周艷嶺

【中圖分類號】R-0 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）10-0380-02

2008年汶川大地震讓人們認識到了擠壓綜合征的巨大危害。擠壓傷指身體的四肢或其他部位受到重物壓迫，造成受累身體部位的肌肉腫脹和神經(jīng)學(xué)疾病。常見于自然災(zāi)害（如地震）或任何其它情況（如工業(yè)意外，戰(zhàn)爭、車禍等）造成的重物殘體墜落造成的人體的損傷。部分受傷患者由于長時間受到重物的擠壓，而導(dǎo)致出現(xiàn)擠壓綜合征。在醫(yī)療急救過程中若認識不足或處理不當會導(dǎo)致嚴重的后果，如使患者終生殘疾或死亡。據(jù)不完全統(tǒng)計，汶川大地震后，3000余例危重癥傷員中，發(fā)生過擠壓綜合癥的患者約占15%，死亡率約占20%[1]。擠壓綜合征是地震發(fā)生后間接死亡的主要原因，被稱為“第二殺手”。

擠壓傷是導(dǎo)致擠壓綜合征的主要原因。臨床上一般將在急性腎衰竭出現(xiàn)前的外傷性肌肉組織缺血壞死診斷為擠壓傷；急性腎衰竭出現(xiàn)后診斷為擠壓綜合征，因此二者可認為是同一疾病的兩個發(fā)展階段。臨床表現(xiàn)包括：低血容量休克、急性腎衰竭（ARF）、電解質(zhì)紊亂、膿毒血癥、急性呼吸窘迫綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血、心力衰竭、心律失常等[2]。擠壓綜合征的嚴重程度與患者受壓迫時間長短、受壓部位和范圍、擠壓物體的重量有關(guān)。

1 擠壓綜合征的臨床表現(xiàn)

1.1局部癥狀

患者肢體呈漸進性腫脹，壓痛明顯，嚴重者皮膚張力增加，在受壓皮膚周圍皮膚出現(xiàn)紅斑、水泡、淤斑，遠端皮膚灰白、發(fā)涼，受傷肢體運動失靈，早期脈搏多可觸及，以后將逐漸減弱至消失。

1.2全身癥狀

患者可能出現(xiàn)頭暈，面色蒼白、四肢厥冷，心悸氣急，胸悶腹脹等癥狀。擠壓綜合征主要特征表現(xiàn)分述如下：①休克：嚴重的擠壓傷患者因大面積的組織破壞，血容量過多丟失，可產(chǎn)生休克，且不斷加重。②肌紅蛋白尿：患者在傷肢解除壓力后，24小時內(nèi)出現(xiàn)深褐色或紅棕色肌紅蛋白尿，這是診斷擠壓綜合征的一個重要條件。③高血鉀癥：由于肌肉壞死，細胞內(nèi)大量的鉀離子進入循環(huán)系統(tǒng)，加之腎功能衰竭排鉀困難，患者將出現(xiàn)高血鉀癥。④酸中毒及氮質(zhì)血癥：肌肉缺血性壞死后，大量的酸性物質(zhì)釋放出來，使體液的pH值降低，導(dǎo)致代謝性酸中毒。嚴重創(chuàng)傷后組織分解代謝旺盛，大量中間代謝產(chǎn)物潴留于體內(nèi)，非蛋白氮迅速升高，產(chǎn)生中毒癥狀，如可出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、煩燥，有的患者還會出現(xiàn)意識不清甚至昏迷。⑤急性腎功能衰竭：是擠壓綜合征最嚴重的并發(fā)癥，導(dǎo)致其發(fā)病的因素很多。患者長時間受重物擠壓，造成有效血容量不足，從而引起腎缺血；肌肉缺血性壞死后，血中肌紅蛋白升高，機體此時又處于代謝性酸中毒狀態(tài)，大量無法重吸收的肌紅蛋白，形成膠凍狀使得腎小管阻塞、變性、壞死 [3]；肌紅蛋白及其在酸性環(huán)境下分解產(chǎn)物高鐵血紅素可通過誘導(dǎo)自由基形成管型，產(chǎn)生脂質(zhì)氧化損傷；全身過度炎癥反應(yīng)，亦可引起腎小管上皮細胞發(fā)生凋亡，引發(fā)急性腎衰。⑥由于創(chuàng)傷、休克及繼發(fā)嚴重感染等原因引起的多系統(tǒng)器官功能衰竭和彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）[4]。

2擠壓綜合征的藥物治療

2.1抗休克治療

長時間受壓的肢體在解除壓力后，血管擴張，通透性增加，毒素吸收入血，有效循環(huán)血量減少，血壓下降。此時應(yīng)盡快輸液以補充血容量，稀釋毒素，預(yù)防休克的發(fā)生。一般先給平衡鹽液或生理鹽水，后給予低分子右旋糖酐等膠體液，必要時輸入血漿和新鮮血液，晶體液與膠體液的比例為1∶1或者1：1.5?？剐菘酥委熞话阕裱叭热蟆焙汀皟稍纭钡脑瓌t，即先輸氯化鈉溶液后輸葡萄糖溶液，先輸晶體后輸膠體，先快后慢，早給堿性藥，早給利尿藥[5]。方法如下，給予低滲鹽水（如0.9%氯化鈉+5%葡萄糖），其中每2～3L低滲鹽水中加50 mmol/L碳酸氫鈉，維持尿PH值>6.5。若每小時尿量超過20ml，每升輸注液中給予20%甘露醇50ml。估計體重，按1～2g/kg，使用應(yīng)超過4 h，每天不超過200g。尿顏色轉(zhuǎn)為正常時減少補液[6]。

2.2堿化尿液：

為維持尿pH>6.5，預(yù)防肌紅蛋白和尿酸在腎臟中沉積而導(dǎo)致腎衰竭的出現(xiàn)，同時糾正酸中毒與高血鉀，在最初的血容量擴充階段給予堿化尿液。

2.3高鉀血癥的治療

由于鈣與鉀有對抗作用，可有效保護心肌，對于出現(xiàn)高鉀血癥的患者，可首先給予10%葡萄糖酸鈣（或氯化鈣）10ml緩慢靜推，以拮抗鉀對心肌的抑制作用；其次給予5%碳酸氫鈉250ml和葡萄糖胰島素溶液500～1000ml靜滴，促進血鉀轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)，還需給予普通胰島素，促進糖原合成，使鉀離子向細胞內(nèi)流動。這時應(yīng)注意避免出現(xiàn)低鈣和低血糖。有尿的患者可用利尿劑排鉀；無尿患者出現(xiàn)高鉀血癥，則需要透析治療[7]。

2.4防治感染：

對于擠壓傷患者極易發(fā)生感染。初始應(yīng)經(jīng)驗性地及早選用足夠量的、廣譜的抗生素進行抗感染治療。創(chuàng)面、血液的細菌學(xué)檢查和藥敏試驗結(jié)果回報后再進行調(diào)整?？蛇x用如第二代或第三代頭孢菌素，各種青霉素制劑、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類藥物等。避免使用腎毒性藥物。

2.5營養(yǎng)支持治療

營養(yǎng)支持治療可預(yù)防蛋白質(zhì)分解。對于能夠進食的患者可給予一些易消化的食物，而不能進食的患者，則需通過靜脈或胃管來補充足夠的熱量，如谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、多不飽和脂肪酸、必要電解質(zhì)、維生素等增強免疫功能，防治腸道并發(fā)癥的發(fā)生。需特別注意的是長期禁食患者應(yīng)補充維生素K，防治凝血功能障礙。

參考文獻：

[1] 趙明鋼，張揚德等. 5.12汶川大地震重癥傷員特征與分階段救治[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，18（16）：2287-2290.

[2] 張 利，陳香美. 擠壓綜合征的診治[J]. 軍醫(yī)進修學(xué)院學(xué)報2008， 29（6） ： .452-453

[3] 張俊，閻路敏等.擠壓傷與擠壓綜合征.中國輸血雜志，2008，21（8）：640-642.

[4] 謝院生，地震擠壓傷導(dǎo)致急性腎衰竭的救治.武警醫(yī)學(xué)，2008，10（19）：869-872.

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[6] 徐衛(wèi)東，張春才，李 明. 地震災(zāi)害傷員的擠壓傷早期處理. 中國矯形外科雜志，2008，16（20）： 1532-1535

[7] 姚 麗 王力寧. 擠壓綜合征所致腎功能衰竭的救治. 遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2008，22（4）： 174-176