刁立君 劉文禮 李建放 郭文哲

[摘要]目的：探討應用擴大的耳廓復合組織瓣修復鼻部基底細胞癌擴大切除術(shù)后缺損創(chuàng)面的手術(shù)方法及適應證。方法：根據(jù)患者病理確診后實施鼻部基底細胞癌擴大切除術(shù)，依據(jù)缺損范圍，采用單側(cè)或雙側(cè)擴大耳廓復合組織瓣游離移植進行修復。術(shù)中徹底切除癌組織，病理證實切緣（-），將耳廓復合組織瓣游離，楔形植入鼻部缺損區(qū)，適度加壓包扎固定，術(shù)后2周拆線。結(jié)果：本組18例患者，均移植成功，外形滿意。修復創(chuàng)面面積約2.0～2.5cm，隨訪患者3～6個月，移植初期創(chuàng)面組織高出鼻部周緣，后期均發(fā)生不同程度回縮，與周緣組織融合自然，外形基本滿意。結(jié)論：通過病理學證實腫物性質(zhì)，確保周緣陰性，形成擴大創(chuàng)面，選用擴大耳廓復合組織瓣游離移植修復，通過對移植組織塊精細縫合和適度加壓固定技術(shù)，使創(chuàng)面得以修復，外形自然，供區(qū)隱蔽。本術(shù)式是較理想修復鼻部較大創(chuàng)面的術(shù)式選擇。

[關鍵詞]基底細胞癌；鼻部皮膚缺損；耳廓復合組織瓣；游離移植

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）19-1601-03

鼻部基底細胞癌，行擴大切除術(shù)后遺有創(chuàng)面大，切除組織較深，修復困難，影響患者容貌美觀。2004～2012年，筆者對鼻背部尤其是靠近鼻尖部基底細胞癌術(shù)后缺損創(chuàng)面，行耳后部耳廓包括皮膚，皮下及耳軟骨復合組織瓣游離移植手術(shù)進行修復，取得良好效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組18例，女性8例，男性10例，年齡54～78歲，臨床病理確診為鼻部基底細胞癌，術(shù)中行癌擴大根治術(shù)，缺損面積均為2.0～2.5cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)中仰臥位，測量鼻尖、鼻背部創(chuàng)面的長度和寬度，在單側(cè)或雙側(cè)耳后部耳廓設計切取耳廓復合組織瓣的范圍。

1.2.2 手術(shù)操作：患者采用全麻，仰臥位，按術(shù)前設計切除鼻尖或鼻背部腫物，送術(shù)中快速病理，如結(jié)果回報為惡性，行腫物外擴大切除術(shù)（外0.5～1cm），深度達深筋膜或鼻尖部軟骨，直至病理回報切緣（-）。按缺損大小設計取耳后部耳廓皮膚、皮下及耳軟骨復合組織瓣，（注：如一側(cè)取材受限，可取雙側(cè)耳后部耳廓復合組織瓣進行拼接）將切取的耳后部耳廓復合組織瓣移植于鼻尖或鼻背創(chuàng)面皮膚缺損處，注意縫合技巧，將耳廓復合組織瓣修剪成楔形，自軟骨至皮膚呈楔形，皮膚略小于軟骨，縫合時將縫線全層貫穿縫合，創(chuàng)緣充分接觸吻合，提高周緣血供，促進移植成活。

1.2.3 術(shù)后處理：適當加壓包扎，注意防護，勿壓迫；如血運欠佳，可行雙氧水外敷，吸氧或高壓氧艙；同時給予改善微循環(huán)、活血藥物輸液治療，術(shù)后15天拆線。

1.3 結(jié)果：所有受術(shù)患者，術(shù)后均無感染、移植組織壞死，傷口創(chuàng)面均愈合良好，術(shù)后鼻部修復效果滿意，耳部外形良好，切口隱蔽。

1.4 典型病例

1.4.1 典型病例1：某男，54歲，鼻背部靠近鼻尖位置，腫物發(fā)現(xiàn)2年，近期增大伴偶有破潰6月入院（見圖1A）。術(shù)中行鼻尖腫物切除術(shù)，病理證實為基底細胞癌，術(shù)中行腫物周緣擴大0.5cm切除，基底行鼻尖及鼻背部包括皮膚、皮下及軟骨部分切除術(shù)，創(chuàng)面達2.5cm×2.5cm大小，基底達0.7cm。由于缺損創(chuàng)面較大，術(shù)中決定行雙側(cè)耳后復合組織瓣包括皮膚、皮下及耳軟骨復合組織瓣（見圖1B），形成基底軟骨較大，皮膚較少梯形組織瓣，雙側(cè)耳軟骨進行拼接縫合，修剪后移植于創(chuàng)面缺損區(qū)，使軟骨及周緣與創(chuàng)緣充分接觸，周緣用4-0可吸收線間斷縫合，減少死腔形成，外6-0普利靈線間斷縫合皮膚（見圖1C）；創(chuàng)面覆以油紗，外適度加壓包扎固定。術(shù)后早期可見創(chuàng)面呈暗褐色，靜脈瘀血嚴重，表皮部分脫落，及時給予雙氧水外敷，清除創(chuàng)面內(nèi)瘀血，靜脈給予活血、消腫，抗炎輸液治療，患者移植復合組織塊逐漸與周圍建立血運，色澤好轉(zhuǎn)，術(shù)后 15天拆線，傷口對合整齊，成活良好，略高出皮面，術(shù)后1月（見圖1D），患者創(chuàng)面基本與周圍組織相容，色澤相近，取得滿意療效。

1.4.2 典型病例2：某男，66歲，主因鼻背腫物（靠近鼻尖）發(fā)現(xiàn)2年漸進性增大伴破潰入院。腫物大小為1.2cm×1.2cm，與周圍界限不清，呈黑色，表面破潰，少許血性分泌物。取病理回報：基底細胞癌。完善術(shù)前檢查，無手術(shù)禁忌，全麻下行鼻基底細胞癌擴大切除+耳后復合組織瓣游離游離移植術(shù)。擴大切除后創(chuàng)面達2.3cm×2.0cm，基底達軟骨，分離雙側(cè)鼻中隔間組織，間斷縫合軟骨間組織，縮窄創(chuàng)面，抬高鼻尖，取雙側(cè)耳后復合組織瓣，拼接縫合并修剪為皮面小軟骨大楔形皮瓣，增加移植創(chuàng)面接觸面積，周緣4-0可吸收線貫穿縫合全層，6-0普利靈線間斷縫合皮膚，適度術(shù)后加壓包扎，術(shù)后吸氧，患者創(chuàng)面回復順利，術(shù)后15天，拆除傷口縫線，皮瓣成活良好，色澤可，患者痊愈出院。耳闊無明顯畸形，術(shù)后1月復查，組織相容性良好，色差不明顯，術(shù)后恢復滿意，見圖2。

2 討論

鼻下部包括全部鼻尖、雙側(cè)鼻翼和鼻小柱[1-2]，鼻下部缺損在整形外科是非常常見的鼻畸形，多由外傷、腫瘤、感染所致。鼻下部缺損的修復要求其局部組織質(zhì)地、色澤以及外形基本一致[3]，故修復后很難達到滿意效果。

耳部解剖結(jié)構(gòu)與鼻部基本相近，均為皮膚-軟骨-皮膚組織，厚度接近鼻下部組織，皮下組織菲薄，使得耳廓成為修復鼻下部全層缺損的首選材料。且耳復合組織較一般組織具有豐富的血管網(wǎng)，移植后易從受區(qū)吸收營養(yǎng)，容易成活[4]；耳位于顏面兩側(cè)，較隱蔽，切取方便供區(qū)可以直接縫合，預后瘢痕不明顯。

鼻部癌變，所需切取范圍常常較大，基底創(chuàng)面較深，甚至累及軟骨層面，視術(shù)中病理結(jié)果決定，直至創(chuàng)緣結(jié)果陰性。創(chuàng)面修復為術(shù)后首要問題。

修復方法在目前基本為：①創(chuàng)面植皮術(shù)；②鼻唇溝皮瓣轉(zhuǎn)移成形術(shù)；③額部埋置擴張器，二期鼻整形術(shù)；④耳后復合組織瓣游離移植成形術(shù)。但結(jié)果各有利弊，如植皮術(shù)形成創(chuàng)面色澤差異及創(chuàng)面凹陷，外觀欠佳，使患者容貌受到一定影響；鼻唇溝皮瓣由于受到供皮區(qū)美觀問題，如創(chuàng)面較小，可Ⅰ期修復，外觀尚可，但修復創(chuàng)面范圍受到一定限制；額部埋置擴張器，Ⅱ期修復創(chuàng)面，手術(shù)操作過程復雜，鼻部外觀不易恢復，需多次修復，一般用于缺損面積較大創(chuàng)面，鼻骨缺損，全鼻缺損病例；采用傳統(tǒng)耳部復合組游離移植術(shù)，安全范圍限定在1.0～1.5cm以內(nèi)的常規(guī)大小，否則影響創(chuàng)緣的細小血管長入，使血運重建受到障礙，局部組織極易發(fā)生缺血性壞死，導致手術(shù)失敗[5]。

筆者采用擴大的耳后復合組織瓣修復鼻部基底細胞癌擴大切除術(shù)后缺損創(chuàng)面的手術(shù)方法，創(chuàng)面均超過1.0～1.5cm，可同時取雙側(cè)耳后復合組織瓣，進行拼接，將耳后復合組織瓣游離，楔形植入鼻部缺損區(qū)，仔細縫合并適度加壓包扎固定，術(shù)后2周拆線，均取得了較好的治療效果。

筆者臨床體會如下：①麻醉，注意避免使用腎上腺素，影響血管血運；②銳性切取組織瓣，避免鈍性剝離造成血管損傷，影響移植皮瓣再次建立血管連接，移植時盡量縮短時間，避免血管缺血再灌注損傷；③將耳廓組織瓣軟骨楔形植入受區(qū)，避免死腔形成，使其充分接觸，從而使局部血運充分建立；④縫合時注意進針深度，全層縫合，避免死腔形成，從而使創(chuàng)緣緊密接觸，防止松動；⑤在術(shù)中，切取移植組織瓣面積應大于缺損創(chuàng)面，從而保證雙側(cè)鼻翼對稱性；⑥術(shù)后用凡士林紗條外敷，適度加壓包扎；保持氧氣吸入，減輕缺氧后組織損傷，常規(guī)應用抗生素，預防鼻腔分泌物污染，應用丹參活血，改善微循環(huán)，促進移植物組織血供營養(yǎng)和再血管化的作用，有利于組織瓣的成活，局部應用雙氧水，促進氧的供給，從而幫助皮瓣成活。

通過上述方法達到了用擴大耳廓復合組織瓣修復下鼻區(qū)癌性根治術(shù)后較大缺損創(chuàng)面較好修復效果，且外形自然，供區(qū)隱蔽。

[參考文獻]

[1]張滌生.整形外科學[M].上海：上海科技出版社，1979：227.

[2]魏奉才.美容整形外科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：254-259.

[3]王煒.整形外科學[M].杭州：浙江科學技術(shù)出版社，1999：1045.

[4]李正斌，王劍，田寶順，等.應用雙側(cè)耳廓復合組織瓣修復鼻翼缺損[J].實用美容整形外科雜志，1999，10（5）：236-237.

[5]陳江萍，張明利，宋建星，等.耳廓復合組織瓣游離移植在鼻翼缺損中的應用[J].實用美容整形外科雜志，2000，11（6）：292-293.

[收稿日期]2014-04-23 [修回日期]2014-10-13

編輯/張惠娟