張迎春　張欽憲

【摘 要】 目的 探討來曲唑用于 PCOS患者CC抵抗促排卵療效。方法選擇平頂山計(jì)生科研所不孕不育門診2011年12月-2013年8月就診的符合2011年中國PCOS標(biāo)準(zhǔn)，在經(jīng)過常規(guī)克羅米芬促排卵失敗的48例PCOS患者，需要進(jìn)行促排卵指導(dǎo)同房試孕，用來曲唑進(jìn)行誘導(dǎo)排卵治療，觀察療效。結(jié)果 48例CC抵抗的PCOS患者排卵率77%，周期妊娠率為33%，無不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論 對存在克羅米芬抵抗的PCOS患者，使用來曲唑進(jìn)行誘導(dǎo)排卵治療效果好，安全性高，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 多囊卵巢綜合癥；來曲唑；克羅米芬抵抗；促排卵

【中圖分類號(hào)】 R271.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

多囊卵巢綜合征（Polycystic ovary syndrome，PCOS）是育齡期女性最常見無排卵性不孕的主要原因[1]。我所采用來曲唑在CC抵抗的PCOS患者中誘導(dǎo)排卵，探討LE在促排卵治療中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象 2011年12月至2013年8月就診于我所不孕不育中心PCOS不孕患者。所有患者均為經(jīng)達(dá)英-35及二甲雙胍預(yù)處理后于月經(jīng)來潮第三天抽血測定 FSH，黃體生成素（LH）、T和E2的血清濃度，觀察LH/FSH恢復(fù)正常后，經(jīng)過常規(guī)CC誘發(fā)排卵后卵巢無反應(yīng)而放棄周期的48例CC抵抗患者。

1.2 PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2011年12實(shí)施我國中國中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)婦科內(nèi)分泌學(xué)組在衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則出血為必須條件，再具備至少一條：高雄激素血癥（臨床或生化標(biāo)準(zhǔn)），或多囊卵巢表現(xiàn)，同時(shí)排除其他雄激素過多的相關(guān)疾病，如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤等疾病。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①診斷符合2011年中國標(biāo)準(zhǔn)的需要促排卵指導(dǎo)同房的PCOS患者；②年齡在23-36歲之間：③在結(jié)婚后，正常性生活，沒避孕但一直未孕，年限為l-8年；④行輸卵管造影或在超聲引導(dǎo)下輸卵管通液檢查或超聲聯(lián)合宮腔鏡插管通液術(shù)顯示子宮形態(tài)無異常，兩側(cè)輸卵管均通暢；⑤3月內(nèi)未使用過激素類藥物或其他促排卵治療；⑥男方的精液檢查符合WHO第五版標(biāo)準(zhǔn)，能根據(jù)具體情況決定促排卵治療后指導(dǎo)夫妻同房。⑦排除TORCH感染。⑧促排卵治療前用口服避孕藥進(jìn)行為期3個(gè)月的預(yù)處理。

1.4 CC抵抗標(biāo)準(zhǔn)[2] 月經(jīng)或孕激素撤退出血第3-5天，第一周期每天服CC50mg共服5天，停藥后連續(xù)監(jiān)測卵巢無反應(yīng)。第二周期每天服CC100mg無效，第3個(gè)周期每天150mg無效，連用三個(gè)月仍無排卵，可認(rèn)為CC抵抗。

1.5 治療方法 停藥三個(gè)月后，未應(yīng)用性激素及其他促排卵藥，再次經(jīng)達(dá)英-35及二甲雙胍預(yù)處理后，于月經(jīng)來潮第三天抽血測定 FSH，黃體生成素（LH）、T和E2的血清濃度，觀察LH/FSH恢復(fù)正常后，均于月經(jīng)第5天開始應(yīng)用LE刺激，每天口服來曲唑2.5mg，共5天，自月經(jīng)第 10天始用陰道 B超監(jiān)測卵泡，當(dāng)最大卵泡平均直徑達(dá)18-24mm 時(shí)，肌注 HCG5000-10000IU，誘發(fā)排卵，并指導(dǎo)患者同房，隔日超聲監(jiān)測，明確卵泡排出后給予黃體支持，黃體酮膠丸100mg，一日兩次，連用14天，排卵后5周行B超提示宮內(nèi)孕囊，可見胎心胎芽為臨床妊娠。妊娠者密切隨訪妊娠結(jié)局。

2 結(jié)果

本組48例CC抵抗的PCOS患者共完成45個(gè)周期，有36個(gè)周期有單卵泡生長，有35個(gè)周期排卵，排卵率77%，有1個(gè)周期發(fā)生卵泡黃素化不破裂綜合癥，有15例患者妊娠，周期妊娠率為33%，肌注HCG時(shí)子宮內(nèi)膜厚度為8-11mm，無多胎妊娠及卵巢過度刺激綜合征發(fā)生，亦未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

克羅米芬是PCOS患者促排卵的一線藥物，大約有20%-55%PCOS患者對CC反應(yīng)不良，存在CC抵抗，無法成功誘導(dǎo)排卵，對于克羅米芬反應(yīng)不良的PCOS患者，可應(yīng)用HMG或FSH行促排卵治療，但極易引起多胎妊娠及卵巢過度刺激綜合征，且促排卵費(fèi)用較高，增加病人負(fù)擔(dān)。近10余年芳香化酶抑制劑廣泛用于促排卵，但其安全性尚未完全證實(shí)，因此多用于CC抵抗的患者。LE通過中樞及外周抑制芳香化酶活性，試體內(nèi)雌激素水平降低，從而解除雌激素對下丘腦、垂體的負(fù)反饋抑制，促進(jìn)卵泡發(fā)育和排卵增加 [3]，同時(shí)LE半衰期較短，約45h 左右，停藥后，負(fù)反饋不被阻斷而不會(huì)導(dǎo)致FSH 的持續(xù)升高，故多誘導(dǎo)單個(gè)卵泡發(fā)育，也因其不阻斷雌激素受體，從而使子宮內(nèi)膜及宮頸雌激素受體不被抵抗，對內(nèi)膜和宮頸的不良反應(yīng)較小，不會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變薄，宮頸粘液減少粘稠[4]。來曲唑的單卵泡發(fā)育傾向降低了多胎妊娠的發(fā)生率，減少卵泡黃素化不破裂及卵巢過度刺激，良好的宮頸粘液及子宮內(nèi)膜厚度，提高了周期妊娠率。所以，我們應(yīng)用來曲唑治療克羅米芬治療失敗的患者，結(jié)果顯示，周期排卵率達(dá)77%，妊娠率為33%，取得了較滿意的療效。因此在臨床中，對存在克羅米芬抵抗的PCOS患者，可選擇來曲唑進(jìn)行誘導(dǎo)排卵治療。

參考文獻(xiàn)

[1] 曹澤毅.多囊卵巢綜合癥[M].中華婦產(chǎn)科學(xué)，第六版第五章.

[2] 陳子江.多囊卵巢綜合癥-基礎(chǔ)與臨床[M].人民衛(wèi)生出版社.

[3] 徐秀燕，楊建輝.來曲唑?qū)?4例克羅米芬反應(yīng)不良PCOS患者促排卵作用觀察[J].山東醫(yī)藥，2008，20（26）：245-246.

[4] 朱艷梅.來曲唑用于26例PCOS患者的促排卵療效觀察[J].中國保健營養(yǎng)（中旬刊），2013，26（2）：216-217.