陳文敏 楊佳 李建瓊 皋嫻媛

【摘 要】目的：探討重癥監(jiān)護病房心臟術(shù)后心功能不全患者發(fā)生睡眠障礙的原因及護理。方法：回顧性分析我院胸外ICU 20010年～2013年間127例心臟術(shù)后心功能不全病人睡眠障礙的影響因素，并針對影響因素給予相性的專科護理、心理療法、行為療法及飲食睡眠指導(dǎo)。結(jié)果：經(jīng)過上述的護理，明顯改善心臟術(shù)后心功能不全患者的睡眠狀況。結(jié)論：良好的睡眠可以改善心臟術(shù)后心功能不全患者的預(yù)后。此外ICU護理人員重視、了解心臟術(shù)后病人的睡眠特點，以及心功能不全病人睡眠障礙的因素，并改善其睡眠質(zhì)量對術(shù)后的康復(fù)極其重要。

【關(guān)鍵詞】心臟術(shù)后；心功能不全；睡眠障礙；護理

【中圖分類號】R47 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）03-01078-01

心臟手術(shù)后睡眠是最好的休息，它能最大限度的減少氧耗量。于ICU特殊的環(huán)境以及疼痛的影響和持續(xù)監(jiān)護儀器的使用，導(dǎo)致病人出現(xiàn)了不同程度和不同類型的睡眠障礙，從而影響了疾病的康復(fù)，使患者機體免疫力下降，內(nèi)分泌功能紊亂，延遲切口的愈合，加重心臟負(fù)擔(dān)，，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致病情加重，造成心力衰竭，心律失常，影響預(yù)后。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年4月～2013年9月心臟術(shù)后心功能不全病人127例，ICU監(jiān)護時間3天～17天，其中男54例，女73例；年齡22～72歲，平均58歲。其中冠心病32例，風(fēng)濕性心瓣膜病74例，復(fù)雜先心病17例，其他4例，其中合并不同睡眠障礙者119例，占患者總數(shù)的93.7%。

1.2 睡眠障礙類型

1.2.1 入睡困難（從準(zhǔn)備入睡到熟睡超過一小時）93例，占73.2%。

1.2.2 易醒（夜間睡眠醒來超過2次）106例，占83.1%。

1.2.3 晝夜顛倒（白天昏昏欲睡，夜間保持清醒狀態(tài)）14例，占11%。

2 產(chǎn)生睡眠障礙的原因

2.1患者心理因素.

ICU患者是不允許陪護的，患者因與自己熟悉的人分開，與自己周圍熟悉環(huán)境相隔離而倍感孤獨，有與世隔絕感，社會的孤立接觸感覺可引起睡眠障礙。其次對手術(shù)仍有疑慮者，術(shù)后病情反復(fù)者， 由于他們中不少人不知自己的病情和治療方法，缺乏信息傳遞而深感不安，抑郁。再次各種治療和護理的干擾，以及經(jīng)濟的困擾和家庭的矛盾，看到鄰床患者的搶救及死亡，焦慮，恐懼及對死亡的擔(dān)憂隨之而來，均可使患者產(chǎn)生睡眠障礙.

2.2患者生理因素

術(shù)后切口疼痛是影響睡眠的最主要原因。此外管道的約束，腹脹等不適，令患者痛苦不堪，從而影響睡眠。ICU心臟術(shù)后患者常規(guī)留置3—8種管道（如胸腔閉式引流管、氣管插管、深靜脈中心靜脈導(dǎo)管、動脈穿刺導(dǎo)管、胃腸減壓管、尿管、氧氣管）和監(jiān)護儀及治療設(shè)備，等使患者有一種捆綁感 ，軀體活動受限不能采取舒適臥位，從而使患者產(chǎn)生睡眠障礙。

2.3環(huán)境因素

2.3.1噪音. 噪音可刺激交感神經(jīng)，使術(shù)后心功能不全患者的心率加快，血壓升高，疼痛加劇和影響睡眠。 我科除醫(yī)護辦公室、一個單獨房間作為隔離室，另設(shè)10張床位，床距僅1m，無隔音裝置，監(jiān)測病人生命體征的監(jiān)測儀、呼吸機的報警聲，醫(yī)護人員說話聲， 電話鈴聲，門鈴聲，腳步聲，操作聲，患者緊急搶救和呻吟聲， 都可成為噪音來源，這些過多的聽覺刺激可引起睡眠障礙。同時病情平穩(wěn)的和病情危重的病人同在一室監(jiān)護，病人間相互干擾，都給病人帶來持續(xù)的不良刺激，致使病人心率增快，血壓升高，疼痛加劇而難以入睡。加之頻繁的護理操作，使病人沒有完整的睡眠周期，晝夜睡眠節(jié)律倒轉(zhuǎn)，導(dǎo)致睡眠紊亂。

2.3.2光線. 由于ICU是監(jiān)護病情，搶救患者的特殊環(huán)境，必須有充足的照明光線，夜間不能關(guān)燈，使患者感覺上不分晝夜，過多的視覺刺激也可使患者產(chǎn)生睡眠障礙。

2.3.4醫(yī)護人員因素. 醫(yī)生夜間查房和頻繁護理治療的干擾可影響患者的睡眠。如常規(guī)擠壓引流管，抽取動脈血氣，吸痰，松解約束帶活動肢體，翻身拍背體療以及各項防褥瘡護理，以致患者的睡眠很容易被中斷，不能保證睡眠的連續(xù)性， 從而出現(xiàn)嚴(yán)重的睡眠障礙。

3 護理對策

3.1 做好術(shù)前宣教

在手術(shù)前一日由主班護士到病房探訪病人，攜帶ICU相冊和各類知情同意書，主動向患者及家屬介紹ICU環(huán)境，工作制度、醫(yī)生和護士，并簡單介紹術(shù)后可能使用的儀器、管道，各種檢驗的目的等患者和家屬急需要知道的事情，讓病人與恢復(fù)期病人交流，介紹經(jīng)驗以消除顧慮，告訴病人24小時均有護士在病人身旁守護，任何細(xì)微的病情變化護士都會及時發(fā)現(xiàn)并處理。了解患者生活習(xí)慣、文化層次、家庭的基本情況，認(rèn)識家屬，取得患者和家屬的信任。

3.2 心理護理

全麻病人清醒后，主管護士可告訴患者手術(shù)已經(jīng)順利完成，現(xiàn)在ICU進行病情監(jiān)護，家屬暫時不能陪伴，并用恰當(dāng)?shù)恼Z言解釋術(shù)中及預(yù)后情況。要固定好體內(nèi)的各種導(dǎo)管，整理好醫(yī)療儀器上的各種導(dǎo)線，并說明如何活動才不會影響醫(yī)療儀器的使用，以避免由此而導(dǎo)致病人長時間同一體位。要嚴(yán)密觀察儀器及病人癥狀，而不要只依靠儀器報警發(fā)現(xiàn)病情變化。放置儀器盡量避免靠近病人頭部，暫時不用的設(shè)備及報警應(yīng)關(guān)掉。心功能不全病人恢復(fù)期，病人常表現(xiàn)為煩躁、焦慮。護士在完成各種觀察和護理后，盡量與患者進行溝通，以減少患者親情缺失，減輕患者緊張和焦慮，取得病人的信任，使病人說出內(nèi)心感受及時發(fā)現(xiàn)病人心理變化，關(guān)心、支持病人。通過采用積極的護理措施，使病人樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，消除病人煩躁、焦慮的情緒。

3.3 疼痛護理

全麻蘇醒后隨著鎮(zhèn)痛藥物的作用逐漸消失，而術(shù)后第一天病人反應(yīng)最難忍受的痛苦是氣管插管，不舒適的病人占100%，這主要與心臟手術(shù)后，呼吸機輔助呼吸時間普遍較長，本組氣管插管時間最長9天，護士要一方面通過向病人解釋插管不適是術(shù)后不可避免的，鼓勵其要以積極的情緒戰(zhàn)勝疾病和手術(shù)帶來的不適，另一方并報告醫(yī)師應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥或者進行鎮(zhèn)痛泵處理。其次患者常感到切口疼痛，本組病人在術(shù)后12h開始感覺疼痛，尤其在咳嗽、深呼吸、更換體位及護士進行翻身、叩背時加重。對于疼痛性質(zhì)、原因清楚的手術(shù)后疼痛，應(yīng)采取預(yù)防性用藥，定時定量給藥，在止痛劑起作用的最佳時間內(nèi)（一般肌注30分鐘后，口服1小時后），再安排進行治療護理，如翻身、進食、咳嗽。

3.4飲食護理

心功能不全患者飲食以低鹽、低脂、低熱量、易消化少食多餐為原則，根據(jù)心功能程度限制鈉鹽的攝入，鈉鹽攝入量控制在6g/d以下。多食新鮮蔬菜和水果，不可飲用濃茶和咖啡，臨睡前可協(xié)助病人喝少量溫牛奶，戒煙忌酒，避免生冷辛辣刺激性食物。

3.5自尊心的維護

入ICU的患者大都全身裸露，而且由于工作原因，可能護士注意力集中在監(jiān)護和治療上較多，忽視了患者本身的存在，損傷患者自尊，所以護士在做任何治療或操作時，盡量減少暴露部位，要尊重患者，必要時應(yīng)用床簾遮擋或讓其穿上病衣褲。對于清醒患者，在進行各項措施及操作前均應(yīng)向患者說明目的、步驟，可反映出對患者的尊重，取得患者的合作。

3.6相對舒適的環(huán)境

保持室內(nèi)溫度、濕度適宜。室溫一般在18～22℃，濕度以50%～60%為宜，保持床位的清潔、干燥、舒適，為病人的睡眠創(chuàng)造一個良好的外部環(huán)境。各種治療與護理活動盡量安排在日間進行，向患者講解有關(guān)的睡眠知識，在不影響治療護理的前提下，形成良好的睡眠習(xí)慣。能集中操作的不要分開進行，若夜間確需治療護理，操作安排要緊湊，以便多留些時間讓患者休息。告訴患者晚上雖然沒有家屬在身邊，但有專業(yè)人員守護。護理人員要做到四輕，避免病人驚醒后難以入睡。對于晝夜顛倒者，白班護士應(yīng)主動與病人多交流，協(xié)助患者做好日常生活的合理安排，盡量避免白天睡眠過多，鼓勵病人咳痰、活動肢體，以便夜晚能有良好的睡眠。在條件允許的情況下，應(yīng)盡量將病情平穩(wěn)和危重的病人岔開監(jiān)護。避免病人間的相互干擾。夜間保持室內(nèi)光線柔和不刺眼，調(diào)整呼吸機、監(jiān)護儀的報警音量為最低，輸液泵、注射泵上的藥液及時添加，以免報警。對搶救或死亡的患者應(yīng)用布簾或屏風(fēng)分隔，避免引起其余病人心理恐懼而不能入睡。

4討論

睡眠質(zhì)量下降或失眠是心臟術(shù)后心功能不全患者最常見的睡眠障礙，直接影響患者心臟功能的恢復(fù)、健康狀況、情緒和食欲從而加重病情。通過對其失眠原因的分析，對患者進行全面的評估，并采取相應(yīng)的護理措施，幫助患者建立良好的睡眠習(xí)慣， 創(chuàng)造使其安靜入睡的條件和心理狀態(tài)，以提高睡眠質(zhì)量，則患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量可得以改善。

參考文獻：

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[3] 吳桂真 吳慶珠 李愛軍 心外科ICU患者的心理分析及護理對策《中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志》 2004年11月2卷11期