陶然 薛紫涵 李桂珍

[摘要]目的：介紹單純性皮膚切除治療老年性上瞼松弛的經驗和體會。方法：對29例上瞼皮膚松弛的老年患者進行單純性皮膚切除，不分離、切除眼瞼深部組織，直接無張力縫合切緣。結果：29例患者術后無并發(fā)癥，形態(tài)效果好， 雙眼瞼裂明顯增大，視野闊寬，上眼瞼皮膚松弛和下垂明顯改善，外形流暢自然。隨訪 1～24個月，患者對手術效果滿意。結論：單純性皮膚切除矯正老年性上瞼松弛的方法安全、有效。

[關鍵詞]老年人；上瞼松弛；單純性皮膚切除術

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）19-1607-04

上瞼皮膚松弛是常見的老年性眼瞼疾病，其松弛程度受年齡、性別、環(huán)境及遺傳等多種因素影響， 輕者眼裂變小、變形，昔日的“杏核眼”變成“三角眼”，重者可由于上瞼皮膚下垂將外眼角遮蓋，不僅影響美觀，而且對患者的視野存在一定的影響[1-2]。因上瞼皮膚遮蓋瞼緣、角膜，部分瞳孔被遮蓋而導致倒睫、溢淚現(xiàn)象，常伴有淺表性角膜炎，嚴重干擾了老年人的日常生活，造成生活和社交活動的不便，嚴重者導致抑郁、自卑心理[3]。由于眼周老化是面部老化的主要先驅表現(xiàn)，因此，矯正眼周老化是達到面部年輕化的有效手段[4-6]。

目前，臨床上治療上瞼松弛的方法主要采用縫線法、埋線法和切開法治療，其中縫線法和埋線法操作相對簡單，多用于年輕或上瞼皮膚緊致者，但持久性差[7]。治療上瞼松弛，手術方法有腱膜修補術、腱膜折疊術或縮短術、Muller 肌縮短術等[8]。雖然術式較多，但對于60歲以上的老年患者，因提上瞼肌的功能減弱甚至消失，且全身性狀況一般，難以耐受長手術刺激和眼睛閉合不全、流淚、畏光感等并發(fā)癥。筆者臨床上采用單純皮膚切除術，不分離眼瞼深部組織，直接對合皮膚，治療29例老年性上瞼松弛患者，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

收集2011年12月～2012年12月來門診治療的老年性上瞼松弛患者共29例，其中男9例，女 20例，年齡60～73歲，平均為63.5歲。主要表現(xiàn)為上眼瞼皮膚松弛下垂，遮蓋視野，外眥部皮膚皺紋明顯，切除上瞼松弛皮膚寬度1.5～2.2cm。排除先天性上瞼下垂及重癥肌無力患者。

2 手術方法

2.1術前準備：術前要特別了解患者有無高血壓、糖尿病、心腦血管病史，血壓應控制在20/13kPa（150/98mmHg）以下，術前1周禁用激素、擴血管和抗凝血藥物，手術前2h上眼瞼部涂抹利多卡因軟膏，術前30min滴0.25%氯霉素眼液，術前15min采用1%地卡因1～2滴入雙眼。

2.2切口設計：首先取立位觀察患者上瞼松垂嚴重程度，再取平臥位。切口下線設計：①重瞼者選擇原重瞼線；②單瞼者選擇距眼瞼緣6～8mm處，畫線的起始點距內眥4mm。切口上線設計：以切口下線為基準，用有尺鑷夾持上眼瞼皮膚，以相應的瞼緣不上翹為準，為切取皮膚的最高點。同時觀察上瞼松弛改善程度及眉毛高度、位置變化，注意避免出現(xiàn)瞼球分離、上瞼外翻，并用美藍標記各點，連接形成切口上線，碘酊固定設計切口線。

2.3手術步驟：患者平臥位，常規(guī)消毒后鋪手術巾，2%利多卡因加適量0.1%腎上腺素配制局麻藥，注射于設計切口四周，使皮膚與肌肉分離。用1號尖刀沿標記線切開皮膚全層，剪除切線內松弛皮膚，切除皮膚組織，但不切除眼輪匝肌，不暴露瞼板；眶脂肪突出者，剪開眶隔，去除溢出脂肪，6-0可吸收線縫合眶隔。鑷子夾持上下切緣，保持無張力狀態(tài)下，由外向內縫合，7-0尼龍線行皮膚直接對位縫合。如要求行重瞼治療的患者可取三點縫合瞼板。術后加壓包扎2h，冷敷24h，3天復診并換藥，1周后拆線。見圖1～4。

3 結果

本組共29例患者，術后即刻上瞼腫脹不明顯，第3天均出現(xiàn)眼瞼局部輕度水腫，眼周無明顯浮腫，并伴有不同程度的皮下瘀斑；1周后浮腫消退，切口愈合良好，有輕微紅色印記；1個月后切口愈合處印記不明顯，與眉毛呈水平位，雙眼瞼裂明顯增大，高度基本對稱，視野增大、寬闊，上眼瞼皮膚松弛和下垂明顯改善，雙側眉毛位置無變化，眼角皺紋減少，閉合感覺良好。術后早期均無感染、血腫及其他并發(fā)癥。術后隨訪2年，無干眼綜合征、暴露性角膜炎、瞼外翻及其他相關并發(fā)癥，無復發(fā)病例。典型病例照片見圖5～6。

4 討論

從30歲開始，人類皮膚逐漸老化，彈性減弱，隨年齡增長而日趨明顯。重力性皺紋多發(fā)生于40歲以后，最先出現(xiàn)在面部皮膚，眼周最為明顯，主要是因皮下組織、肌肉、骨骼萎縮，皮膚松弛并加上重力的作用而逐漸形成的[9]。近年來，隨著大家審美意識的不斷提高，以及微創(chuàng)整形外科的發(fā)展，上瞼皮膚松弛矯正術的應用呈現(xiàn)逐漸增多的趨勢[10] 。

傳統(tǒng)的上瞼松弛矯正術式很多，部分老年患者僅為了改善眼部功能需接受上瞼松弛矯正術，所以對于美容改善效果要求不高。但也有很大部分老年人還是求美的，對于單瞼的老年患者，希望保留單瞼術后，可見自然美觀的效果更符合他們的內心需求。由此醫(yī)生術前應多與患者溝通交流，切不可僅以治病為目的，忽視美容效果。老年人不可能耐受多次手術，并且大多老年人心理上也不愿接受二次美容手術，因此，盡量在一次手術中達到既改善功能又增加美感的效果。由于皮膚生理機能減退，恢復期較長，既要達到外形和功能改善的效果，手術操作又不能復雜，如何縮短手術時間和術后恢復期、減輕手術創(chuàng)傷、減少術后并發(fā)癥是老年患者術式設計的關鍵。

首先要詳細詢問患者有無高血壓病、糖尿病、心腦血管疾病史。術前仔細進行體格檢查及相關生化檢查。為了減少感染幾率，于術前30min采用0.25%氯霉素滴眼。為了術中降低眼部敏感性，術前15min 采用1%地卡因1～2滴入雙眼。術前2h涂抹利多卡因軟膏于上瞼與眉毛之間，緩解術中浸潤麻醉注射的疼痛，減少緊張心情，避免出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定和術區(qū)出血。由于老年人上瞼皮膚厚薄差異大，且皮膚細胞脫水、無彈性，常會出現(xiàn)術后水腫長時間不退的現(xiàn)象，術前涂抹利多卡因軟膏，減少了麻醉藥物注射的劑量，使上瞼接近最原始狀態(tài)，達到術中去皮更加精確，術后即刻無明顯腫脹，術后1周基本消腫的效果。

治療上瞼皮膚松弛，手術的關鍵在于“多余”皮膚量的確定。如果去皮量過多或不足，均不能同時達到外觀和功能的改善。正常眉下緣至瞼緣的距離為12～16mm，在設計上下切口線時，保證夾持多余皮膚后，眉下緣至瞼緣的距離在正常距離范圍之內。將上、下切口線連接，類似平行四邊形。李萬同等[11]認為對于單純采用重瞼成形術矯正上瞼松弛的一些患者常難以達到理想效果，對于想保留原有重瞼或單瞼且眉間距離在2.0cm以上者，選擇眉下緣切口，效果會較理想。但我們認為，對于重瞼的患者，為減少多余的愈合瘢痕，切口仍然可以選擇原重瞼線；對于單瞼的患者，切口下線設計距上瞼緣6～8mm，但對于少部分思想傳統(tǒng)且保守的老年患者，也會考慮選擇5～6mm，切口稍向下的設計可使術后外形恢復快且自然。經過反復測量設計切口，美藍標記，碘酊固定，可以避免術中消毒時標記線的減弱，以免術中多次測量，不僅減少誤差，同時縮短手術時間，降低術中、術后并發(fā)癥。

張斌等[12]認為對于無明顯眉下垂的患者，平均年齡42歲，通過眉下切口皮膚直接切除治療上眼瞼皮膚松垂和魚尾紋。但對于60歲以上無明顯身體疾患的上瞼松弛的老年人，因上瞼皮膚下垂， 輪匝肌變薄，眶隔脂肪膨出或萎縮，術中主要以去除松弛皮膚為主，可適當去除多余的眶隔脂肪，避免因損傷大，恢復時間長，而引起干眼癥[13-17]。張曼等[18]利用美學的黃金分割率設計兩條線，兩線之間為去除皮膚的范圍，對于皮下組織的去除，主張盡量減少，因為中老年人本身上瞼組織已經開始萎縮、退化，眶隔內脂肪也已松垂、萎縮。楊峰等[19]通過眉下切口切除鐮刀形皮膚，并制作成真皮片，填充眉間皺紋，達到同時治療上瞼皮膚松弛合并眉間皺紋。但對于老年患者，手術相對復雜，時間較長，不宜接受。段紹坤等[20]報道，經眉下緣切口治療上瞼皮膚松弛術后3個月左右出現(xiàn)間歇性疼痛1例，分析由于術后右側眉及瞼部組織瘢痕過度增生與攣縮刺激，壓迫神經及神經末梢引起的疼痛和牽涉痛。對于老年患者，安全、簡單是首先考慮的因素。單純皮膚切除術沒有破壞眼瞼的生理功能：由于不需分離及去除皮下組織，眼輪匝肌的力量沒有減弱，不會形成隧道、血腫、重瞼造成的畏光流淚以及不適的感覺；由于手術中不需分離提上瞼肌及處理內外眥韌帶，與提上瞼肌縮短相比，對組織損傷小，手術時間短，術后反應輕；術中去除部分眶脂后，減輕其重力的作用；改善提上瞼肌力量，睜眼功能也有好轉。通過本組病例的臨床療效觀察，經過精心的術前評估和設計，確定好上瞼皮膚的切除量，行單純性皮膚切除治療老年性上瞼松弛，術后沒有并發(fā)癥，外形恢復快，自然美觀，臨床效果顯著，是一種安全、有效的老年人上瞼皮膚松弛的手術方法。

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[收稿日期]2014-07-11 [修回日期]2014-09-19

編輯/李陽利