劉冬

【摘要】目的 探索外科治療慢性結核性膿胸的臨床方法及療效分析。方法 選取120例患者進行手術治療慢性結核性膿胸，其中55例采用胸膜纖維板剝脫術，41例采用胸廓成形術，24例采用胸膜肺切除術。結果 全部病例膿腔、結核空洞被徹底清除，瘺口閉合，肺內結核病灶穩(wěn)定，肺功能較治療前有明顯改善。結論 慢性結核性膿胸雖然采用內科保守治療難以治愈，但采用外科手術治療效果明顯。

【關鍵詞】慢性結核性膿胸； 外科手術

【中圖分類號】R-0 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）10-0376-02

結核病發(fā)病率近年來明顯回升，尤其是患慢性結核性膿胸亦逐漸增多，特別是經濟相對落后地區(qū)。一般情況下，內科采取保守治療方法的臨床效果不理想，難以治愈?；仡櫺苑治霰驹?002年3月至2009年9月采用外科手術治療慢性結核性膿胸120例，治療效果明顯，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組120例中男70例，女50例，年齡16～72歲。病程5個月～12年，平均22個月。局限性膿胸87例，全膿胸33例；左側膿胸40例，右側膿胸80例。合并肺結核或既往有肺結核病史55例，合并支氣管胸膜瘺20例，有結核性滲出性胸膜炎史94例。臨床癥狀：胸痛61例，咳嗽34例，發(fā)熱22例，氣短65例。手術采用胸膜纖維板剝脫術65例，胸廓成形術41例，胸膜肺切除術14例。

1.2 手術方法 ①胸膜纖維板剝脫術：此術式可以在不改變胸廓的正常形態(tài)下，明顯改善肺部通氣功能。采用靜脈復合麻醉，經胸膿腔正中的后外側部切開壁層纖維板進入膿腔，反復清洗膿腔，清除膿腔內的積膿。刮除干酪壞死組織及肉芽組織，然后以干紗布反復擦拭數次，至紗布無膿性物為止。②胸廓成形術：胸廓成形術適用于病史短，合并肺部嚴重不可逆結核病灶或復雜性支氣管胸膜瘺，不適合作胸膜剝脫或胸膜肺切除術的病例，這類患者只有用胸廓成形術才能使胸壁塌陷，與臟層胸膜相貼，從而消滅膿腔，治愈膿胸。術前1個月開始抗結核藥物治療，完善各項化驗檢查及影像學檢查，以X線片確定膿腔大小和位置。術前注意對患者增加營養(yǎng)，糾正貧血及低蛋白血癥，改善一般情況，并鼓勵下床活動，注意呼吸功能鍛煉，改善呼吸和循環(huán)功能。③胸膜肺切除術：慢性結核性膿胸同時合并廣泛的肺組織病變者，如合并較大的干酪空洞、術前反復咯血、合并患側支氣管擴張等，其他手術不宜根治，應行胸膜肺切除術。術畢放置胸腔引流管，保持引流管通暢，術后加強營養(yǎng)及抗感染治療。

2 結果

本組120例患者均臨床治愈，膿腔全部清滅，空洞消除，瘺口閉合，肺內結核病灶穩(wěn)定，肺功能明顯改善。

3 討論

研究顯示，近年來結核病發(fā)病率呈明顯回升態(tài)勢，伴隨越來越多的耐藥菌株，感染病灶越發(fā)難以控制，導致慢性結核性膿胸的患者人群增多。其感染途徑主要有肺結核病灶破裂，結核性胸膜炎的積液繼發(fā)感染，脊柱結核冷膿腫破潰，肋骨及胸骨結核延及胸腔，以及肺結核人工氣胸術并發(fā)癥等[1]。

結核性膿胸起病后7～10 d，胸膜中成纖維細胞就生長纖維素沉著機化，在4～6周時已可形成纖維板，包裹肺組織，形成難以吸收的增厚纖維板[2]。慢性結核性膿胸增厚的纖維板限制了肺組織的通氣運動，使呼吸功能減退，應及時采取外科手術治療，消滅膿腔及感染灶，提高患者的機體免疫力，增強肺通氣換氣功能，保證組織器官血氧供應。結核性膿胸外科治療應進行充分的術前準備，為了保證結核病灶在手術后不會引起大范圍播散，一般需要經過至少1個月的抗結核藥物治療，當結核感染灶得到很好的控制后再進行手術，才能確保手術及術后的安全性。

胸膜纖維板剝脫術創(chuàng)傷小，不損害胸廓形態(tài)，能夠有效的維持和改善肺通氣和換氣功能[3]。同時，手術式操作簡便，有步驟地刮去壞死物，再用紗布仔細擦拭數次后進行膿腔內消毒，對器械要求不高。纖維板是膿胸中纖維素在胸膜上沉積而形成的，胸膜板處理滿意后，一般不會造成膿胸的復發(fā)。對于膿腔較大，胸膜與肺纖維粘連較緊密者，手術由于剝離面廣泛，表面組織破壞嚴重，滲血較多，故應徹底止血，必要時可輸血以利術后恢復。結核性膿胸肺與胸膜的纖維粘連較輕，膿胸纖維包裹較小者常可以完整剝出。

胸廓成形術是治療慢性結核性膿胸的有效術式，適用于病史短，合并肺部嚴重不可逆結核病灶或復雜性支氣管胸膜瘺，不適合作胸膜剝脫或胸膜肺切除術的這類患者，只有用胸廓成形術才能使胸壁塌陷，與臟層胸膜相貼，從而消滅膿腔，治愈膿胸。

胸膜肺切除適用于合并肺部較大空洞，術前反復咯血，合并支氣管擴張，胸廓改形術無效者，或合并支氣管胸膜瘺同側損毀肺者。此術式有利于完整切除活動性病灶，縮短病程提高治愈率，術后胸廓畸形較輕，但操作相對艱難復雜，手術創(chuàng)傷大，出血多，術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較高，應嚴格掌握手術指征[4]。嚴重肺功能低下，體質虛弱，并伴有心、肝、腎等重要臟器功能不全的患者難以耐受此術式，不宜采用。胸膜肺切除術的手術創(chuàng)傷較大，術中廣泛剝離形成的創(chuàng)面滲血嚴重，尤其對于合并肝、腎疾病或糖尿病等代謝疾病者，凝血機制較差，術中及術后容易發(fā)生持續(xù)活動性出血，因此術中一定要謹慎操作，嚴格止血，必要時予以輸血?；颊咴谛g后一定時期內會出現肺功能減退，以及患者長期臥床引起肺內分泌物增多，故此時應當保持氣道通暢，維護有效呼吸至關重要。

慢性結核性膿胸是內科保守治療難以治愈的疾病，應積極采用外科手術治療。

參考文獻：

[1] 孫即昆，趙崇偉，翁品光.肺外科學.人民衛(wèi)生出版社，1991：303 304.

[2] 顧愷時.胸心外科手術學.人民衛(wèi)生出版社，1993：335 335.

[3] 徐志全，楊懷遠.胸膜纖維板剝脫術治療慢性結核性膿胸分析.臨床肺科雜志，2002，7（2）：10 11.

[4] 王家利，韓典慧，王曉明.38例單側毀損肺的外科治療.中國防癆雜志，2001，23（4）：233 234.