柳淵 尹小鵬 陳世娟 劉惠 龔忠誠(chéng) 林兆全

[摘要]目的：考察影響舌癌術(shù)后遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的因素。方法：收集2009年3月～2011年2月我院收治的83例舌癌患者，采用漢化第四版華盛頓大學(xué)生存質(zhì)量問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)分，并收集年齡、性別和舌癌病理等資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。結(jié)果：吸煙、T分期、N分期、病理分級(jí)、放療、浸潤(rùn)深度＞8mm、局部區(qū)域復(fù)發(fā)均可影響舌癌術(shù)后的生存質(zhì)量(P＜0.05或P＜0.01)。結(jié)論：影響舌癌術(shù)后遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的臨床因素主要是患者的臨床分期、病理分級(jí)、術(shù)后放療和局部區(qū)域復(fù)發(fā)，其中局部區(qū)域復(fù)發(fā)是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞]舌癌；遠(yuǎn)期；生存質(zhì)量；因素

[中圖分類(lèi)號(hào)]R473.73[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2014）07-0537-04

The analysis of factors affecting long-term postoperative quality of life of tongue neoplasm

LIU Yuan,YIN Xiao-peng,CHEN Shi-juan,LIU Hui,GONG Zhong-cheng,LIN Zhao-quan

(Tumor of Maxillofacial Surgery,The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830000,Xinjiang,China)

Abstract: ObjectiveTo study the factors affecting long-term postoperative quality of life of oral cancer. MethodsFrom March 2009 to February 2011,83 cases of tongue neoplasm in our hospital were enrolled in our study.Patient QOL was evaluated using the University of Washington Quality of Life Questionnaire.ResultsSmoking,T stage,N stage,tumor grade, radiotherapy, depth of invasion＞ 8mm, locoregional recurrence after surgery can affect the quality of life of tongue neoplasm (P＜0.05 or P＜0.01). ConclusionDifferent stage, tumor grade, radiotherapy and locoregional recurrence after surgery can affect the quality of life of tongue neoplasms.Locoregional recurrence is a dependently risk factor.

Key words:tongue neoplasm;long-term;quality of life;factor

舌癌(Tongue Neoplasms)是口腔頜面部最常見(jiàn)的惡性腫瘤，主要是鱗狀細(xì)胞癌(Oral Squamous Cell Carcinoma, OSCC)。國(guó)內(nèi)100萬(wàn)人中有4～6例發(fā)病。舌癌的治療一般是以手術(shù)為主的綜合療法，患者5年生存率為50%，舌癌術(shù)后對(duì)生存質(zhì)量(Quality of Life)影響較大[1]，因此如何提高舌癌術(shù)后生存質(zhì)量已成為惡性腫瘤的重要課題。本課題考察影響舌癌術(shù)后遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的因素，為臨床舌癌術(shù)后康復(fù)提供建議。

1資料和方法

1.1一般資料：選取2009年3月～2011年2月我院收治的83例舌癌患者。所有患者均接受手術(shù)，術(shù)后生存時(shí)間≥3年。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：舌癌術(shù)后生存時(shí)間＜3年；曾患有其他部位的惡性腫瘤；術(shù)前發(fā)音、咀嚼和進(jìn)食無(wú)功能存在障礙；哺乳期婦女或者孕婦；隨訪(fǎng)資料不完整者。

1.3調(diào)查：對(duì)所有生存期超過(guò)3年的患者，第3年采用漢化第4版華盛頓大學(xué)生存質(zhì)量問(wèn)卷(Universityof Washington quality of life, UW-QOL) 進(jìn)行訪(fǎng)談式自評(píng)法調(diào)查回訪(fǎng)。該問(wèn)卷包含疼痛、容貌、活動(dòng)、娛樂(lè)、吞咽、咀嚼、語(yǔ)言、肩部功能、味覺(jué)、唾液、情緒和焦慮12項(xiàng)問(wèn)題，每項(xiàng)為3～5個(gè)等級(jí)，Likert計(jì)分法，分?jǐn)?shù)范圍：0～100分，量表總分由各12條目得分直接相加而得，總分?jǐn)?shù)越高表明越高的生存質(zhì)量；分別記錄了所有患者的性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、文化程度、腫瘤部位、是否吸煙(吸煙判斷：曾有吸煙史，戒煙或未戒煙)、舌癌的生長(zhǎng)方式、T分期、N分期、頸清方式、病理分級(jí)、術(shù)后是否放療、浸潤(rùn)深度、局部區(qū)域是否復(fù)發(fā)等可能影響因素。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：將所有數(shù)據(jù)輸入SPSS13.0軟件包中，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或組間方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

考察了病患的一般情況和舌癌的病理參數(shù)，吸煙、T分期、N分期、病理分級(jí)、放療、浸潤(rùn)深度＞8mm、局部區(qū)域復(fù)發(fā)均可影響舌癌術(shù)后的生存質(zhì)量(P＜0.05或P＜0.01)。

3討論

UW-QOL是專(zhuān)門(mén)為頭頸部腫瘤患者設(shè)計(jì)的生存質(zhì)量問(wèn)卷，目前所使用的是第4版的UW-QOL，該問(wèn)卷具有簡(jiǎn)單易行、多維性、較好的信度和具有良好的心理學(xué)特性等特點(diǎn)[2]。對(duì)舌癌患者術(shù)后生存期＞3年的生活狀況和臨床治療效果進(jìn)行調(diào)查，可用于指導(dǎo)以后的臨床治療與康復(fù)工作。

課題中舌癌患者術(shù)后3年與術(shù)前比，生存質(zhì)量評(píng)分明顯降低。術(shù)后3年的普遍的情況為病患的吞咽、咀嚼、語(yǔ)言和肩部活動(dòng)功能障礙突出，其中普遍且突出的問(wèn)題是口干燥癥狀，唾液分泌減少，進(jìn)食咀嚼困難和吞咽障礙癥狀，味覺(jué)的改變和缺失極大地影響了生理、情緒和行使社會(huì)功能，降低了口腔鱗癌患者術(shù)后生存質(zhì)量[3]。另外，長(zhǎng)期患病后的營(yíng)養(yǎng)缺乏和宿主防御機(jī)能減弱，身體免疫功能低下，也降低了患者的生存質(zhì)量。但精神狀況和行動(dòng)能力較好，說(shuō)明舌癌患者的適應(yīng)潛能較好，可以保證基本生存質(zhì)量，與文獻(xiàn)[4]報(bào)道結(jié)果一致。

3.1臨床分期、TNM分級(jí)和病理分級(jí)對(duì)生存質(zhì)量的影響：分期和TNM分級(jí)對(duì)舌癌預(yù)后的生存質(zhì)量存在明顯相關(guān)性。臨床分期I、II期舌癌預(yù)后生存質(zhì)量明顯好于III和IV期，III和IV期舌癌進(jìn)行手術(shù)時(shí)，需切除上下頜骨，下頜骨連續(xù)性的喪失會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重頜面部繼發(fā)性畸形，不僅影響吞咽、咀嚼和語(yǔ)言等口腔功能，而且還影響患者的外貌，導(dǎo)致術(shù)后生存質(zhì)量下降。T1舌癌一般沒(méi)有淋巴轉(zhuǎn)移，隨著分級(jí)增加，舌癌淋巴轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響舌癌術(shù)后生存質(zhì)量的重要指標(biāo)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性患者生存率高出轉(zhuǎn)移陽(yáng)性的患者50%，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性的患者分期越晚或分級(jí)增加，局部復(fù)發(fā)率高，預(yù)后亦越差。因此舌癌越早期發(fā)現(xiàn)，早期治療對(duì)患者生活的負(fù)面影響越小，與文獻(xiàn)[5-6]結(jié)果一致。病理分級(jí)體現(xiàn)了腫瘤的惡性程度，為臨床治療和預(yù)后提供依據(jù)，但病理分級(jí)與預(yù)后關(guān)系業(yè)內(nèi)存在爭(zhēng)議，舌癌為高分化腫瘤，但部分分化低的舌癌，腫瘤生長(zhǎng)速度快，更容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。研究顯示，低分化腫瘤常見(jiàn)隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常規(guī)需選擇性頸清掃。

3.2 侵潤(rùn)深度對(duì)生存質(zhì)量的影響：腫瘤一般呈三維向組織浸潤(rùn)生長(zhǎng)，與腫瘤直徑相比，腫瘤浸潤(rùn)深度在預(yù)測(cè)腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)、生存率方面更準(zhǔn)確。當(dāng)舌癌進(jìn)入晚期可直接超越中線(xiàn)或侵犯舌根，浸潤(rùn)下領(lǐng)骨舌側(cè)骨膜或骨質(zhì)。當(dāng)腫瘤侵潤(rùn)至舌根時(shí)，由于受解剖條件的限制，手術(shù)難度較大，因此可能導(dǎo)致手術(shù)切除范圍較廣，本課題中腫瘤部位在舌根和舌體的生存質(zhì)量評(píng)分無(wú)顯著差異，與本院的外科技術(shù)較強(qiáng)有關(guān)。

3.3 局部區(qū)域復(fù)發(fā)對(duì)生存質(zhì)量的影響：局部區(qū)域復(fù)發(fā)是影響晚期舌癌預(yù)后的重要的獨(dú)立因素，降低早期舌癌復(fù)發(fā)率可顯著改善預(yù)后。目前臨床對(duì)術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)的早期診斷存在技術(shù)瓶頸，當(dāng)確診時(shí)復(fù)發(fā)病灶范圍較大，通常已在側(cè)頸部或全身轉(zhuǎn)移，癌瘤組織已侵犯重要的血管神經(jīng)，手術(shù)邊界不易確定，手術(shù)難度大，預(yù)后生存質(zhì)量低。舌癌術(shù)后1年內(nèi)是局部區(qū)域復(fù)發(fā)高危期，尤其術(shù)后半年內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)定期關(guān)注患者的狀況，病患以及家人觀(guān)察原發(fā)部位和頸部的情況，如有異常，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，提高預(yù)后。

3.4 年齡與性別對(duì)生存質(zhì)量的影響：Gorsky M[7-8]等認(rèn)為，年齡＞60歲老年舌癌患者術(shù)后預(yù)后差，不僅在情感和社會(huì)功能領(lǐng)域得分略低于低齡患者，而且身體狀況和發(fā)音等口腔功能得分較低，Davidson BJ[9]報(bào)道，＜40歲的舌癌患者預(yù)后更差。性別對(duì)患者預(yù)后也有一定影響，女性的情感波動(dòng)較大，術(shù)后早期情感方面的得分普遍低于男性，而且女性患者其腫瘤生物學(xué)特性更趨于惡性，復(fù)發(fā)率較高[10]。本課題未發(fā)現(xiàn)年齡與性別對(duì)舌癌術(shù)后3年生存質(zhì)量的影響，可能與納入的病例較少有關(guān)。

頸清方式對(duì)生存質(zhì)量的影響 除根治性和功能性頸清掃，臨床越來(lái)越關(guān)注擇區(qū)性的頸清掃術(shù)，是否清掃頸淋巴結(jié)主要在于疼痛與肩功能障礙，與非頸清掃比，行頸清掃的患者存在較突出的疼痛問(wèn)題，與擇區(qū)性頸清掃組和功能性頸清掃比，根治性頸清掃存在明顯的肩功能障礙問(wèn)題，與擇區(qū)性頸清掃比，功能性頸清掃的肩膀問(wèn)題更嚴(yán)重，術(shù)后1年比較，3者間的生存質(zhì)量無(wú)顯著差異[11]，與本文結(jié)果相同。

影響術(shù)后生存質(zhì)量是多變量和多維度的，包括社會(huì)、醫(yī)務(wù)服務(wù)和家庭等多方面。近年來(lái)骨整合式種植義齒在口腔癌患者術(shù)后修復(fù)重建中的成功應(yīng)用，尤顯保存下頜骨連續(xù)性的預(yù)后價(jià)值。一期手術(shù)在沒(méi)有獲取下頜骨受侵犯之臨床證據(jù)或影像學(xué)表現(xiàn)情況下，手術(shù)首選頜骨矩形切除，矩形切除后剩余下頜骨高度≥10mm，后期可行骨內(nèi)種植義齒修復(fù)，或剩余骨高度不足，同期以骨移植及骨內(nèi)種植義齒的術(shù)式修復(fù)重建，義齒修復(fù)，恢復(fù)咬合關(guān)系，最大限度地消除因手術(shù)造成的口腔功能障礙，也可以降低容貌畸形度，增加生存質(zhì)量評(píng)分[12]。舌癌患者由于對(duì)癌癥的恐懼和術(shù)后存在語(yǔ)音障礙等因素的綜合影響下，常常存在壓抑，自卑和恐懼等心理障礙，因此除了手術(shù)和藥物治療，家庭成員配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視舌體訓(xùn)練，如雙唇加壓及伸舌或翹舌音練習(xí)等可明顯改善病患的口腔功能，進(jìn)而提高患者的生存質(zhì)量[13]。社會(huì)和家庭全方位地關(guān)心和尊重舌癌病人，幫助患者重新回歸社會(huì)，改善其對(duì)情緒的影響變化，樹(shù)立正確的心理健康觀(guān)，可明顯提高生存質(zhì)量。

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