周劍虹　許振華　任常群等

[摘要]目的：評(píng)價(jià)股薄肌皮瓣在舌癌術(shù)后缺損修復(fù)重建中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：對(duì)7例舌癌患者在原發(fā)灶切除后利用股薄肌皮瓣行動(dòng)力性舌再造，術(shù)后隨訪評(píng)價(jià)舌功能恢復(fù)情況。結(jié)果：7例股薄肌皮瓣均獲得成功，再造舌外形豐滿，運(yùn)動(dòng)良好，術(shù)后6個(gè)月均檢測(cè)出不同程度的肌電信號(hào)，患者的言語(yǔ)、咀嚼、吞咽功能恢復(fù)滿意。結(jié)論：股薄肌皮瓣位置表淺，供區(qū)隱蔽，血供穩(wěn)定，容易塑形，可實(shí)現(xiàn)動(dòng)力性舌再造，是修復(fù)舌癌術(shù)后缺損的一種較好選擇。

[關(guān)鍵詞]股薄肌皮瓣； 舌癌； 缺損； 動(dòng)力性重建

[中圖分類號(hào)]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）04-0289-04

舌癌是最常見(jiàn)的口腔惡性腫瘤，手術(shù)切除是舌癌綜合治療措施中最重要的一環(huán)，但往往造成舌與口底的復(fù)合缺損，嚴(yán)重影響語(yǔ)言、吞咽、呼吸等功能，需要皮瓣或肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)[1]。目前臨床上修復(fù)舌癌切除后缺損的常用皮瓣有前臂皮瓣、胸大肌皮瓣、股前外側(cè)皮瓣等，股薄肌皮瓣用于修復(fù)舌癌切除后缺損的報(bào)道不多，但股薄肌皮瓣移植有一突出的優(yōu)勢(shì)即不僅可以修復(fù)舌體軟組織缺損而且可以恢復(fù)舌的運(yùn)動(dòng)功能。筆者通過(guò)閱讀文獻(xiàn)資料，采用股薄肌皮瓣修復(fù)舌癌切除后缺損7例，取得了不錯(cuò)的治療效果，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：選擇2012年7月～2013年5月在我院口腔頜面外科因舌鱗狀細(xì)胞癌需行舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)的患者7例（男4例，女3例），年齡46～71歲，平均51.3歲。病程2～7個(gè)月；左側(cè)4例，右側(cè)3例，超過(guò)舌中線5例。TNM分期：T2N0M0 1例，T2N1M0 2例，T2N2M0 1例，T3N0M0 2例，T3N1M0 1例。

1.2 術(shù)前檢查：鑒于有文獻(xiàn)報(bào)道股薄肌皮瓣上方皮島血供不穩(wěn)定[2]，7例患者術(shù)前均進(jìn)行供區(qū)彩超或64排CT血管成像（computed tomographic angi ography，CTA）檢查，在確認(rèn)肌皮穿支或筋膜皮膚穿支血管管徑大于0.5mm才行股薄肌皮瓣移植術(shù)。

1.3手術(shù)方法：采用經(jīng)鼻氣管插管全麻，手術(shù)分兩組，分別行舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)及股薄肌皮瓣切取修復(fù)重建術(shù)。

1.3.1 舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)：根據(jù)舌癌TNM 分期選擇不同的頸清掃范圍：N0患者選用肩胛舌骨上清掃術(shù)，N1患者選用功能性頸清掃術(shù)，N2患者采用保留頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)的改良根治性頸清掃術(shù)，原發(fā)灶超越舌中線患者采用患側(cè)改良根治性頸清掃術(shù)+對(duì)側(cè)功能性頸清掃術(shù)?；紓?cè)盡量保留頸外靜脈、頜外動(dòng)脈、面前靜脈、甲狀腺上動(dòng)靜脈以備吻合血管之用。頸清掃會(huì)師于患側(cè)頜下區(qū)，然后經(jīng)下唇正中切口行下頜骨旁正中裂開(kāi)舌癌切除術(shù)，即在下頜側(cè)切牙與尖牙牙根之間鋸開(kāi)下頜骨并外展，直視下在距離腫瘤邊緣1.5cm設(shè)計(jì)原發(fā)灶切口，徹底清掃同側(cè)口底淋巴組織，完成原發(fā)灶與頸清掃組織的連續(xù)整塊切除。術(shù)中切取腫瘤邊緣組織快速冰凍切片確保腫瘤邊緣陰性。術(shù)區(qū)用5-氟尿嘧啶濕敷，大量蒸餾水沖洗。

1.3.2 股薄肌皮瓣切取術(shù)：患者置于截石位，從恥骨結(jié)節(jié)到膝內(nèi)髁畫(huà)線，標(biāo)記股薄肌及上方皮島（如圖1），沿皮膚切口前緣切開(kāi)至長(zhǎng)收肌筋膜表面，將長(zhǎng)收肌向前方牽拉，在長(zhǎng)收肌后方、大收肌上方暴露出股薄肌，分離可由遠(yuǎn)到近進(jìn)行，即從其肌腱部分開(kāi)始向上游離肌肉到其血管蒂起點(diǎn)處，最后到肌肉起點(diǎn)處。為鑒別股薄肌，可在膝部上內(nèi)方作一橫切口，此處可捫及縫匠肌、股薄肌、半膜肌及半腱肌的肌腱聯(lián)合，為一圓形發(fā)育良好的腱性結(jié)構(gòu)，股薄肌肌腱位于縫匠肌之后，是此聯(lián)合的第二塊結(jié)構(gòu)，很容易鑒別。輕拉肌腱可明確股薄肌及其上方皮島在大腿上的具體位置，此時(shí)可通過(guò)遠(yuǎn)心端切口切斷股薄肌肌腱并將其通過(guò)輕柔牽拉及用手指輔助剝離送入大腿切口。當(dāng)肌瓣從其下方附著被游離后，可識(shí)別肌肉的次要血管蒂發(fā)自于股淺動(dòng)脈，這些血管可結(jié)扎切斷。繼續(xù)向近心端分離，即可在恥骨結(jié)節(jié)下方大約10cm處見(jiàn)到股薄肌主要血管蒂及閉孔神經(jīng)（如圖2），此血管蒂起自于股深動(dòng)脈，在長(zhǎng)收肌后緣深面、大收肌表面經(jīng)過(guò)并在股薄肌近段深面外側(cè)進(jìn)入肌肉，必須小心保護(hù)。切開(kāi)其余皮膚切口切至股薄肌，在保護(hù)好血管蒂的情況下，用電刀切斷股薄肌近心端，股薄肌肌皮瓣即可游離掀起。在切取時(shí)皮島應(yīng)與肌肉縫合以免撕脫。

1.3.3 股薄肌皮瓣游離移植術(shù)：受區(qū)創(chuàng)面及供吻合的血管、舌下神經(jīng)準(zhǔn)備完畢后，即可行股薄肌皮瓣游離移植術(shù)，將股薄肌皮瓣斷蒂，分別將股薄肌主要血管蒂的動(dòng)脈、靜脈與受區(qū)的動(dòng)脈（舌動(dòng)脈或頜外動(dòng)脈或甲狀腺上動(dòng)脈）、靜脈（頸外靜脈或其分支）分別吻合后，舌下神經(jīng)與股薄肌閉孔神經(jīng)前支吻合，股薄肌的排列方向?qū)ζ湫惺构δ芊浅Ｖ匾缁紓?cè)下頜體上附有骨膜，則肌肉一端與骨膜直接縫合，如無(wú)骨膜，則可在殘留下頜體上鉆孔，將肌肉通過(guò)絲線拴于下頜體，如下頜骨部分截除，也可拴在重建板上，肌肉另一端則縫合于舌骨中段，股薄肌皮島一部分用于關(guān)閉口內(nèi)創(chuàng)面，另外一部分則可折疊用于舌再造，以便有足夠的體積形成腭咽閉合，供區(qū)創(chuàng)面一般可直接拉攏縫合。

2 結(jié)果

本組7例游離皮瓣面積3cm×7cm～5cm×8cm，血管蒂長(zhǎng)5～7cm， 術(shù)后未見(jiàn)發(fā)生皮膚部分壞死，全部皮瓣成活良好（如圖3）。所有病例未出現(xiàn)下肢缺血、跛行，皮膚感覺(jué)異常等并發(fā)癥。全部病例術(shù)后均獲隨訪6～15個(gè)月，再造舌外形豐滿，無(wú)明顯萎縮，質(zhì)地柔軟，顏色紅潤(rùn)，其吞咽及語(yǔ)言功能均無(wú)明顯障礙，患者本人及家屬對(duì)再造舌的外形及功能較為滿意。

本組對(duì)3例患者進(jìn)行了肌電圖檢測(cè)，術(shù)后3個(gè)月無(wú)肌電信號(hào)測(cè)出，但術(shù)后6個(gè)月均檢測(cè)出不同程度的肌電信號(hào)，其中1個(gè)患者的肌電圖顯示再造舌可自主性提升以達(dá)到良好的腭咽閉合。

3 討論

舌癌是最常見(jiàn)的口腔癌，手術(shù)切除是目前根治舌癌的最主要方法，但因?yàn)樯嗍墙Y(jié)構(gòu)精巧、功能復(fù)雜的器官，由舌內(nèi)肌和舌外肌通過(guò)舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)支配，完成運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和味覺(jué)等功能，其形態(tài)和功能的完整對(duì)維持人的生理活動(dòng)、社會(huì)活動(dòng)均具有重要作用，所以舌癌組織的手術(shù)切除必然造成舌的缺損，對(duì)患者的語(yǔ)言、吞咽等功能及心理均造成極大的影響。如何選用恰當(dāng)?shù)男迯?fù)手段行即刻功能性整復(fù)，最大限度恢復(fù)舌功能，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，日益受到臨床醫(yī)生的重視。目前舌再造修復(fù)的方法主要有帶蒂組織瓣和游離組織瓣兩類。帶蒂組織瓣有頦下動(dòng)脈島狀瓣、胸大肌皮瓣、胸鎖乳突肌皮瓣等，而游離組織瓣則有前臂皮瓣、股前外側(cè)皮瓣、腹直肌皮瓣等，但這些方法都有一個(gè)突出的缺點(diǎn)即只能填充軟組織缺損，即使轉(zhuǎn)移皮瓣中帶有骨骼肌，因無(wú)神經(jīng)支配，肌肉不能行使功能而出現(xiàn)廢用性萎縮，再造舌僅能恢復(fù)形態(tài)和體積而無(wú)功能性肌肉運(yùn)動(dòng)，患者語(yǔ)言、吞咽、呼吸等功能恢復(fù)不滿意，因此用這些皮瓣來(lái)進(jìn)行舌再造并不是最理想的方法。

股薄肌[3]是位于大腿內(nèi)側(cè)淺層較薄的形狀扁平呈帶狀的肌肉，其最早于1952年由Pickrell首先介紹用于直腸括約肌的重建，1976年McCraw將帶蒂股薄肌皮瓣應(yīng)用于陰道重建，同年Harii應(yīng)用股薄肌游離皮瓣于頭頸部重建。其后股薄肌作為帶蒂肌皮瓣、游離肌皮瓣、游離穿支皮瓣等多種形式廣泛用于修復(fù)重建手術(shù)，如乳房、上下肢和會(huì)陰、陰道的重建以及大面積創(chuàng)面的覆蓋。因其具有長(zhǎng)而獨(dú)立的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配、良好的活動(dòng)性和適當(dāng)?shù)募×Γ脖蛔鳛橛坞x功能性神經(jīng)肌肉移植用于前臂屈肌、肛門括約肌以及面癱的動(dòng)力性重建[4]。

我們通過(guò)臨床應(yīng)用股薄肌皮瓣行舌缺損再造術(shù)[5]，發(fā)現(xiàn)其具有很多優(yōu)點(diǎn)：①股薄肌位于股內(nèi)側(cè)皮下，位置表淺，切取容易；②股內(nèi)側(cè)皮膚松弛，一般情況下供區(qū)可直接關(guān)閉；③具有非常恒定可靠的神經(jīng)血管蒂，其主要血管蒂為股深動(dòng)脈分支，于腹股溝韌帶下方9～10cm處進(jìn)入肌肉深面，平均長(zhǎng)度為6～7cm，動(dòng)脈管徑為1～1.5mm，靜脈管徑為2mm，非常適合血管吻合手術(shù)需要；④股薄肌可完全犧牲，切取后供區(qū)損傷輕微，這點(diǎn)對(duì)于老年人或患者全身情況不佳時(shí)比較有利；⑤切取股薄肌皮瓣術(shù)中不需變換體位，有足夠的空間可供兩組同時(shí)操作，從而減少了手術(shù)時(shí)間，降低了術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；⑥能制成神經(jīng)皮瓣，再造舌具有運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能，這一點(diǎn)相對(duì)于其他用于舌再造的皮瓣，是最大的優(yōu)勢(shì)，尤其在需要重建大部分或全部舌體時(shí)；⑦位于股內(nèi)側(cè)，供區(qū)的瘢痕不明顯；⑧股薄肌皮瓣呈長(zhǎng)條形，柔軟具有延展性，容易塑形；⑨可攜帶的皮下脂肪量較大，可修復(fù)巨大缺損；⑩股薄肌具有兩套不同的血管蒂，即除了股深動(dòng)脈分支為主要血管蒂外，還可以股淺動(dòng)脈分支為次要血管蒂，從而可將其劈成兩個(gè)皮瓣組成復(fù)合皮瓣修復(fù)其他部位缺損如同時(shí)修復(fù)舌及頰部、下唇缺損[6]。

當(dāng)然，在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)股薄肌皮瓣也有缺點(diǎn)：①股薄肌肌皮瓣其皮膚部分血供不穩(wěn)定，常有皮島部分或全部壞死的報(bào)道。Juricic[7]研究了20例股薄肌的穿支，發(fā)現(xiàn)只有在11例標(biāo)本中股薄肌上方皮膚血管適合移植，因此有些學(xué)者研究建議采用股薄肌上方中部的垂直型皮島，避免切取遠(yuǎn)心端皮膚，但邊緣壞死依然存在。有些學(xué)者[8]則建議將長(zhǎng)收肌和股薄肌之間的肌間隔筋膜組織包括在股薄肌皮瓣內(nèi)有利于股薄肌皮瓣的皮島獲取穩(wěn)定血供；還有些學(xué)者[9]建議采用橫行皮島的股薄肌肌皮瓣；我們的方法是術(shù)前行供區(qū)彩超或64排CT血管成像（CTA）檢查[10]，在確認(rèn)肌皮穿支或筋膜皮膚穿支血管管徑大于0.5mm才行股薄肌皮瓣移植術(shù)，實(shí)踐證明這個(gè)措施可保證皮瓣的成功率。②股薄肌血管蒂位置較深，在長(zhǎng)收肌深面穿過(guò)，皮瓣切取有一定的難度，不如前臂游離皮瓣方便。③股薄肌皮瓣用于舌再造有時(shí)稍顯臃腫，需要二期修形，并且需要縮短或調(diào)整肌肉附著點(diǎn)以適應(yīng)舌運(yùn)動(dòng)需要。

綜上所述，筆者認(rèn)為對(duì)于舌癌切除后組織缺損的修復(fù)，目前方法和選擇較多，各有其優(yōu)缺點(diǎn)，股薄肌皮瓣位置表淺，供區(qū)隱蔽可直接關(guān)閉損傷輕微，血供穩(wěn)定，容易塑形，且可制成神經(jīng)皮瓣恢復(fù)舌的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能，可作為臨床舌再造的一種較好選擇。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Bokhari WA，Wang SJ.Tongue reconstruction： recent advances[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2007，15（4）：202-207.

[2]Coquerel-Beghin D，Milliez PY，Auquit-Auckbur I，et al.The