞和肥大細胞釋放組胺，從而減輕皮膚的瘙癢及炎癥。間接減輕了毛細血管的擴張。萬永山等[7]治療41例酒渣鼻患者，認為他克莫司對紅斑型療效較好。這些與我們觀察到瘙癢、皮膚炎癥的緩解效果一致。同時，他克莫司無抑制膠原合成作用，長期使用不會引起皮膚萎縮，亦無抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸等不良反應[8]，這些均為治療酒渣鼻提供了理論依據(jù)。

近年來，筆者科室采用強脈沖光聯(lián)合他克莫司軟膏治療56例酒渣鼻患者，發(fā)現(xiàn)紅斑、鱗屑、瘙癢等癥狀均有改善，有效率為87.5%，患者滿意度高達96%。強脈沖光的波長為500～1200nm，根據(jù)選擇性光熱作用原理，可使色素團破壞，血液凝固，故可治療色素斑、毛細血管擴張等疾病。同時，激光熱效應可刺激皮膚膠原纖維和彈力纖維重排，增加真皮中的I、III型膠原，減少炎癥細胞浸潤，表皮增厚[9]。國外報道[10]E光治療痤瘡，皮膚病理顯示毛囊周圍炎減輕了25%，皮脂腺的面積縮小（0.092mm2減小到0.07mm2）。既往研究[11]聯(lián)合強脈沖光及他克莫司軟膏治療脂溢性皮炎顯示：治療后患者皮膚油脂、皮膚紅斑指數(shù)、皮膚彈性較治療前有明顯改善。因此強脈沖光不僅可抑制皮脂、炎癥、減輕紅斑、色素沉著同時還能縮小毛孔、增加皮膚彈性。Prieto報道[12]強脈沖光治療后患者皮膚的真皮乳頭層和網(wǎng)狀淺層前膠原蛋白I型和熱休克蛋白70增加，抑制了皮膚炎癥。

筆者臨床觀察到治療組患者及醫(yī)師滿意率較高，分析可能與他克莫司軟膏的抗炎、免疫調(diào)節(jié)、保濕、止癢作用和強脈沖光的抑制皮脂腺分泌，縮小毛孔，增加皮膚彈性，減輕紅斑等作用有關。當然，治療后冷噴也很重要，不僅給皮膚補充了水分，又使血管收縮、鎮(zhèn)靜舒緩皮膚。因此，聯(lián)合治療改善了患者的瘙癢、干燥癥狀，還減輕了紅斑、抑制了皮脂的分泌，同時增加了皮膚彈性，無依賴及嚴重不良反應，這給酒渣鼻患者提供了一種新的安全、有效的治療方法。但因目前治療病例較少，臨床還需增大樣本并結合皮膚生理指標檢測等來進一步定量評價療效。

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[收稿日期]2014-07-25 [修回日期]2014-09-30

編輯/李陽利