謝軍 鄧寧 楊啟燦

【中圖分類號】R683.42 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）03-01133-01

隨著人口老齡化，老年人逐漸增多，老年股骨頸骨折病例亦越來越多，其治療方法多種多樣，從過去的臥床牽引、鋼針或螺釘內(nèi)固定，到現(xiàn)在的人工全髖或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。目前認(rèn)為采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折具有其他方法不可替代的優(yōu)勢[1]。本文總結(jié)我科自2008年8月~2012年10月獲得隨訪的63例人工髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折病例，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組63例，男26例，女37例，年齡60~92歲，平均76歲。左髖35例，右髖28例。骨折類型：頭下型33例，經(jīng)頸型23例，基底型7例，按Garden分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型26例，Ⅳ型24例。合并癥：冠心病7例，高血壓19例，糖尿病12例，慢支肺氣腫6例，腦梗塞后遺癥11例，合并2種病以上級18例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 下肢持續(xù)皮牽引，完善相關(guān)檢查，請內(nèi)科相關(guān)科室會診，評估心肺功能，控制血壓、血糖，控制呼吸系統(tǒng)感染，糾正貧血及低蛋白血癥，全身情況許可下，與麻醉科協(xié)商，確定麻醉方式。

1.3 手術(shù)方法 硬外麻或插管全麻。取外側(cè)入路，側(cè)臥位，切口長10cm~15cm，盡量微創(chuàng)和減少出血，手術(shù)時間60~90min。全髖置換30例，半髖33例，其中單極頭5例，雙極頭27例。骨水泥型假體20例，非骨水泥型假體43例。

1.4 術(shù)后處理 患肢穿防旋鞋，保持外展15°、足中立位，抗生素預(yù)防感染2~5日，注意內(nèi)科合并癥治療及維持電解質(zhì)平衡，術(shù)后48小時拔引流管，術(shù)后第1日開始股四頭肌等長收縮鍛煉，第3日開始CPM鍛煉，注意預(yù)防下肢深靜脈血栓形成、褥瘡及肺部感染等并發(fā)癥。根據(jù)手術(shù)情況，術(shù)后1~2周可扶拐下地活動。

2 結(jié)果

63例均獲隨訪，時間6 ~24個月。髖關(guān)節(jié)功能按Harris評分：優(yōu)34例，良22例，可7例，優(yōu)良率88.8%。 早期并發(fā)癥：肺部感染6例，尿路感染5例，下肢深靜脈血栓形成4例；中遠(yuǎn)期并發(fā)癥：髖臼磨損5例，假體下沉4例，松動3例，關(guān)節(jié)脫位1例。無傷口感染及關(guān)節(jié)內(nèi)感染。

3 討論

3.1 人工關(guān)節(jié)置換的優(yōu)點(diǎn) 長期牽引、臥床的并發(fā)癥較多，肺部感染、尿路感染、褥瘡，關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松等，致殘、致畸，甚至危及生命，因此除非不能耐受手術(shù)，現(xiàn)在一般選擇手術(shù)治療；內(nèi)固定不管是多根斯氏針、可折斷螺紋釘還是空心加壓螺紋釘，患者可以早期活動，減少一些并發(fā)癥，但是骨不連、股骨頭壞死以及再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)給患者帶來更大的麻煩；而人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者可以早期下地，功能恢復(fù)快，避免長期臥床引起的一系列并發(fā)癥以及內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)的骨不連、股骨頭壞死，防止骨質(zhì)疏松的加重，降低再骨折的發(fā)生率[2]，提高了老年患者生活質(zhì)量。因此人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為目前老年股骨頸骨折治療的首選。

3.2 圍手術(shù)期的處理 老年人體質(zhì)差，多數(shù)伴有內(nèi)科病，手術(shù)耐受性差，因此術(shù)前必須詳細(xì)檢查，積極治療內(nèi)科病，改善心肺功能，高血壓者服用有效降壓藥，使血壓降到140/90mmHg以下；糖尿病患者可轉(zhuǎn)到內(nèi)科用胰島素泵治療，空腹血糖在8mmol/L以下、餐后2h血糖在10mmol/L以下；使用廣譜抗生素治療慢支及肺部感染；使用雷尼替丁或甲氰咪胍預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、消化道出血；術(shù)前或術(shù)后輸血或蛋白糾正貧血或低蛋白血癥，加強(qiáng)支持、對癥治療，增強(qiáng)體質(zhì)，提高手術(shù)耐受性，并有利于術(shù)后康復(fù)。合并癥較輕或無內(nèi)科合并癥者盡快手術(shù),減少臥床時間[3]。術(shù)后需密切觀察病情變化，監(jiān)測生命征，及時處理各種異常情況，防治并發(fā)癥。

3.3 麻醉方式的選擇 如果全身狀況較好，首選硬膜外麻醉，既可以減少對腦功能的干擾，也可以減少因?yàn)椴骞苋榭赡茉黾雍粑栏腥镜臋C(jī)會[4]。對于一般情況較差，伴有心腦血管疾病，尤其是心肺功能明顯受限的病人，應(yīng)采用插管全麻，以防術(shù)中出現(xiàn)窒息或心肺功能衰竭等意外。

3.4 人工關(guān)節(jié)的選擇 目前對老年人采用全髖關(guān)節(jié)或半髖關(guān)節(jié)置換仍有不同意見，有人認(rèn)為人工股骨頭置換后易出現(xiàn)髖臼磨損，活動水平越高，磨損率越高，因此主張行人工全髖關(guān)節(jié)置換[5]。我們認(rèn)為對于年齡相對較輕如75歲以下，平時活動較多，體質(zhì)較好的病人，選擇全髖關(guān)節(jié)置換，可避免髖臼磨損及術(shù)后活動時疼痛；對于年齡較大如75歲以上，平時活動較少，身體情況較差的病人，則選擇人工半髖關(guān)節(jié)置換，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間。至于半髖關(guān)節(jié)選擇雙極或單極股骨頭，理論上雙極頭有利于減少髖臼關(guān)節(jié)面磨損，使術(shù)后疼痛、假體松動、脫位及下沉率減少，優(yōu)于單極頭。但我們觀察發(fā)現(xiàn)手術(shù)1~2年后，雙極與單極股骨頭活動功能差不多，考慮是雙極的內(nèi)襯關(guān)節(jié)因活動較少而變成了主要是頭臼關(guān)節(jié)活動，相當(dāng)于單極頭活動。

3.5 骨水泥的應(yīng)用 骨質(zhì)疏松患者骨皮質(zhì)薄，骨髓腔大，骨質(zhì)強(qiáng)度小，骨水泥可充分填充假體柄與股骨髓腔間隙，即刻獲得一個穩(wěn)定的人工髖關(guān)節(jié)，使患者早期活動和起床，但骨水泥灌注時甲基丙烯酸甲酯單極吸收入血后可引起外周血管擴(kuò)張、低血壓和心動過速，甚至死亡[6]，因此使用骨水泥時要謹(jǐn)慎，注意防范意外。對于骨質(zhì)較好的病人，選擇非骨水泥型即生物型比較安全，并有利于返修。

參考文獻(xiàn)：

[1] 史景超，黃常福，馬緒巍. 人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折[J]. 臨床骨科雜志，2006，9（5）：471.

[2] Ossendorf C , Scheyerer M J ,Wanner G A ,et al .Treatment of femoral neck fractures in elderly patients over 60 years of age——which is the ideal modality of primary joint replacement ?[J]. patient Saf Surg,2010, 4(1): 16-23.

[3] 鮑宏偉,嚴(yán)力生,鈕心剛,等. 80歲以上髖部骨折患者的圍手術(shù)期處理[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（4）：323.

[4] 張 芳，老年股骨頸骨折手術(shù)的麻醉刺激處理[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（7）：147.

[5] 張 冰，徐祥偉，陳傳波，等 . 人工髖關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨頸骨折[J]. 臨床骨科雜志，2008，11（5）：440-441.

[6] 師曉琴，彭 娜，韓保君，等. 骨水泥植入綜合征研究進(jìn)展[J]. 國際骨科雜志，2009，30（3）：186-187.