劉懷勤 高宇 徐建華 徐揚 蔡建梅 孫香

br>[摘要]目的：探討冠狀切口手術治療在復雜面中部骨折的臨床治療優(yōu)勢。方法：對我科應用冠狀切口治療復雜面中部骨折的36例患者進行回顧研究，比較其與傳統(tǒng)方法的優(yōu)勢。結果：術后6個月，手術切口大多數都已愈合，無血腫，基本上無感染。瘢痕不明顯，面中部外形對稱，沒有出現面神經損傷癥狀，頭皮切口處毛發(fā)大多正常生長。骨折復位狀況愈合良好，咬合關系、開口度正常，患者較為滿意。結論：冠狀切口手術能夠有效的防止并發(fā)癥出現，充分暴露手術視野，切口隱蔽，瘢痕不明顯，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]復雜面中部骨折；冠狀切口；療效

[中圖分類號]R782[文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）07-0534-03

The clinical treatment research of the fracture in complex central surface

LIU Huai-qin,GAO Yu,XU Jian-hua,XU Yang,CAI Jian-mei,SUN Xiang

(Yulin Stomatology Hospital,Yulin 719000,Shaanxi,China)

Abstract: ObjectiveTo discuss the advantages of coronary incision surgery in the clinical treatment of complex central surface fractures. MethodsThe clinical data of 36 complex central surface fracture patients were investigated retrospectively,and make comparation with the traditional method. Results6 months after surgery, most incision has healed and surface shape was symmetrical.There was no obvious scar,hematoma,infection,facial nerve injury and hair loss of incision lines. ConclusionCoronary incision surgery can effectively prevent complications,expose surgical field fully, hid incision, make scar not obvious. It is widely used in clinic.

Key words:complex central surface fractures;coronary incision;curative effect

從眶上緣至上頜牙列之間的骨骼，包括上頜骨、顴骨顴弓、鼻骨、蝶骨、篩骨和淚骨及由其共同形成的眼眶鼻腔等結構發(fā)生骨折被稱為面中部骨折，在頜面部損傷中發(fā)生率較高，約占面部所有骨折的25%[1]。解剖面中部骨骼結構要求較復雜，因為在面部美學中面中部占有重要地位，它對面部功能的影響較大，而且形狀特殊，骨的密度大小不一[2]。面中1/3與顱底、眼眶以及鼻腔相鄰，這個特點導致這個區(qū)域遭受暴力打擊時發(fā)生骨折經常是聯(lián)合性骨折，嚴重時會導致顱腦外傷和眼部唇部等面部器官的并發(fā)癥，因此面中部骨折在頜面部創(chuàng)傷治療中的難點。由于冠狀切口方法可有效暴露額骨及面上中部骨骼，在手術過程中充分暴露視野、為準確復位提供可能，而且切口隱蔽安全，因此手術后瘢痕不明顯，這種方法在臨床應用廣泛。近幾年我科應用冠狀切口治療面中部骨折患者36例，本文對其進行總結分析。

1資料和方法

1.1一般資料：選擇筆者所在醫(yī)院2009年12月～2013年12月應用冠狀切口方法進行面中部骨折復位的36例（男24例，女12例）面中部復雜性骨折患者作為觀察對象，年齡15～65歲，平均(32.27±2.73) 歲。在這些患者中有17例發(fā)生顴骨、顴弓和上頜骨單發(fā)或多發(fā)性骨折，10例顴骨和上頜骨多發(fā)骨折，9例并發(fā)下頜骨骨折?；颊咧饕呐R床表現包括面中部不對稱、面部塌陷、咬合關系紊亂、開口度受限制、眼部出現問題等。全部患者均有不同程度的面部瘀血、腫脹， 部分表現為顏面畸形。

1.2 固定材料：微型鈦板微型鈦板厚0.6mm，鈦板的形狀不一，具體應該根據患者固定方法任意選擇也可以根據骨折部位進行彎曲處理。

1.3治療方法：在手術進行之前，患者頭發(fā)剃去，處于仰臥狀態(tài)，患者枕部處于被抬高狀態(tài)，全麻后再進行手術。首先進行常規(guī)消毒，鋪巾，然后經過頭頂從患者一側耳屏前下端到另一側耳屏前相應位置，用美蘭畫切口線，切口線應該距離發(fā)際3.5cm左右。但是手術操作過程中進行切口時注意要適當的把切口后移，這樣才能順利切取顱骨的外板，使得雙側對稱。準備好生理鹽水，并向其中加入腎上腺素利多卡因稀釋液，并將稀釋液沿著切口線注射到帽狀腱膜下。切開皮膚后依次切開皮下組織和帽狀腱膜。當達到骨膜淺面時，沿其向前下翻頭皮瓣。這時要使用頭皮夾及雙極電凝進行止血操作以防止大量出血。由于眶上存在神經血管，我們在分離神經血管過程中要非常謹慎。其過程是把頭皮瓣翻到眶上適當位置，大約2cm，然后切開骨膜，并從骨膜下分離至眶上的邊緣，這樣眶上的神經血管就會被分離出來。繼續(xù)向下分離，可以暴露出鼻骨、眼 眶等部位。注意分離過程中保證內眥韌帶的附著。依次切開顳淺脂肪墊以及顳深筋膜的淺層部位，再把脂肪墊分離到顴弓的上方，把骨膜切開顴弓露出，使切口跟眶外緣的切口相通。手術結束用生理鹽水對手術區(qū)進行徹底沖洗，并進行嚴格止血操作，使皮瓣恢復到原來位置，一層一層由深至淺縫合，并在頭皮冠狀切口處放置負壓引流防止出現血腫現象。手術后還應該給予抗感染處理，保證可以止血、消腫。為了保證骨骼正常復位，還需要進行鈦板堅強內固定。選用合適的微型鈦板進行按照骨折部位狀態(tài)進行適當的彎曲，盡可能使微型鈦板與骨面處于緊密貼合狀態(tài)，再在骨斷端用電鉆垂直鉆孔后，把鈦板固定，注意鉆頭的直徑在滿足操作要求外不宜過大。除此之外還要進行對癥營養(yǎng)支持治療，這樣會加速傷口的愈合。1周左右拆線，時間依據患者的傷口愈合情況具體而定。

1.4觀察指標：在手術結束后1～6個月內隨訪復查，檢查面部是否畸形塌陷，測量開口度的大小，咬合關系是否正常，是否存在感染，用X線觀察骨的愈合狀況，并觀察瘢痕是否明顯。

2結果（見表1）

3討論

3.1面中部骨折臨床特點：顴骨顴弓、上頜骨、眶骨、篩骨、額骨、鼻骨等骨骼共同構成面中部主要的骨性支架，它們所共同形成眼眶、鼻腔等許多壁薄形態(tài)復雜的腔隙樣結構。這些部位的骨折，因位于面中部，故將其稱為面中部骨折。當外力碰撞面中部后容易形成面中部骨骼斷裂移位，造成面部出現塌陷、不對稱或扭曲等畸形，甚至會影響面部功能的正常狀態(tài)，例如有明顯的咬合關系錯亂、張口受限等障礙。眼部可能會出現眼球內陷、運動障礙及復視、甚至失明現象[3]。顴上頜受到暴力后后，眶下緣腭中縫處、上頜前壁可能會出現骨折，甚至會使患者出現眶下區(qū)上唇麻木等病情。面中部骨折的大多數致傷原因是由交通事故造成的，也有一部分是由墜跌傷、運動傷、斗毆或暴力等引起也占一定比例。32歲左右的年輕人群為高發(fā)人群，并且一般情況下男性患者明顯多于女性。由于工傷和交通事故的不斷增加，面部創(chuàng)傷發(fā)生率也呈上升趨勢[4]。伴隨社會經濟發(fā)展和人民群眾生活質量的改善，人們對美學要求越來越高，患者不僅期待面部功能的恢復，而且希望自己的面部恢復美觀。因此復雜面中部骨折治療，不僅要求保證手術的順利進行，充分暴露骨折區(qū)，恢復正常功能，減少上唇麻木、咬合關系錯亂、張口度受限等障礙出現，而且又要隱蔽，不影響美觀，力求減少面部出現明顯的、暴露的傷口，達到患者對容貌滿意的程度。

3.2冠狀切口的優(yōu)點：冠狀切口隱藏于發(fā)際后，暴露面積較少，避免了面部留下多處切口，因此瘢痕也不是很明顯，不影響整體美觀。手術過程具有清晰的解剖層次，可以很好的保護面神經顴支和顳支。采用冠狀切口的方法使得額、眶、鼻、顴和上頜骨上部等部位暴露充分，便于直視操作處理這些部位的骨折以及錯位，操作具有明顯優(yōu)勢。除此之外，該切口還使顳淺動脈額支得以暴露和保留，保障手術部位的血流順利，降低了感染的風險，提高了愈合能力。冠狀切口還可以避免手術區(qū)的血管以及神經的損傷。冠狀切口也因隱藏于發(fā)際內，所以能夠避開額肌。這些優(yōu)點都能夠有效防止并發(fā)癥的出現。由于冠狀切口手段可以有效地暴露額骨及面上中部，切口比較隱蔽安全、手術留下的瘢痕也不是很明顯，因此在臨床上得到廣泛應用[5]。

3.3 傳統(tǒng)治療方法的不足：與冠狀切口相比較，面中部復雜骨折傳統(tǒng)的治療方法，不能使視野暴露充分，造成復位準確性難以保證，冠狀切口長、創(chuàng)傷面積大，面部出現畸形，不對稱性增加，瘢痕明顯，影響容貌的美觀。也由于以上缺點，傳統(tǒng)治療方法常會出現血腫、感染，影響面部正常功能。有時還會導致血管神經的損傷，導致面部麻木感，血流不暢，引起許多的并發(fā)癥，給患者帶來了生理和心理上的痛苦。

3.4手術治療體會

3.4.1冠狀切口操作應該注意的要點：由于面部具有豐富的血流，因此在手術切口中易發(fā)生出血現象，所以應該使用頭皮夾和電凝以盡可能減少出血。手術過程中盡量不使用電刀，因為它會可能會切斷發(fā)根，導致術后頭發(fā)稀疏甚至禿頂。骨折的位置恢復及固定要按照由下向上，由外向內的原則進行，即先行下頜骨復位，后行上頜骨復位并確定咬合關系正確。縫合過程要按照由深到淺，由內到外依次進行。為了避免面部神經額支的損傷，手術過程中應維持解剖平面在顳淺筋膜和顳深筋膜之間的結締組織層。

該手術由于操作時有很大的創(chuàng)傷，所以操作都要留置負壓引流裝置。隨時檢查引流液的顏色和觀察在1天后引流液體積是否小于18ml，如果小于18ml的話可以把引流管拔除，否則不能拔除。為了防止患者在手術后頭皮血腫，要松脫患者頭部所戴的加壓裝置，對愈合的切口進行拆線，并拆除加壓裝置。

雖然冠狀切口有切口部位隱蔽，視野暴露充分等優(yōu)點，但它也有一些缺點，例如會導致并發(fā)癥的出現，如創(chuàng)口面積大，面神經受到損傷，切口處沒有頭發(fā)生長，頭皮下出現血腫及術區(qū)部分麻木等。要避免這些現象的出現，手術過程中不宜使切口過長，最好進行半冠切口，減少使用全冠切口。為了保護毛囊，降低禿發(fā)的發(fā)生幾率，不能使用電刀切開頭皮并且刀口應垂直于骨面以避免損傷毛囊。

面中部骨骼是一個支柱結構，判斷是否復位完善要檢查垂直立柱是否能夠準確貼合。面中部骨折復位有一定的順序，一般應按照“先下、后上、再中間”的原則進行。首先對下頜骨進行復位固定操作，并使咬合關系恢復，接下來對顴骨、顴弓骨折復位，并使鼻眶篩區(qū)骨折得到處理，使眶腔的容積和形態(tài)恢復到正常狀態(tài)[2]。為了達到最佳效果，手術中可以根據骨折的特點，手術應盡可能的恢復美觀。

3.4.2鈦板的應用：隨著材料學的不斷發(fā)展與應用，所用固定材料已經由現在的鈦合金及生物可吸收材料替換了之前的不銹鋼、鈷鉻合金、鈷鎳合金。金屬鈦是一種輕的生物材料，其生物相容性良好、無毒，不會導致癌癥，一般不會引起過敏反應，耐腐蝕能力強，因此可長期留在體內，通常情況下不會對患者造成傷害，并具有良好的延展性和可塑性，不會局限患者的運動。在有些情況下要求取出鈦板，最好等到骨折愈合后再進行處理[6]。由于這些特點，鈦板已成為頜面骨骨折內固定夾板的首選，鈦板具有可靠的穩(wěn)定固定性，所需要的愈合期也不長，一般不需要頜間固定，與其他生物材料相比，較完美的符合了力學要求[7]。在骨折I期愈合中起著不可忽視的作用，并且可以在一定程度上允許患者進行一定的功能活動。在手術中，用鈦板對已經得到正確三維立體復位的骨折部位進行牢固的內固定在臨床中應用廣泛。

3.4.3面中部骨折的治療時機：原則上應趁早處理面中部骨折，這是由面中部骨折的特點決定的：面中部組織具有豐富的血流，組織愈合有較快速度，纖維愈合在骨折3周后即可達到效果。但是如果處理的面中部骨折病情較輕，骨折移位不嚴重，也沒有出現面部不對稱、張口度不正常，眼球運動障礙，面神經受損等明顯并發(fā)癥者的患者可進行保守治療。相反，如果骨折的同時出現并發(fā)癥者應該進行早期手術處理。骨折復位固定手術的時間要根據具體狀況來確定，如果患者自身的情況允許可在清洗創(chuàng)口進行縫合的同時進行復位固定手術；如果患者出現血腫及感染，則不能進行復位固定操作。這時一般要經過幾天的治療，待確定消腫沒被感染的情況下方可進行手術。

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