陳宇宏 張金明 梁偉強(qiáng) 冀晨陽(yáng) 張佳琦 姚媛媛 高守銓

[摘要]目的：總結(jié)評(píng)價(jià)負(fù)壓引流結(jié)合刃厚皮片游離移植修復(fù)難治性感染缺損創(chuàng)面的治療效果。方法：難治性感染缺損創(chuàng)面患者32例。經(jīng)全身支持治療并通過(guò)一次或多次清創(chuàng)負(fù)壓引流后，采用刃厚皮片移植進(jìn)行修復(fù)，創(chuàng)面最大18.0cm×32.0cm，最小4.0cm×8.0cm。結(jié)果：32例皮片均成活良好，創(chuàng)面有效修復(fù)，平均住院時(shí)間25天，術(shù)后經(jīng)3～28個(gè)月隨訪，創(chuàng)面愈合良好，功能基本恢復(fù)。結(jié)論：負(fù)壓封閉引流結(jié)合刃厚皮片移植修復(fù)治療難治性感染缺損創(chuàng)面，可獲得較好的臨床效果。

[關(guān)鍵詞]負(fù)壓引流；刃厚皮片移植；難治性感染缺損創(chuàng)面

[中圖分類號(hào)]R622+.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）19-1589-03

肢體感染性缺損創(chuàng)面，好發(fā)于糖尿病、周圍血管病變的慢性潰瘍創(chuàng)面，由于缺損部位局部血運(yùn)營(yíng)養(yǎng)較差，創(chuàng)面感染嚴(yán)重，并常有骨關(guān)節(jié)、肌腱外露，處理上比較困難。患者大部分有較嚴(yán)重的基礎(chǔ)病，全身狀況較差，行皮瓣轉(zhuǎn)移創(chuàng)傷較大且皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生率較高。由于病程遷延不愈，嚴(yán)重影響患肢功能和生活質(zhì)量。2012年1月～2014年5月，筆者科室共收治難治性慢性感染缺損創(chuàng)面患者32例，經(jīng)過(guò)清創(chuàng)應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）治療，并行刃厚皮片移植覆蓋創(chuàng)面，取得了滿意的修復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料：難治性慢性感染缺損創(chuàng)面患者32男，其中男21例，女11例。年齡17～81歲，平均為51.23歲。原因：車禍傷3例，外傷后化膿性感染4例，糖尿病足12例，合并下肢靜脈曲張6例，壞死性筋膜炎4例，合并銀屑病2例，壞死性膿皰病1例。皮損部位：踝部4處，大腿5處，小腿3處，足背部11處，足跟部3處，足底2處，手背1處，前臂1處，腹股溝部1處，陰囊1處；創(chuàng)面最小：4.0cm×8.0cm，最大18.0cm×32.0cm。感染情況：?jiǎn)我患?xì)菌感染伴少許膿苔形成6例，混合感染伴惡臭24例，未培養(yǎng)出細(xì)菌感染2例。病程1.8～26個(gè)月，清創(chuàng)結(jié)合VSD 1次處理3例，2次處理21例，3次處理6例，4次處理2例。

1.2治療方法

1.2.1感染缺損創(chuàng)面處理：該類病例由于病程較長(zhǎng)，創(chuàng)面滲出消耗較大，全身一般情況較差。多伴有不同程度的水電酸堿平衡紊亂、低蛋白血癥或貧血。在處理局部創(chuàng)面之前，首先要加強(qiáng)全身支持治療和基礎(chǔ)疾病的治療，改善肢體的血運(yùn)。增加患者自身的抗感染能力和促進(jìn)愈合的能力[1]。常規(guī)進(jìn)行創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，指導(dǎo)術(shù)后抗生素的使用，第1次清創(chuàng)時(shí)，切除范圍宜廣，切除創(chuàng)面周邊的病損組織，潛行腔隙充分暴露。刮除死骨、脂肪組織、壞死失活組織和炎性肉芽。切除深度宜至基底露出正常質(zhì)地和有血液供應(yīng)的組織。然后外敷VSD材料。經(jīng)5～7天持續(xù)負(fù)壓引流后，揭除VSD材料，如肉芽新鮮，骨外露、肌腱外露得到完全覆蓋，肉芽生長(zhǎng)活躍易出血?jiǎng)t行刃厚皮片移植修復(fù)術(shù)；如創(chuàng)面可見部分肉芽組織增生，仍有肌腱、骨外露，則繼續(xù)將殘留于創(chuàng)面的壞死組織、炎性分泌物刮除，外敷VSD材料；經(jīng)2次清創(chuàng)及負(fù)壓引流后，有些病例創(chuàng)基仍有分泌物，肉芽質(zhì)量欠佳，則再繼續(xù)行清創(chuàng)術(shù)及應(yīng)用VSD技術(shù)處理，直至創(chuàng)面基底新鮮，可見密集出血點(diǎn)為止。

1.2.2刃厚皮片移植修復(fù)：慢性感染缺損創(chuàng)面經(jīng)過(guò)一次或多次清創(chuàng)應(yīng)用VSD治療后，創(chuàng)面基底狀況快速改善。但由于創(chuàng)面部位局部血運(yùn)營(yíng)養(yǎng)較差，大部分患者都患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，行皮瓣或肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)傷較大，且皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生率較高，故選擇刃厚皮片游離移植修復(fù)。刃厚皮片供區(qū)選擇：18例選擇患肢同側(cè)大腿內(nèi)側(cè)；11例選擇健側(cè)大腿內(nèi)側(cè)；1例雙側(cè)大腿皮膚缺損患者選擇腹部；1例前臂皮膚缺損患者選擇患者上臂內(nèi)側(cè)；1例手背創(chuàng)面患者選擇同側(cè)大腿內(nèi)側(cè)。皮片切取面積最大30.0 cm×15.0cm，最小3.0cm×5.0cm。皮片修剪成約0.5cm×0.5cm大小，移植于創(chuàng)面后覆蓋凡士林紗布、碘伏紗布，足跟、足底創(chuàng)面患者行縫線打包加壓固定，保證穩(wěn)妥后，再行石膏托外固定制動(dòng)。供區(qū)覆蓋凡士林紗布及碘伏紗布后加壓包扎。術(shù)后根據(jù)藥敏試驗(yàn)應(yīng)用抗生素7～14天，30例患者術(shù)后即行5～8次高壓氧輔助治療。術(shù)后5～7天拆除敷料換藥，觀察皮片存活情況。繼續(xù)積極換藥治療1～3周，創(chuàng)面愈合后，囑患者持續(xù)加壓包扎或佩戴彈力套，以保護(hù)創(chuàng)面及預(yù)防瘢痕增生。

2 結(jié)果

本組32例感染缺損創(chuàng)面，均經(jīng)一次或多次徹底清創(chuàng)應(yīng)用VSD技術(shù)治療，并選擇刃厚皮片游離移植覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后5～7 天拆除敷料，皮片大部分存活滿意，經(jīng)繼續(xù)換藥治療1～3周后，創(chuàng)面愈合良好，術(shù)后隨訪3～28個(gè)月，2例足背患者創(chuàng)面小面積破潰，經(jīng)換藥處理后痊愈。供區(qū)經(jīng)換藥治療后，2～3周痊愈。皮片存活良好，部分創(chuàng)面出現(xiàn)色素沉著，3～6個(gè)月后逐漸消退，瘢痕未見明顯增生，外形、功能恢復(fù)滿意。典型病例照片見圖1～2。

3 討論

3.1負(fù)壓引流技術(shù)治療感染創(chuàng)面的作用機(jī)制：真空封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）最初用于治療軀干、四肢的軟組織感染創(chuàng)面，取得了良好的療效。Kovacs等[2]首次報(bào)道應(yīng)用VSD技術(shù)治療慢性潰瘍。Jain等[3]將VSD技術(shù)引進(jìn)后，逐漸被推薦到應(yīng)用于創(chuàng)傷后各種感染創(chuàng)面。如慢性經(jīng)久不愈的潰瘍創(chuàng)面、大面積的軟組織損傷創(chuàng)面、特殊部位創(chuàng)面（頭、手、會(huì)陰部）的臨床治療中。封閉負(fù)壓引流（VSD）技術(shù)目前主要用于創(chuàng)面感染、積液以及皮膚缺損的覆蓋[4-5]，在感染創(chuàng)面以及壓瘡等慢性創(chuàng)面患者的治療中，VSD 較傳統(tǒng)換藥方法具有明顯優(yōu)勢(shì)[6-7]。

VSD的作用機(jī)制主要為：①創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓使被引流區(qū)與外界隔絕，有效防止污染與交叉感染；②創(chuàng)面封閉負(fù)壓引流使創(chuàng)面形成低氧或相對(duì)缺氧的微酸環(huán)境能抑制創(chuàng)面細(xì)菌生長(zhǎng)；③封閉負(fù)壓可以維持吸引創(chuàng)面的滲出液、壞死組織與細(xì)菌等，使被引流區(qū)內(nèi)達(dá)到“零積聚”，創(chuàng)面能很快獲得清潔的環(huán)境；④能顯著提高創(chuàng)面血流量，為創(chuàng)面提供更多的吞噬細(xì)胞和抗體成分，有利于發(fā)揮血液系統(tǒng)的防御功能和免疫監(jiān)視的作用；⑤增加毛細(xì)血管流量，促進(jìn)毛細(xì)血管新生，加速創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)和修復(fù)細(xì)胞增殖[8]。

長(zhǎng)期感染的創(chuàng)面中細(xì)菌定植力高，且多為耐藥菌。全身應(yīng)用敏感抗生素藥物難以到達(dá)局部。Morykwas等[9]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，在使用VSD治療的創(chuàng)面每克組織含菌量比對(duì)照組明顯下降。在VSD治療后的第5天，傷口每克組織含菌量低于1×105個(gè)細(xì)菌，而每克組織含菌量低于1×105的傷口就容易自然愈合。本組的病例均以多次清創(chuàng)結(jié)合VSD積極處理局部創(chuàng)面，能有效清除創(chuàng)面內(nèi)壞死液化組織，清除潛在的毒素，炎性介質(zhì)和細(xì)菌A。另外，每次清創(chuàng)術(shù)后使用VSD材料后，使創(chuàng)面形成一個(gè)密閉的環(huán)境，不僅減少換藥給患者帶來(lái)的痛苦，減少醫(yī)護(hù)人員的工作量，也減少了創(chuàng)面與外界再次接觸的機(jī)會(huì)，降低了院內(nèi)感染率[10]。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，VSD 可以有效地清除壞死液化組織及創(chuàng)面分泌物，明顯縮短換藥時(shí)間，促進(jìn)新鮮肉芽組織生成，為二期手術(shù)的順利進(jìn)行做好鋪墊。

3.2感染性缺損創(chuàng)面選擇刃厚皮片游離移植修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)：由于難愈性感染缺損創(chuàng)面的同側(cè)肢體鄰近組織血供往往均受一定程度的影響，患者大部分有較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，修復(fù)能力亦因局部纖維化日趨嚴(yán)重而日益低下，這就增加了手術(shù)難度，并易招致術(shù)后并發(fā)癥[11]。同時(shí)，如選擇局部帶蒂皮瓣或游離皮瓣修復(fù)，供區(qū)創(chuàng)傷較大，患者及家屬均難以接受。筆者認(rèn)為，感染性缺損創(chuàng)面選擇刃厚皮片游離移植修復(fù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①供區(qū)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，瘢痕不明顯。切取刃厚皮片后，由于保留了表皮生發(fā)層，創(chuàng)面經(jīng)2～3周愈合，只有4例患者局部遺留較明顯瘢痕；②刃厚皮片容易存活，創(chuàng)面愈合較快。刃厚皮片組織菲薄，極易存活。創(chuàng)面經(jīng)一次或多次VSD治療后，創(chuàng)面均轉(zhuǎn)為肉芽創(chuàng)面，局部血運(yùn)仍較差，選用刃厚皮片極易存活。皮片存活后，經(jīng)積極換藥及局部應(yīng)用表皮生長(zhǎng)因子，皮片爬行較快，皮片間隙創(chuàng)面也較快愈合；③手術(shù)操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥發(fā)生率低。清創(chuàng)及刃厚皮片游離移植操作均較簡(jiǎn)便，患者創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較低。

3.3注重圍手術(shù)期治療及術(shù)后護(hù)理：難愈性感染缺損創(chuàng)面的治療是一個(gè)比較棘手的問(wèn)題，除了局部的手術(shù)治療，還應(yīng)注重基礎(chǔ)疾病的治療和改善全身情況，長(zhǎng)期臥床的老年患者或截癱患者，全身營(yíng)養(yǎng)差，常伴有貧血和低蛋白血癥。圍手術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)少量輸新鮮血或人血清蛋白。對(duì)于慢性小腿潰瘍，首先要進(jìn)行病因治療。如：下肢深靜脈瓣膜功能不全，應(yīng)給予積極治療，以改善局部血液供應(yīng)條件，并抬高患肢、臥床休息。對(duì)于糖尿病性潰瘍應(yīng)重視內(nèi)科治療，嚴(yán)重多發(fā)潰瘍的患者甚至要做好截肢術(shù)的心理準(zhǔn)備。

當(dāng)然，刃厚皮片移植術(shù)后也有局部色素沉著、不耐磨、間隙創(chuàng)面可能出現(xiàn)瘢痕增生的缺點(diǎn)。故術(shù)后必須囑咐患者局部使用硅凝膠復(fù)方瘢痕增生，加壓包扎、佩戴彈力套，穿著布鞋等措施，以達(dá)到保護(hù)創(chuàng)面及預(yù)防瘢痕增生的目的。

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[收稿日期]2014-08-04 [修回日期]2014-09-24

編輯/李陽(yáng)利