李曉軍 李錦峰 陳竹林 毛多喜 高媛

[摘要]目的：探討成人髁狀突頸部骨折的有效治療手段。方法：隨機抽取我院52例（67側(cè)）成人髁狀突頸部骨折的病例，根據(jù)手術(shù)和保守治療的適應(yīng)證，分手術(shù)治療組（切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定）和保守治療組（手法復(fù)位+牙弓夾板固定+頜間彈性牽引），根據(jù)治療后咬合關(guān)系、面型、最大開口度和其他并發(fā)癥的情況，對比兩種方法的治療效果。結(jié)果：經(jīng)過6～36個月隨訪，手術(shù)治療后平均最大開口度38mm，95%咬合關(guān)系良好，無明顯的面型改變。保守治療后平均最大開口度為33mm，83.3%咬合關(guān)系良好，口腔衛(wèi)生相對較差。通過t檢驗，P<0.05，兩組治療效果在最大開口度、面型、平均牽引時間等方面有顯著性差異。結(jié)論：對于成人髁狀突頸部骨折，在無嚴(yán)格手術(shù)禁忌癥的情況下，應(yīng)盡可能行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。

[關(guān)鍵詞]成人；髁狀突骨折；頸部；臨床研究

[中圖分類號]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）06-0450-04

Two surgical methods for 52 adult patients with condylar neck fracture

LI Xiao-jun1,2,LI Jin-feng1,CHEN Zhu-lin2,MAO Duo-xi2,GAO Yuan2

(1.Department of Oral & Maxillofacial Surgery,Hospital of Stomatology of Xi'an Jiaotong University,Xi'an 710004,Shaanxi,China;2.Department of Oral & Maxillofacial Surgery,Hanzhong 3201 Hospital)

Abstract: ObjectiveTo investigate the efficient treatment of the condylar neck fracture in adult patients. MethodsThe clinical records of 52 cases with the fracture of mandibular condylar neck from 2008 to 2013 were divided into conservative group (12 cases) and surgical group (40 cases). The average clinical informations and treatment data were analyzed. ResultsThe cases were followed up for 6～36 months after surgery. In the surgical treatment group, the average maximal mouth opening was about 38mm and 95% of them got satisfactory occlusion contact,no severe facial asymmetry.In the conservative treatment group, the average maximal mouth opening was about 33mm and 83.3% of them got satisfactory occlusion contact, with bad oral hygiene.There were significant differences between surgical and conservative groups. ConclusionThe open-reduction and internal fixation surgical treatment is better in condylar neck fracture in adult patients.

Key words:adult;condylar fracture;neck;clinical study

下頜骨是頜面部骨折中發(fā)生率最高的骨骼，髁狀突骨折占下頜骨骨折的比例非常高（16%～52%）[1-2]，髁狀突頸部為下頜骨中結(jié)構(gòu)較薄弱處,約59%髁狀突骨折發(fā)生在髁狀突頸部,髁狀突骨折多發(fā)生于青壯年,占60%,兒童發(fā)病率較低,其主要臨床癥狀表現(xiàn)為張口受限（84.7%）和咬合關(guān)系紊亂（72.2%）[3]，在治療方式上也存在頗多爭議,處理不當(dāng)，會發(fā)生咬合關(guān)系紊亂、面部畸形、關(guān)節(jié)強直等后遺癥[4-5]，其治療的目的主要在于恢復(fù)咬合關(guān)系和關(guān)節(jié)功能。對于髁狀突骨折的治療方法，已經(jīng)由傳統(tǒng)的非手術(shù)治療過度到現(xiàn)在的保守治療和手術(shù)治療并存的階段，但治療方式仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床爭議存在較大分歧[6]。近年來，關(guān)于堅強內(nèi)固定技術(shù)的臨床應(yīng)用效果評價的報道逐漸增多[7-9]，Abdul Rasheed[10]，Vijay Ebenezer[11]等國外學(xué)者在手術(shù)和非手術(shù)治療的療效對比研究中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療在最大開口度和咬合關(guān)系方面優(yōu)于非手術(shù)治療。迄今為止，國內(nèi)學(xué)者在成人髁狀突骨折多主張手術(shù)治療，但在兒童髁狀突骨折的治療方面仍存在較大爭議。對于保守治療，國內(nèi)外仍沒有統(tǒng)一認(rèn)識，隨著更多治療手段的探索，也取得了一定的進(jìn)展。本研究的目的是對我院2008～2013年收治的52例（67側(cè)）成人髁狀突頸部骨折的患者進(jìn)行手術(shù)和保守治療分析對比，來探討成人髁狀突頸部骨折的有效治療手段，現(xiàn)報道如下。

1材料和方法

1.1一般資料：隨機抽取我院2008年6月～2013年3月收治的成人髁狀突頸部骨折患者52例（67側(cè)），其中男43例，女9例，年齡16～47歲，平均27歲。治療前均經(jīng)臨床檢查、全頜曲面斷層片、顱頜骨CT或三維成像檢查，證實為髁狀突頸部骨折。按照本研究確定的適應(yīng)證分成手術(shù)治療組（40例）和保守治療組（12例）兩組。手術(shù)治療適應(yīng)證的選擇：①髁狀突頸部骨折，骨折片移位者；②咬合關(guān)系紊亂者；③無全身系統(tǒng)性疾病、精神性疾病、昏迷或意識障礙等手術(shù)禁忌者。保守治療適應(yīng)癥的選擇：①骨折片無明顯移位者；②家庭經(jīng)濟情況較差，拒絕手術(shù)治療者；③合并有全身系統(tǒng)性疾病、精神性疾病、昏迷或意識障礙等手術(shù)禁忌者。治療后臨床檢查、全頜曲面斷層片、顱頜面骨CT等復(fù)查。隨訪時間為6～36個月。

1.2 治療方法

1.2.1手術(shù)治療：全麻鼻腔插管，采用頜間牽引螺釘行頜間牽引。常用耳屏前切口，對于顯露固定困難者，可加用輔助切口。本研究對于近髁狀突基部的骨折多采用耳屏前切口向前上方顳部發(fā)跡內(nèi)順延。對于頸部低位骨折，則采用耳屏前切口向下繞過耳垂向后下近似于腮腺手術(shù)的“S”形切口。均于腮腺筋膜淺面翻瓣，以減少暴露時的張力，翻瓣后于腮腺后界前潛行分離，直至下頜后緣，切開骨膜，分離顯露骨折斷端。分離過程中注意不能過度牽拉，精細(xì)分離并保護(hù)術(shù)區(qū)面神經(jīng)分支，盡量減少對面神經(jīng)顳支、顴支和頰支的損傷。顯露骨折斷端后，復(fù)位時盡量減少對髁狀突頭的牽拉和扭轉(zhuǎn)，以免對關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)盤的再次損傷，骨折復(fù)位后立即行頜間牽引恢復(fù)咬合，一般常規(guī)于髁狀突頸部后緣和外側(cè)，沿應(yīng)力曲線固定兩塊鈦板。固定后解除頜間牽引，沖洗術(shù)腔，嚴(yán)密縫合骨膜、腮腺后界與耳屏前，避免死腔。在縫合肌皮瓣前，用地塞米松注射液稀釋兩倍后局部濕敷5～10min，以減少因術(shù)中牽拉造成的局部水腫，進(jìn)一步減輕對面神經(jīng)的損傷，減少術(shù)后面癱的發(fā)生。術(shù)中盡量保護(hù)腮腺筋膜，損傷后及時給予縫扎，術(shù)后次日全麻完全清醒后，采用顱頜繃帶術(shù)區(qū)局部加壓包扎，減少死腔，預(yù)防涎漏。術(shù)后嚴(yán)密觀察咬合，對于內(nèi)固定后仍顯不穩(wěn)定或咬合關(guān)系仍不理想者，術(shù)后間斷行頜間彈性牽引；早期功能鍛煉（復(fù)位固定滿意者，術(shù)后1周開始；內(nèi)固定后仍顯不穩(wěn)定或咬合關(guān)系仍不理想者，根據(jù)咬合關(guān)系，行術(shù)后間斷頜間彈性牽引）。咬合關(guān)系穩(wěn)定后，盡早拆除牽引釘。

1.2.2保守治療：對于骨折片無移位者，行上下頜牙弓夾板固定，一般頜間持續(xù)彈性牽引6～8周，后根據(jù)咬合關(guān)系恢復(fù)情況，咬合關(guān)系良好者，每牽引2周，行功能鍛煉1周；咬合關(guān)系仍不理想者，適當(dāng)延長間斷彈性牽引時間；對于骨折片有明顯移位者，加用患側(cè)磨牙區(qū)放置2～3mm牙合墊，保持下頜升枝高度。

1.3觀察隨訪項目及方法：52例患者，隨訪6～36個月，平均18個月。觀察隨訪項目：最大開口度、面型（下頜偏斜）、咬合關(guān)系、頜間牽引時間。隨訪的52例患者，均通過CT檢查證實骨折愈合，無1例關(guān)節(jié)強直發(fā)生。

1.3.1觀察指標(biāo)

1.3.1.1 最大開口度：測量最大張口是上下頜中切牙切緣之間的距離，以“mm”表示。

1.3.1.2面型：觀測下頜自然靜態(tài)和張口運動時頦點是否偏離面正中線。

1.3.1.3咬合關(guān)系：觀察下頜正中位時，上下頜牙齒是否為廣泛的尖窩咬合關(guān)系，有無頜干擾和鎖頜。

1.3.1.4牽引時間：每例患者實際絕對頜間彈性牽引時間，以“天”計算。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件（SPSS公司，美國）進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。采用自身配對t檢驗對成人髁狀突頸部骨折的手術(shù)組和保守組的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

本研究中，手術(shù)治療組40例（52側(cè))，保守治療組12例（15側(cè)）。手術(shù)組有1例患者出現(xiàn)暫時性面癱，經(jīng)6個月口服藥物治療和物理治療后基本恢復(fù)。無1例鈦板松動、斷裂和排異發(fā)生。頜間牽引時間平均0.55天（僅2例間斷牽引，1例8天，1例14天），咬合關(guān)系均良好。2例出現(xiàn)面型不對稱2/40（5%），其余患者均對面型滿意。平均最大開口度均大于(38±3)mm。保守治療組平均牽引時間48.5天，平均最大開口度(33±6)mm。面型改變占2/12（16.7%）。最大開口度的測量計算方法：每個病例分別在術(shù)后6、8和12個月時測量1次，取平均值作為個體最大開口度。咬合關(guān)系良好的判定標(biāo)準(zhǔn)：牙尖交錯 時上下牙列接觸廣泛均勻無礙；咬合運動時，有平衡接觸，無干擾；無其他明顯不適。采用t檢驗，兩組在最大開口度和面型方面存在顯著性差異（P<0.05），見表1。

3討論

髁狀突骨折，至今仍被廣泛采用最具代表性的是Lindahl提出的分類方法,其從3個角度對髁突骨折進(jìn)行了分類：①依據(jù)骨折線的水平分為髁頭骨折(即囊內(nèi)骨折)、髁頸骨折、髁突下骨折；②依據(jù)骨折斷端的位置關(guān)系分為:無移位;偏斜但無重疊;有移位且伴有內(nèi)外側(cè)重疊;有移位且伴有前后方重疊;脫離接觸；③依據(jù)髁突與關(guān)節(jié)窩的位置關(guān)系分為無移位、移位、脫位[6]。2005年李祖兵等按骨折的部位、移位程度、患者年齡等進(jìn)行綜合分類，提出了PDA分類系統(tǒng)。這些分類方法對髁狀突骨折治療方法的選擇有一定的指導(dǎo)作用[12]。筆者認(rèn)為，任何部位的骨折，都應(yīng)該考慮到綜合因素，而且易于掌握，對治療要有重要的指導(dǎo)意義。最近幾年有些學(xué)者建議將撐開復(fù)位器治療方法(dynam-ic distraction treatment)引用在單側(cè)下頜骨髁狀突骨折治療過程[13]。目前，小型和微型鈦板的使用和手術(shù)治療的適應(yīng)證報道逐年增多，并且取得了很好的治療效果。但手術(shù)治療需要遵循正確的解剖復(fù)位、可靠的固定和最小的損傷3個原則[14]。有學(xué)者經(jīng)口內(nèi)入路進(jìn)行髁狀突切除術(shù)[15]，Schon等[16]在關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡導(dǎo)航下髁突骨折口內(nèi)切開復(fù)位、鈦板內(nèi)固定術(shù)，周慶豪[17]在內(nèi)鏡下從面部植入鈦板內(nèi)固定術(shù)等。但目前仍因直視下易于復(fù)位。

手術(shù)治療的適應(yīng)證，國外學(xué)者認(rèn)為明顯移位的不穩(wěn)定的髁突頸及髁突基底部骨折是進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的適應(yīng)證[6]；有些學(xué)者提出有關(guān)手術(shù)指征的具體數(shù)據(jù)如骨折端移位角度大于30°～40°、下頜升支垂直高度降低超過4～5mm、保守治療后張口受限小于2cm等需手術(shù)治療[18]。近些年來李祖兵[12]認(rèn)為，按照其PDA分類法選擇治療方法。體外實驗證實，髁突的前外側(cè)是張應(yīng)力的集中區(qū),后面是壓應(yīng)力的集中區(qū)在前后緣各用一塊鈦板固定能夠更好地分散應(yīng)力,更加符合生理情況下髁突的受力。因此在有足夠骨質(zhì)用以固定的情況下兩塊鈦板是更好的選擇[14，22]。另外，郅克謙等[23]對5例髁狀突囊內(nèi)骨折的患者采用單純摘除術(shù)，也取得了較好的效果。

對于髁狀突骨折的非手術(shù)治療方法，常見的有牙弓夾板牙合間固定、頜間彈性牽引、顱頜彈性牽引、磨牙區(qū)頜墊、理療及功能鍛煉等的相互組合使用。近些年，為了減輕牙弓夾板引起的痛苦，減少牙齦損傷，保持口腔衛(wèi)生，有學(xué)者采用了固定矯治器[19]、澳提恩微型鉤（Otten mini-hooks）[20]、頜間牽引螺釘進(jìn)行頜間牽引，均取得了較好的效果。但均需選擇合適的適應(yīng)證。目前比較公認(rèn)的非手術(shù)治療的適應(yīng)證為：①無移位或移位較小的髁狀突骨折；②兒童患者；③移位或脫位骨折，采用非手術(shù)治療可獲得滿意咬合關(guān)系及下頜功能運動者；④病員不愿意接受手術(shù)治療者[21]。

對于髁狀突骨折的治療效果評價，目前較統(tǒng)一的有以下幾點：①咬合關(guān)系；②最大開口度；③面型；④下頜運動；⑤顳下頜關(guān)節(jié)的功能；⑥術(shù)后局部瘢痕影響美觀。

本研究的對象主要是成人（16歲以上）的髁狀突頸部骨折。手術(shù)治療組采用耳屏前切口，輔助顳部、下頜后切口或下頜下切口，視野顯露清楚。采用的兩塊鈦板固定，根據(jù)應(yīng)力曲線，于髁狀突頸部后緣和前外側(cè)沿應(yīng)力曲線各放置一塊小型鈦板固定。保守治療組主要采用上下頜牙弓夾板固定，彈性牽引，磨牙區(qū)放置牙合墊，后期功能鍛煉。手術(shù)組骨折片復(fù)位效果良好，可有效的恢復(fù)患側(cè)下頜升枝高度，無需頜間牽引，或牽引時間明顯縮短（本研究中術(shù)后間斷牽引時間最長的為2周）?？谇恍l(wèi)生良好，早期功能鍛煉，張口度明顯優(yōu)于保守治療組。因骨性和軟組織性組織均能得到盡早的恢復(fù)，所以面型無明顯改變。且術(shù)后恢復(fù)時間短，咬合關(guān)系恢復(fù)良好。但相對保守治療的費用較高，術(shù)后可能出現(xiàn)頜面部瘢痕、面癱、涎漏、感染、鈦板松動、排異等并發(fā)癥。所以筆者認(rèn)為，首先要解剖清楚，盡量減少組織過度，牽拉避免損傷面神經(jīng)。本研究不刻意解剖面神經(jīng)，如果面神經(jīng)顯露，則給與保護(hù)，且術(shù)中采用地塞米松局部濕敷。術(shù)中盡量減少對腮腺的損傷，術(shù)后嚴(yán)密消除死腔，減少感染機會。鈦板固定一次完成避免松動。另外，術(shù)中盡量減少對髁狀突頭的牽拉和扭轉(zhuǎn)，減少對關(guān)節(jié)盤的進(jìn)一步損傷。因為附加顳部發(fā)跡內(nèi)和頜后頜下切口均較隱蔽，術(shù)后頜面部手術(shù)瘢痕，患者均能接受。

本研究無1例發(fā)生關(guān)節(jié)強直，但仍有待于更長時間的隨診。另外，因為骨折后咀嚼肌群的平衡被打斷，所以無論手術(shù)或保守治療，后期的功能鍛煉都非常重要，教會患者功能鍛煉的方法和定期隨診尤為關(guān)鍵。本研究選擇的對象較局限，對于兒童和其他類型的骨折的治療，以及髁狀突骨折后顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能的變化、咬合關(guān)系和關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)盤的改建情況的相關(guān)性，關(guān)節(jié)強直和骨折部位、年齡、治療時機和治療方法的關(guān)系有待于更多病例和深入的研究。

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[收稿日期]2014-01-15[修回日期]2014-02-20

編輯/何志斌