紀獻浦

[摘要]由于公立醫(yī)院改革相對滯后，醫(yī)院的創(chuàng)收機制沒有改變，加上在醫(yī)藥衛(wèi)生改革中，對醫(yī)生切身利益的重視程度還遠遠不夠，反而因為政府投入增加使得醫(yī)院創(chuàng)收的能力和動機加大，過度醫(yī)療、過度用藥和過度檢查的問題更加明顯，醫(yī)療費用不斷上升。所以醫(yī)療費用急劇攀升，很大程度是醫(yī)生的問題。最后，控制成本最重要的閥門是醫(yī)務人員。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院；創(chuàng)收機制；改革

[中圖分類號]R197.3[文獻標識碼]A[文章編號]1005-6432（2014）5-0141-02

目前我國內(nèi)需不足，收入分配差距大，通過醫(yī)改減輕群眾就醫(yī)負擔，改善收入差距，對提高人力資本、啟動內(nèi)需有積極作用。在中國新醫(yī)改實施的短短幾年中，中國納入基本醫(yī)療保障體系的人數(shù)已達到12.7億，占總?cè)藬?shù)的95%，就是說，在中國 “全民醫(yī)?！钡闹贫瓤蚣芤研纬?，一個覆蓋人口最多、全世界最大的醫(yī)保網(wǎng)即將在我國建立。但醫(yī)保覆蓋擴大并未起到降低個人負擔的作用，反而帶動了個人負擔上升？醫(yī)生是高風險、高投入的職業(yè)。醫(yī)務人員非常辛苦還承擔著巨大的壓力。參比世界上其他國家，我們的醫(yī)生工資待遇太低了，醫(yī)生的人力資本付出得不到合理回報，才導致了醫(yī)生行為的不規(guī)范。

1調(diào)動醫(yī)生積極性的典型模式和做法

1.1河曲把差額補貼變?yōu)槿~補貼的模式

山西省是一個欠發(fā)達省份，衛(wèi)生投入歷史欠賬較多，總體醫(yī)療資源總量不足。從2011年開始，山西省采取“先行試點、分步推進”的方法，河曲縣，就是其中最具有代表性的，作為全省第一個對縣直醫(yī)院實行全額撥付的縣。從2011年9月份開始，縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院、縣皮膚病醫(yī)院確定為財政補助公益性事業(yè)單位，按照全員聘用的人員工資、績效工資由原來財政撥款60%，提升到全額補貼。另外，縣政府負責公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購置、重點學科發(fā)展、政策性虧損補貼、承擔的公共衛(wèi)生任務給予專項補助。

河曲縣公立醫(yī)院改革起步早、起點高，說明當?shù)卣哂衅橇椭腔?，他們對縣醫(yī)院實行全額撥款的同時，強調(diào)提升縣醫(yī)院服務質(zhì)量，這一點難能可貴，值得在縣級醫(yī)院推廣。河曲縣新的補償機制建立，讓醫(yī)院和醫(yī)生安心，對改革充滿希望，使廣大醫(yī)務人員靜下心來為群眾提供優(yōu)質(zhì)、廉價的醫(yī)療服務，保障了全縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。通過財政增加補助，鼓勵引導縣直醫(yī)院醫(yī)生優(yōu)先使用基本藥物，明顯減輕了群眾看病買藥的負擔。

1.2香港的做法和我們過去國有企事業(yè)單位體制非常相近在香港，醫(yī)生除了體面的工資待遇以外，主要提供了住房、教育保障，免除他們的后顧之憂。這樣，醫(yī)生的管理就非常容易，而且違規(guī)的成本非常高，如果醫(yī)生還拿回扣，還亂開藥，他就得掂量掂量了。解決人的激勵問題，這是醫(yī)改成功的關(guān)鍵。為醫(yī)務人員提供良好的福利待遇，穩(wěn)定的工作崗位和事業(yè)發(fā)展的良好平臺，是可以抑制趨利行為的。

1.3把藥品流通采購、過度醫(yī)療環(huán)節(jié)虛高的費用擠出來，直接補償給醫(yī)生作為福利待遇真正實現(xiàn)全省醫(yī)療機構(gòu)用藥、高值醫(yī)用耗材、大型醫(yī)用設(shè)備統(tǒng)一定價、統(tǒng)一招標采購，醫(yī)院和藥廠不再有直接利益關(guān)系。中標的藥廠將藥物配送至醫(yī)院后，由國庫支付中心支付藥款，統(tǒng)一配送，取消中間環(huán)節(jié)，零差率銷售。這一做法，將大量小、散、亂的藥廠擠出了市場，切斷了藥品流通環(huán)節(jié)的利益鏈，擠出了流動環(huán)節(jié)的大量水分，降低了藥品價格。而“擠出”的這部分錢，也拿過來給醫(yī)生作為福利待遇。如慶陽按藥品銷售額和政策規(guī)定加成率計算差價補償模式。

慶陽市是甘肅省縣級公立醫(yī)院綜合改革試點單位之一，從2011年起實行全部藥品零差價銷售。對轄區(qū)公立醫(yī)院人員工資實行全額預算，對西藥和中藥分別按15%和25%的差價由財政按月?lián)芨丁?/p>

目前，縣級公立醫(yī)院藥品存在兩種差價：一種是藥品收入減去藥品費實現(xiàn)的實際差價，另一種是按藥品費乘上國家規(guī)定加成率形成的政策性差價。兩種差價存在很大差異，一般縣級醫(yī)院藥品加成率在20%～30%，最高的達到50%左右，擅自提高藥品價格和藥品集中招標采購后醫(yī)院與藥品供應商舉行第二次談判降低藥品進貨價格形成藥品高加成率，是違紀行為，政府不應給予承認和支持，政府應該按國家規(guī)定的藥品加成率形成的差價予以補償。醫(yī)院取消藥品加成后，藥品銷售和藥品成本基本持平。

1.4建立激勵性的分配制度

如漢中財政包工資的模式， 把財政投入的錢，包括投入到公共衛(wèi)生的錢、新農(nóng)合的錢、醫(yī)保的錢統(tǒng)統(tǒng)打包，給醫(yī)生漲工資。

陜西省已確定在50個縣（市）進行公立醫(yī)院改革試點。其中建立新型補償機制方面，漢中市成為欠發(fā)達地區(qū)的“樣本”。按照漢中市政府關(guān)于推進縣級公立醫(yī)院改革指導意見的要求，將在編在崗人員工資、離退休人員費用打入財政預算的“盤子”。具體是財政保綜合醫(yī)院在編在崗人員工資不低于70%，中醫(yī)院和婦幼保健院納入全額預算管理；縣級公立醫(yī)院按照“財政預算到單位、績效考核到個人”的原則，全面實行全員聘用，崗位管理，建立凸顯公益性的績效考核分配制度。

一個經(jīng)濟欠發(fā)達的地區(qū)，政府履行自己的責任加快公立醫(yī)院改革步伐，充分感受到改革者的決心和勇氣，其意義在于欠發(fā)達地區(qū)能做的，發(fā)達地區(qū)就不在話下。

漢中模式特點，財政補助不是醫(yī)院缺啥補啥，而是實行綜合改革，其財政補助既考慮取消藥品加成因素，又考慮醫(yī)療服務價格低于醫(yī)療成本的政策性虧損補助，同時又兼顧醫(yī)院發(fā)展。是建立一種常態(tài)的財政補償機制，對激勵醫(yī)護人員的積極性和促進醫(yī)院公益性的回歸發(fā)揮重要作用。

2深化人員編制改革

2009年12月26日，遼寧省人民政府關(guān)于實施國家基本藥物制度推進基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點工作的實施意見（遼政發(fā)〔2009〕35號），附件1中遼寧省基層醫(yī)療衛(wèi)生單位機構(gòu)設(shè)置和編制配置指導意見規(guī)定，政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員編制以縣為單位綜合考慮經(jīng)濟發(fā)展狀況、財政收入、自然地理條件等因素，按每萬人農(nóng)業(yè)戶籍人口7～9名核定。鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的人員編制按每萬名農(nóng)業(yè)戶籍人口10名核定；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生防保單位的人員編制按每萬人農(nóng)業(yè)戶籍人口2人核定。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生防保機構(gòu)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的，要將此類編制納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員編制總量內(nèi)管理，專編專用。

遼寧省農(nóng)業(yè)人口1567萬人，按人員編制最高限計算，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含防保站）應設(shè)置人口編制1.8萬人，目前我省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實有人員2.5萬人，超編0.7萬人，政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心的人員編制按每萬人服務人口7人核定，服務人口在5萬人以上的社區(qū)衛(wèi)生服務中心按每萬人服務人口6人核定。我省城市人口2807萬人，按編制定額計算應配置1.4萬人，目前實有人員1.2萬人，缺編0.2萬人。

遼寧省基層醫(yī)療人聘用安置基本原則是：在編制數(shù)額內(nèi)，按照科學合理、精簡效能原則設(shè)置崗位，堅持公開、平等、競爭、擇優(yōu)的原則，按規(guī)定程序競聘上崗。在改革中產(chǎn)生的未聘人員，可結(jié)合本地實際，采取多種渠道、多種形式妥善安置。在安置未聘人員時，要堅持以內(nèi)部消化安置為主，使未聘人員盡量在本部門，單位內(nèi)部得到安置，要采取區(qū)別對待，對未聘人員要實行“老人老辦法、新人新辦法”，保證職工的合法權(quán)益，爭取他們對改革的理解，確保未聘人員安置工作平衡順利，維護社會和諧穩(wěn)定。對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)缺編人員，可由現(xiàn)有一級或二級醫(yī)院及街道衛(wèi)生院，國有企事業(yè)單位所屬醫(yī)院轉(zhuǎn)型或改造調(diào)劑解決。

我省衛(wèi)生事業(yè)“十二五”發(fā)展規(guī)劃要求，醫(yī)院醫(yī)護比要達到1∶1.2，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院距離要求差距較大，應調(diào)整內(nèi)部人員結(jié)構(gòu)，適當增加護士人員。城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)基本達到規(guī)劃要求。

3幾個值得注意的問題

有幾個問題應引起政府和社會各界的關(guān)注。

一是政府投入，中央財政主動，但地方政府不積極。如遼寧省先行的11個試點縣，地方政府尚無配套資金投入，這可能與地方財政困難有關(guān)。

二是試點縣醫(yī)療服務價格調(diào)整后，醫(yī)保部門定額或限額付費標準沒有相應提高。因為醫(yī)院的業(yè)務收入靠病人，但90%的病人（包括轉(zhuǎn)診病人）來自醫(yī)療保險機構(gòu)，即參保病人。若是其付費標準不隨之調(diào)整，等于醫(yī)療服務價格處于“空調(diào)”狀態(tài)。

三是補償程度較低，因調(diào)整醫(yī)療服務價格增收的部分加上政府投入，只占試點縣減少的合理收入的80%左右。這種偏低的補償機制不會調(diào)動醫(yī)院職工的積極性，會影響改革效果，最終會影響公立醫(yī)院公益性的實現(xiàn)。

四是在對試點縣公立醫(yī)院補償機制改革情況跟蹤反饋過程中發(fā)現(xiàn)，遼寧省有兩個試點縣根本未啟動補償機制改革，醫(yī)療服務價格也未作任何調(diào)整。究其原因，當?shù)乜h衛(wèi)生管理部門表示：由于省里只把該縣縣醫(yī)院定為試點醫(yī)院，而該縣中醫(yī)院不是，而兩家醫(yī)院的規(guī)模、實力、患者量、經(jīng)濟收益等均差不多，平時經(jīng)常明里暗里相互競爭。所以，試點縣醫(yī)院管理者認為如果進行醫(yī)療服務價格調(diào)整，則會促使患者白白流向縣中醫(yī)院，影響本醫(yī)院的經(jīng)濟收益。當被問及為何不由醫(yī)療保險機構(gòu)補償時，他們的回答是現(xiàn)在醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)院的關(guān)系十分緊張。日常報銷都要被拖上很長時間，哪敢再相信醫(yī)保機構(gòu)呢？省里撥付的300萬元被挪作他用了。

上述問題若不及時解決，也將影響試點縣公立醫(yī)院補償機制改革進程的推進。

參考文獻：

[1] 國務院辦公廳.鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制[R].國務院辦公廳，2013.

[2] 遼寧省衛(wèi)生廳.衛(wèi)生財務年報資料[EB/OL]. http：//baike.baidu.com/link？url=1lvpk4lIlgIZkU_v4x15mb932nAYmXoFr-sPtp_OwS0pek5iF6osZ7aMm_oTND9sOnBs39wPaXu0wPY_TFxlrq.