張德龍，孫昱慧，薛金晶

（1.沈陽(yáng)市第六人民醫(yī)院外四科，遼寧 沈陽(yáng) 110000；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平院區(qū)產(chǎn)二科，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

急性結(jié)石性膽囊炎（ACC）嚴(yán)重情況下可導(dǎo)致壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔、腹腔感染等并發(fā)癥，甚至危及患者生命[1，2]?，F(xiàn)階段，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是ACC 首選治療方案，但手術(shù)時(shí)機(jī)選擇尚存在爭(zhēng)議[3]。依據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)不同，LC 可分為早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ELC）與延遲腹腔鏡膽囊切除術(shù)（DLC），前者為發(fā)病72 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，后者為發(fā)病72 h 后進(jìn)行手術(shù)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，ACC 發(fā)病72 h 內(nèi)行手術(shù)切除效果最佳[4-6]。但ACC 多為老年患者，其麻醉及手術(shù)耐受性較差，早期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大[7]。因此，降低老年ACC患者的麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是保證LC 治療安全的重要前提。通過(guò)輔助方案緩解其炎性癥狀，降低其麻醉風(fēng)險(xiǎn)后行延遲手術(shù)治療可獲得最大收益[8]。目前，ELC與DLC 的選擇尚未有定論，本研究選取60 例老年ACC 患者為研究對(duì)象，探究DLC 對(duì)老年ACC 患者圍術(shù)期指標(biāo)及預(yù)后生存質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月-2019 年3 月沈陽(yáng)市第六人民醫(yī)院普外科和北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的60 例老年ACC 患者，依據(jù)治療方案不同分為組。對(duì)照組為ELC 治療（n=30），男18 例，女12 例；年齡60～82 歲，平均年齡（67.83±3.69）歲。觀察組為DLC治療（n=30），男19 例，女11 例；年齡60～84 歲，平均年齡（67.76±3.70）歲。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究可行。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者及家屬均知情且自愿參加。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查及磁共振成像檢查確診為ACC；②符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療指征；③無(wú)手術(shù)及麻醉禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②肝、腎功能異常者；③伴有急性胰腺炎、膽總管結(jié)石及Mirizzi 綜合癥的患者；④存在上腹部手術(shù)史患者。

1.3 方法 對(duì)照組為ELC 方案?；颊呷☆^高腳低仰臥位，行氣管插管全身麻醉，于臍下做弧形切口（1 cm），常規(guī)建立氣腹（壓力：10～12 mmHg），隨后置入腹腔鏡；在腹腔鏡視野監(jiān)視下于劍突及右側(cè)肋緣下做切口，將腹腔鏡器械以四孔法置入腹腔。探查完畢后對(duì)粘連的組織及膽囊進(jìn)行分離，膽囊張力大者需先行減壓操作，隨后將膽總管及膽囊管進(jìn)行鈍性分離，夾閉膽囊動(dòng)脈與膽囊管，隨后將其切斷，并切除病變的膽囊，止血、沖洗后，留置引流管，依次縫合傷口。觀察組為DLC 方案。先于局麻下行經(jīng)皮膽囊造瘺術(shù)對(duì)淤積膽汁進(jìn)行引流，該手術(shù)選擇前外側(cè)經(jīng)肝途徑，于超聲引導(dǎo)下采用穿刺針從膽囊1/3 附著處進(jìn)入膽囊腔內(nèi)，行導(dǎo)管引流，以緩解膽囊高壓。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（切口感染、肺炎、心力衰竭、腹腔感染、膽管損傷）、WBC、CRP、NEU%、預(yù)后生存質(zhì)量及病死率（術(shù)后6 個(gè)月）。預(yù)后生存質(zhì)量：采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表（WHOQOL-100）[9]評(píng)定，滿分100 分，優(yōu)：WHOQOL-100 分?jǐn)?shù)≥70 分；良：50 分≤WHOQOL-100 分?jǐn)?shù)＜70 分；可：30 分≤WHOQOL-100 分?jǐn)?shù)＜50 分；差：WHOQOL-100 分?jǐn)?shù)＜30 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間均短于對(duì)照組，且術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（n=30，±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（n=30，±s）

2.2 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及并發(fā)癥發(fā)生率小于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 NEU%、CRP、WBC 比較 兩組治療后NEU%、CRP、WBC 均低于術(shù)前（P＜0.05），但組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組NEU%、CRP、WBC 指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組NEU%、CRP、WBC 指標(biāo)比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

2.4 優(yōu)良率及病死率比較 兩組預(yù)后優(yōu)良率、病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組預(yù)后生存質(zhì)量及病死率比較[n（%）]

3 討論

老年人是ACC 高發(fā)群體，LC 為其首選治療方案，但關(guān)于該手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尚無(wú)統(tǒng)一定論，ELC與DLC 的應(yīng)用也存在一定爭(zhēng)議[10]。目前多數(shù)研究均支持ACC 患者行ELC 治療。2018 東京指南建議[11]，急性膽囊炎患者起病時(shí)間在72 h 內(nèi)行LC 治療，療效確切。但老年患者多合并高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，其機(jī)體功能衰退，抵抗力低下，對(duì)全身麻醉的耐受性普遍較差，易導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的上升，增加中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率[12，13]?；诖?，先于局部麻醉下開(kāi)展膽汁引流等治療方案，以降低膽內(nèi)壓力，減輕炎癥反應(yīng)，解除梗阻的同時(shí)，為L(zhǎng)C 方案的實(shí)施提供良好的手術(shù)條件；在此基礎(chǔ)上行DLC 治療，可有效提高手術(shù)的安全性，降低老年患者的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[14，15]。

本研究中觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間均短于對(duì)照組，且術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），提示DLC 方案可縮短患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后引流時(shí)間，同時(shí)減少手術(shù)出血量，這與郭貽龍等[16]研究一致。分析原因，起病72 h 內(nèi)患者膽囊周?chē)装Y通常較重，且膽囊表面充血明顯，易引起術(shù)中出血[17]；而延遲方案可先行減壓治療，有利于控制感染，緩解病情，其手術(shù)條件更為充分，因而開(kāi)展更為順利，大大縮短了患者的手術(shù)及術(shù)后引流時(shí)間，且手術(shù)出血量也相對(duì)較少[18]。觀察組的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均小于對(duì)照組（P＜0.05），表明DLC 方案可降低患者的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，具有更高的安全性。延遲方案可通過(guò)術(shù)前減壓降低其麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，改善老年患者的自身手術(shù)條件，為手術(shù)方案的順利開(kāi)展提供良好基礎(chǔ)，以保證其臨床安全[19]。NEU%、CRP 及WBC 均是ACC 常用檢測(cè)指標(biāo)，其水平越高代表機(jī)體炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重。術(shù)后兩組NEU%、CRP、WBC 指標(biāo)均有下降（P＜0.05），但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明DLC 均可有效降低患者的體內(nèi)炎性反應(yīng)，其效果與ELC 相仿。此外，兩組預(yù)后優(yōu)良率、病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示DLC 與ELC 方案的預(yù)后效果相當(dāng)，該方案對(duì)于老年患者病死率無(wú)明顯改善，可能與本次納入病例基數(shù)較少、術(shù)后觀察時(shí)間較短等因素有關(guān)，尚需臨床的進(jìn)一步探究與證實(shí)。

綜上所述，DLC 治療老年ACC 患者效果確切，可有效改善患者的圍術(shù)期指標(biāo)，降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提升手術(shù)安全，其手術(shù)效果及患者預(yù)后均與ELC 方案相仿。