李麗達

【摘 要】建立完善的內部控制是基層公立醫(yī)院提高自身管理水平的有效措施。為了抓住公立醫(yī)院改革的機遇，基層公立醫(yī)院應當針對其內控缺陷對其內部控制進行優(yōu)化。在加強內部環(huán)境建設和加大控制力度的同時，改進內控管理制度，建立完善的內控管理體系，從而提高醫(yī)院的管理水平，促進公立醫(yī)院的改革。

【關鍵詞】基層公立醫(yī)院；內部控制；措施

一、引言

自2010年起，我國衛(wèi)生部等五部委先后聯(lián)合發(fā)布了多個關于公立醫(yī)院改革的指導意見，提出每個縣（市）都要辦好一到兩所公立醫(yī)院，而30萬人口以上的縣（市）則應當至少辦有一所二級甲等水平的公立醫(yī)院，并要求改革范圍于2014年覆蓋50%以上的縣（市），于2015年將在全國范圍內全面推行。隨著改革不斷深化，基層公立醫(yī)院應當全面提高自身的管理水平，順應改革趨勢，抓住改革機遇。內部控制是基層公立醫(yī)院管理系統(tǒng)中十分重要的一部分，不僅有助于防范各種風險，還能夠促進醫(yī)院提高效率。然而，目前基層公立醫(yī)院的內部控制建設大多處于起步階段，存在諸多缺陷。本文通過對基層公立醫(yī)院內控現(xiàn)狀進行分析，找出了其內控的不足之處，并提出了相應的優(yōu)化措施，以期為基層公立醫(yī)院提高自身的管理水平提供參考，促進公立醫(yī)院的改革。

二、基層公立醫(yī)院內部控制的現(xiàn)狀分析

1.內部環(huán)境薄弱

內部環(huán)境是內部控制發(fā)揮作用的前提，包括組織內部所有與內控實施相關的資源。目前，基層公立醫(yī)院大多還在采用傳統(tǒng)管理模式，內部控制實施的環(huán)境還十分薄弱。在組織文化方面，醫(yī)院全體人員并沒有形成以內控帶動管理的共享信念，對內部控制的重視程度不夠。很多時候，只是把內部控制當成一種可有可無的形式，沒有意識到內部控制的作用及其重要性。在機構設置方面，基層公立醫(yī)院仍然保持著傳統(tǒng)模式下的管理機構和人員配置，并沒有設置與內部控制制度相適應的崗位。組織文化和機構設置的偏差嚴重阻礙了內部控制的有效實施，使基層公立醫(yī)院的管理水平難以提高。

2.控制力度不足

基層公立醫(yī)院雖然建立了基本的內部控制制度，但其控制力度遠不足以預防風險和提高效率。首先，設置的控制點太少，很多關鍵風險點沒有建立相應的內控措施，使得整個內部控制存在較多漏洞，難以發(fā)揮其應有的作用。其次，內控措施不夠合理，達不到預想的控制效果。在授權批準控制中，設置的審批權限與其職位不符，權限過大造成了醫(yī)院風險的增加，權限過小則降低了醫(yī)院的運行效率。在風險控制中，風險評估的方法過于簡單，大多采用主觀判斷，缺乏科學性，導致評估結果不可靠。不準確的風險評估直接損害了風險應對措施的有效性，不利于醫(yī)院的風險防范。

3.內控管理制度不健全

內部控制制度指導內控的建立和執(zhí)行，而內控管理制度則是對內控執(zhí)行進行規(guī)范和考核的系統(tǒng)性管理制度?；鶎庸⑨t(yī)院往往忽視了內控管理制度的建設，使其內部控制制度缺少一個強有力的管理支持系統(tǒng)。主要表現(xiàn)為內控監(jiān)督和獎懲制度的缺乏。雖然大部分內控措施能夠起到自我約束的作用，但仍然存在一部分內控活動需要額外的監(jiān)控才能夠得到有效執(zhí)行。因而內控監(jiān)督措施是基層管理醫(yī)院內控管理制度中不可或缺的重要組成部分。此外，獎懲制度的缺乏也使得基層公立醫(yī)院的相關工作人員對內控的執(zhí)行缺少積極性，不利于內控的全面執(zhí)行。

三、基層公立醫(yī)院內部控制的優(yōu)化措施

1.加強內部環(huán)境建設

內部環(huán)境是基層公立醫(yī)院內控發(fā)揮作用的關鍵所在，因而加強內部環(huán)境的建設是基層公立醫(yī)院優(yōu)化其內部控制的首要措施。一旦形成了良好的內部環(huán)境，即使內控制度仍然存在著較多的漏洞，基層公立醫(yī)院也能夠保持較高的運行效率和較低的風險水平。針對其內部環(huán)境薄弱的情況，基層公立醫(yī)院應當把加強內部環(huán)境建設的工作重點放在組織文化建設和機構設置改進上，并同時兼顧其內部環(huán)境的其他方面，從而全面提升醫(yī)院的內部環(huán)境。在組織文化方面，首先醫(yī)院領導要對內部控制建設工作給予足夠的重視，主動地遵守相關內控制度，并積極地配合相關內控活動。其次，應當在醫(yī)院內部組織內控的培訓和宣傳活動，使全體員工意識到內控對醫(yī)院發(fā)展和自身發(fā)展的重大意義。通過領導帶頭和培訓宣傳等方式，逐漸在醫(yī)院內部形成以內控帶動管理的共享信念，增加對內控的重視程度。在機構設置方面，應當盡量改進傳統(tǒng)模式下的管理機構和人員配備，使其完全符合內控制度的相關要求，與各種內控措施和內控活動相適應。但機構設置的變動畢竟是一項復雜的工作，很可能會牽一發(fā)而動全身，所以一定要謹慎考慮，循序漸進。最可行的方案是在現(xiàn)有管理機構和人員配置的基礎上，按照內控制度的要求增減崗位和相應的工作人員，對于無法通過增減崗位解決的問題再考慮對現(xiàn)有機構進行大規(guī)模改動，從而以最小的變動達到改進的目標。

2.加大控制力度

各控制點和內控措施構成了內部控制相關制度的主體內容，決定著內部控制的控制力度?；鶎庸⑨t(yī)院加大內控的控制力度應當從控制點和內控措施兩個方面入手，并圍繞預防風險和提高運行效率這兩個目標進行。就控制點而言，不宜設置太少也不宜設置太多，太少會造成內部控制失效，太多又會導致成本資源的浪費?？刂泣c如何設置以及設置多少是需要深入研究的問題?；鶎庸⑨t(yī)院應當在借鑒其他單位成功經(jīng)驗的基礎上，結合自身特點來探究控制點的設置問題。一般來說，應當先根據(jù)經(jīng)驗和科學的邏輯推導來尋找重要環(huán)節(jié)和關鍵風險點，再針對這些重要環(huán)節(jié)和關鍵風險點來設置對應的控制點，盡量避免設置多余的控制點。除此之外，還應當建立控制點設置的溝通渠道，比如會議制度、信訪制度等，使醫(yī)院全體工作人員都參與到控制點的設置工作中來，及時反映問題、解決問題。在內控措施方面，基層公立醫(yī)院應當在論證內控措施合理性的基礎上，綜合運用各種控制方法，利用有限的資源設置出最有效的控制措施。針對其內控措施的現(xiàn)狀，基層公立醫(yī)院應當重點關注授權批準控制和風險控制。對于授權批準控制，權限的設置一定要與其職位相符，從而既避免效率不必要的降低，又達到降低風險的目的。對于風險管理，則主要是改進風險評估的方法，不能簡單地僅靠主觀判斷，應當引入一些科學的評估技術，使評估結果更加可靠。

3.改進內控管理制度

基層公立醫(yī)院應當改進其內控管理制度，為內控的有效執(zhí)行提供強有力的保障。內控監(jiān)督和獎懲制度是內控管理體系中的重要組成部分，改進內控管理制度應當在重點關注這兩個方面的基礎上，兼顧內控管理制度的其他方面，從而建立完善的內控管理制度。內控監(jiān)督是對內部控制的建立和執(zhí)行情況進行的監(jiān)控活動，目的是確保內部控制相關制度規(guī)定得到全面系統(tǒng)的執(zhí)行。對于本身就具有自動調整、自我約束的內控措施和內控活動，無需再設置內控監(jiān)督，只需要保證原有控制方法的科學性與合理性即可。內控監(jiān)督主要是針對沒有自動調整、自我約束的內控措施和內控活動。從本質上來講，內控監(jiān)督也是完善內部控制的一個組成部分，一套足夠完善的內部控制體系無需額外的監(jiān)督就能自動有效地執(zhí)行下去。為此，基層公立醫(yī)院應當首先找出需要額外監(jiān)督的控制點和控制環(huán)節(jié)，再為其設置科學合理的內控監(jiān)督方式。當然，任何工作的高效完成都離不開恰當?shù)莫剳痛胧?，內部控制的建設和執(zhí)行也不例外。因此，基層公立醫(yī)院可以針對內控建立明確的獎懲制度，對表現(xiàn)優(yōu)異者給予相應的獎勵，對違反規(guī)定者處以相應的懲罰，從而提高員工積極性，打擊違規(guī)行為。有了完善的內控管理體系做后盾，基層公立醫(yī)院的內控制度一定能夠達到更好的效果。

四、結論

建立完善的內部控制是基層公立醫(yī)院提高自身管理水平的有效措施。為了順應改革趨勢，基層公立醫(yī)院應當針對其內控缺陷采取相應措施對其內部控制進行優(yōu)化。在內部環(huán)境方面，基層公立醫(yī)應當重視組織文化的建設和機構設置的改善；在控制力度上，則應當合理設置控制點，科學運用各種內控措施和內控活動，從而增強控制力度。此外，基層公立醫(yī)院還應當改進內控管理制度，建立完善的內控管理體系，為其內部控制的全面執(zhí)行提供強有力的保障。健全的內控體系將有利于基層公立醫(yī)院預防改革過程中的風險，提高自身的運行效率，從而抓住改革的機遇，促進自身發(fā)展。

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