宋天強(qiáng)

臨床上，有因膽結(jié)石、膽囊息肉而對(duì)膽囊癌憂心忡忡者，也有明顯是膽囊癌高危人群卻錯(cuò)過檢查者，還有偶然發(fā)現(xiàn)膽囊癌卻未完全切除者。隨著相關(guān)研究的深入，對(duì)上述患者我們已能提供更好的幫助。

高危因素：老年女性、大結(jié)石、腺瘤樣息肉

原發(fā)性膽囊癌的病因目前尚不清楚。但膽囊炎、膽石癥、細(xì)菌感染、膽汁酸代謝紊亂、膽囊黏膜增生等與膽囊癌發(fā)生相關(guān)，已成為人們的共識(shí)。另外，高脂飲食、吸煙、嗜酒也是膽囊癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素。膽囊癌男女發(fā)病之比為1：2.7，平均發(fā)病年齡為65.2歲。早期常無特異性癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期，只有可以行外科切除手術(shù)者能獲得較長(zhǎng)的生存期。

根據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，膽囊癌同時(shí)伴有膽囊結(jié)石患者占31.6%；膽囊癌的發(fā)生與結(jié)石的大小關(guān)系密切，結(jié)石直徑<10毫米者，膽囊癌的發(fā)生率為1.0%；結(jié)石直徑為20—22毫米者，膽囊癌的發(fā)生率為2.4%；結(jié)石直徑>30毫米者，膽囊癌的發(fā)生率為10%。

膽囊息肉分為膽固醇性息肉和腺瘤樣息肉，腺瘤樣息肉如果為單個(gè)、廣基型息肉，直徑>1厘米，惡變的概率就會(huì)大大增加。國(guó)外有研究表明，膽囊的良性息肉與膽囊腺瘤和膽囊癌之間可能存在發(fā)病順序的關(guān)系，通常不典型增生發(fā)展至癌需要3-10年。而膽固醇性息肉則不會(huì)癌變，所以這類患者大可放寬心。

總之，60歲以上中老年女性，患有充滿型膽結(jié)石或有超過1厘米的膽囊息肉或者是瓷性膽囊，需定期密切復(fù)查甚至可進(jìn)行膽囊預(yù)防性切除。如果患者接受了結(jié)石或息肉手術(shù)，則需術(shù)中送快速病理檢查，避免術(shù)后確診為癌而行二次手術(shù)。

診斷組合：腫瘤標(biāo)志物+B超+磁共振（MRI）

腫瘤標(biāo)志物的測(cè)定為膽囊癌診斷提供了很多幫助。但早期癌變時(shí)如血清癌胚抗原可能并不升高，或者當(dāng)合并有其他消化道疾病及某些腫瘤時(shí)，該檢查會(huì)有假陽性結(jié)果出現(xiàn)，因此必須結(jié)合影像學(xué)檢查。

B超是顯示膽囊最簡(jiǎn)單、可靠的方法。其檢查簡(jiǎn)便、無損傷、可反復(fù)使用，是膽囊癌篩查的理想方法。B超診斷準(zhǔn)確率在90%以上，為診斷膽囊疾病的首選檢查方法。

NRI因具有良好的組織對(duì)比性以及多層面的成像特點(diǎn)，已成為發(fā)現(xiàn)膽囊癌理想的手段。MRI可以發(fā)現(xiàn)膽囊壁的增厚、腫瘤的肝實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)、周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫大。

Tlb期膽囊癌：膽囊切除+肝Ⅳ、V段切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃

膽囊癌早期無特征性表現(xiàn)，與慢性膽囊炎較難鑒別，因此患者大多會(huì)在綜合醫(yī)院進(jìn)行首診，許多膽囊癌是在因?yàn)槟懯Y或者膽囊炎行膽囊切除術(shù)或在腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)后偶然被發(fā)現(xiàn)的。

完整切除腫瘤可能是治愈膽囊癌的唯一手段。在不同的情況下，膽囊癌的外科治療方法迥異，患者的預(yù)后明顯不同。膽囊癌的臨床分期是膽囊癌手術(shù)切除范圍及預(yù)后的決定性因素。

Tla期膽囊癌僅侵犯膽囊黏膜或黏膜固有層，幾乎不存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，單純的膽囊切除術(shù)就可治愈，因此無需二次手術(shù)。大量的研究證實(shí)，對(duì)經(jīng)病理證實(shí)的Tla期膽囊癌患者，單純膽囊切除術(shù)的5年生存率為100%，但必須保證膽囊管切緣陰性。

近期研究的焦點(diǎn)集中在Tlb期，即膽囊癌侵至肌層時(shí)，能否單純地切除膽囊呢？在去年世界肝膽胰大會(huì)上，來自美國(guó)的同行對(duì)比研究了近千名Tlb膽囊癌患者的治療效果，結(jié)果顯示，單純切除膽囊的患者無論生存率還是復(fù)發(fā)率均低于接受標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù)治療的患者。行根治性切除術(shù)的患者5年生存率為70%—90%，而行單純膽囊切除術(shù)的患者5年生存率為40%—50%。

因此，Tlb期膽囊癌與T2期膽囊癌一樣，應(yīng)行膽囊切除+肝Ⅳ、V段切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃。對(duì)這些患者，根治性切除術(shù)是最好的方法。