陳揚 錢文彬 楊欣建 郭偉壯 趙忠瑋

論著·臨床研究

ACDF鋼板固定術與 ZERO-P內固定術對頸椎病的療效比較

陳揚 錢文彬 楊欣建 郭偉壯 趙忠瑋

目的比較前路ACDF鋼板內固定術 (A組)與ZERO-P內固定術 (B組)治療單節(jié)段頸椎病的療效。方法對我科2011年6月～2013年1月期間42例頸前路椎間融合術的頸椎病患者進行回顧性分析。評價指標：癥狀改善、影像學、手術時間及術中出血。結果 38例患者術后獲得隨訪14～28個月，平均22個月。24例 A組用時(70±10)分鐘，14例 B組約為 (55±10)分鐘，術中出血量均約為 40～60ml，兩組手術時間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，術中出血量差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。兩組術后 JOA和 VAS評分，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，但同期兩者比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。兩組術后X片表現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，但術后1年鄰近椎體間退變有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。結論 兩種手術均能獲得滿意的臨床療效，出血量少，術野清晰，創(chuàng)傷小，術后并發(fā)癥少。但頸前路ZERO-P內固定術相較于鋼板內固定術更有優(yōu)勢，前者在保證同樣的手術療效的同時，且具有手術時間短，暴露范圍小，操作簡便，確切的固定效果。

頸椎??；椎間融合術；鈦板；ZERO-P

隨著中國人口老齡化加劇，且更多的人伏案工作、使用電腦，我國頸椎病患病率連年攀高，并有青年化趨勢[1]。因此在嚴格保守治療后，掌握手術指證，選擇合適的手術方案對于頸椎病患者異常重要。自上世紀90年代以來，頸前路椎管減壓植骨融合術逐漸發(fā)展成為治療頸椎病一種公認的有效方法，而其中頸前路鋼板內固定術和ZERO-P內固定術是近年來主流方案。下面是我科自2011年6月～2013年1月對42例頸椎病患者行頸前路椎間融合術，獲得完整隨訪資料者38例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年6月～2013年1月對42例頸椎病患者進行手術治療，年齡38～64歲，平均51歲，男性27例，女性15例。其中神經根型11例，脊髓型10例，混合型21例。其中28例行單節(jié)段頸前路減壓植骨融合鋼板內固定術，14例行單節(jié)段 ZERO-P內固定術治療。手術節(jié)段：C4/5為5例，C5/6為21例，C6/7為16例。所選患者病史約在1～20年左右，術前均出現(xiàn)不同程度的頭暈、頸肩部疼痛、四肢麻木無力、腳踩棉花感、四肢腱反射異常、Hoffman征 (+)等。影像學三結合均提示不同程度的頸椎退行性變：突出椎間盤明顯壓迫神經根、椎動脈或脊髓，骨質增生。結合患者病史、體征及影像學表現(xiàn)，診斷明確，有手術指證，需行頸前路椎管減壓內固定植骨融合術。主刀醫(yī)師皆為作者本人。

1.2 分組方法

按不同手術方式分組：前路減壓植骨融合鋼板內固定術(A組)28例，男15例，女13例；年齡40～64歲，平均52歲；病變節(jié)段為C4/5為3例，C5/6為12例，C6/7為13例。術前JOA(8.1±2.4)分，VAS(7±2)分。ZERO-P內固定術（B組）14例，男12例，女2例；年齡38～63歲，平均50.5歲；病變節(jié)段為C4/5為2例，C5/6為9例，C6/7為3例。術前JOA(8.3±2.1)分，VAS(8±1)分。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。

1.3 手術方法

氣管插管麻醉，全麻成功后，取仰臥位，肩下墊薄枕，使頸部過伸約15°，頸部雙側塞球狀治療巾固定。依靠體表標志、C臂機定位，用標記筆標記切口入路位置。常規(guī)消毒、鋪巾。

A組：沿左側胸鎖乳突肌內側緣行縱形切口約4cm。自頸血管鞘和內臟鞘之間入路，于頸前肌群和胸鎖乳突肌之間分離頸深筋膜，沿頸動脈鞘內緣鈍性分離氣管前筋膜，顯露椎前筋膜和頸長肌，暴露椎體前方。注射器針頭再次透視定位需要減壓的間隙，椎間撐開器撐開椎間隙于適當高度，然后用刮匙或薄形咬骨鉗將相鄰椎體后緣連同殘余椎間盤、骨贅等致壓物徹底去除，使減壓節(jié)段連成一長方形骨槽，同時向兩側潛行擴大減壓，確認徹底解除頸髓及神經根壓迫，骨銼打磨軟骨終板，摘除上下緣椎體的軟骨終板，骨性終板盡可能保留。試模，選擇合適大小的椎間融合器，置入自體或異體骨，放入目標椎間隙，低于椎體前緣1mm。C臂機透視下見椎間融合器位置良好，取出椎間撐開器。據(jù)減壓的范圍選擇一塊適當長度的鋼板置于椎體前緣，鉆孔，打入植骨螺釘使鋼板與椎體固定。碘伏浸潤切口消毒3分鐘，生理鹽水沖洗，留置引流條，逐層縫合關閉切口，手術結束。

B組：選橫切口，長約4cm。從氣管食管鞘與頸動脈鞘之間進入，至椎前筋膜，暴露病變椎間隙。椎間撐開器撐開椎間隙于適當高度，摘除椎間盤、上下椎體終板軟骨、增生的骨贅，充分減壓，處理骨性終板須至新鮮血液滲出。根據(jù)患者解剖及椎間隙撐開的高度等實際情況，選擇合適大小的試模，依此選擇適合大小的ZERO-P(已放入同種異體骨)，放入撐開的椎間隙中，再行 C臂機透視，確保其后緣位于距椎體后緣5mm位置。連接瞄準器，通過瞄準器鉆孔，上、下方向各置入2枚螺釘，注意選擇型號，以實際情況而定。行 C臂機透視，確保螺釘長度不超過椎體后緣或進入椎體中后2/3交界區(qū)域。C臂機下透視椎間融合器和螺釘?shù)奈恢?、角度正確。碘伏浸潤切口消毒3分鐘，生理鹽水沖洗，留置引流條，逐層縫合關閉切口，手術結束。

1.4 術后處理

術后常規(guī)予以消炎、脫水、止血、抗感染、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經、加強護理等對癥處理3天。術后第2天拔除引流片，戴頸托早期下床活動，第3天復查頸椎X片。第6天拆線出院。術后一月門診復查。術后隨訪14～28個月。

1.5 評價標準

疼痛程度評估采用視覺模擬評分法(VAS)。術前脊髓損傷按JOA分類標準評價，評價患者術后癥狀改善情況，改善率=(隨訪評分—術前評分)/(17—術前評分)×100% (JOA評分)。影像學資料觀察指標[2]：(1)頸椎曲度值，按照 Cobb法于頸椎側位片上測量 C2、C7椎體下緣所得的角度，測量術前術后頸椎曲度變化，曲度朝前記為正值，曲度朝后記為負值。(2)融合節(jié)段椎間高度：術前和術后分別測量自上位螺釘所固定椎體的前上緣至下位螺釘所固定椎體的前下緣之間距離作為頸前柱高度，術后頸前柱高度增加的百分數(shù)=(術后高度—術前高度)/術前高度×100%。(3)融合節(jié)段曲度：沿融合上位椎體的上緣作切線，下位椎體的下緣作一條切線，分別作兩條切線的垂線，所得夾角。

2 結果

38例患者術后獲得隨訪14～28個月，平均22個月。24例A組手術用時(70±10)分鐘，14例B組手術用時約為(55±10)分鐘，術中出血量約為40～60ml，兩組手術時間有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，術中出血量無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，詳見表1。兩組手術術后3天、術后1月及末次隨訪JOA和VAS評分，與術前相比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但同時間段兩者比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，詳見表2。兩組手術影像學術前、術后X片融合節(jié)段曲度、全頸椎曲度、椎間融合高度的差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，詳見表3。但末次隨訪X片發(fā)現(xiàn)鄰近椎體退變B組較A組的發(fā)生率更低，詳見表4。術后復查X光片與最近一次復查的X光片比較，均未見椎間結構改變及內固定松動。

表1 單節(jié)段頸椎病兩組手術時間及術中出血對比(±s)

表1 單節(jié)段頸椎病兩組手術時間及術中出血對比(±s)

組別A組B組 14術中出血（ml）24 N 手術時間（min）70±10 55±10 50±10 55±15

表2 單節(jié)段頸椎病兩組手術神經功能的術前、術后JOA、VAS評分對比(±s)

表2 單節(jié)段頸椎病兩組手術神經功能的術前、術后JOA、VAS評分對比(±s)

組別A組B組 14術前N JOA(分)VAS(分)VAS(分) 248.1±2.4 8.3±2.1 8±1 VAS(分) JOA(改善率) 11±2.5(70%) 12±2.3(68%) 2±2 7±2術后3天 術后1月JOA(改善率) 12.5±1.5(80%) 12.3±2.0(83%) 1±1 2±21±1末次隨訪JOA(改善率) 13±1.5(86%) 13.5±2.0(87%) 0 VAS(分) 0

表3 單節(jié)段頸椎病兩組術后影像學指標對比(±s)

表3 單節(jié)段頸椎病兩組術后影像學指標對比(±s)

組別A組B組融合節(jié)段增加高度 (%)融合節(jié)段增加曲度 (°)全頸椎增加曲度 (°)鄰近節(jié)段退變表現(xiàn) (%) N 術后1月 末次隨訪 術后1月 末次隨訪 術后1月 末次隨訪248.0±4.312.4±4.612.2±8.510.5 14 9.1±3.4 9.2±2.18.1±2.6 12.3±3.8 9.8±7.9 9.2±8.6 12.4±8.6末次隨訪 術后1月00 10.2±7.8 10.0±6.90

表4 單節(jié)段頸椎病兩組手術末次隨訪相鄰椎體退變發(fā)生率對比

圖1 ZERO-P術前、術后3天

圖2 鋼板內固定術前、術后3天

3 討論

頸椎病 (the cervical spondylosis)是因不良生活習慣及年齡增高等引起頸椎間盤退變及其繼發(fā)性改變，鄰近脊髓、神經、血管和食管等組織受到刺激而產生癥狀和體征的疾病。頸椎間盤在20歲左右即開始退變，而長期屈頸、頸椎外傷及先天性椎管發(fā)育狹窄的加速這種變化。如不及時解除癥狀，可引起嚴重后果，影響正常生活、癱瘓甚至危及生命。1955年Smith-Robison首次行頸椎前路減壓椎體間植骨融合術，解除壓迫，緩解癥狀，奠定了手術治療頸椎病的基礎。然而這種手術方式長遠期效果所帶來的副作用難以忽視，如相鄰節(jié)段椎體退變引起癥狀，再次手術的融合率很低。但經多年發(fā)展，隨著頸椎內固定技術的不斷發(fā)展與完善，頸椎前路內固定技術廣泛應用于臨床。對于單節(jié)段頸椎病，陳揚[3]等人認為椎間融合器更適合。本組研究發(fā)現(xiàn)，術中出血量均約為40～60ml，兩組手術術前與術后的 VAS及JOA評分比較差異有統(tǒng)計學意義 (＜0.05)，這表明兩組手術都對患者的創(chuàng)傷較小，且能充分暴露術野，使主刀醫(yī)師能夠對突出椎間盤、增生骨贅、肥厚韌帶進行徹底處理，解除對脊髓、神經、血管等的壓迫，使患者的癥狀得到有效緩解，對早期療效滿意。術后隨訪患者發(fā)現(xiàn)兩組手術都可明顯維持融合節(jié)段增加高度、融合節(jié)段增加曲度、全頸椎增加曲度，表明兩組手術的融合率高，頸椎曲度重建，頸椎穩(wěn)定性可靠。在趙品益等[4]和廖錦浩等[5]的研究中，也證明了以上結論。術后本組通過對38例患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，鋼板內固定術和ZERO-P內固定術都能很好的改善患者的癥狀。本組鋼板內固定術沒有出現(xiàn)植骨移位、松動、脫落，斷釘、鋼板脫出等，這可能與我們隨訪時間較短有關，但是張焱祥等[10]曾報道過出現(xiàn)鋼板脫出的情況而需要再次手術。并且 A組有兩例病人隨訪發(fā)現(xiàn)相鄰節(jié)段椎體退變嚴重，并引起相應的神經功能癥狀。因此從長遠期效果來看，二者對相鄰節(jié)段椎體的影響以及可能出現(xiàn)的斷釘、松脫等情況來說，這是需要我們重視的。而ZERO-P內固定術組在相同時間內隨訪復查X片并未發(fā)現(xiàn)相鄰節(jié)段椎體的退變表現(xiàn)，通過比較發(fā)現(xiàn)二者的差異是有統(tǒng)計學意義的(＜0.05)，說明ZERO-P內固定術相較于鋼板內固定術可降低鄰近節(jié)段退變的幾率，當然這也需要更長時間的隨訪加以驗證。

王衡等人認為[6]，鋼板內固定術的優(yōu)勢：即刻穩(wěn)定、承擔應力和徹底減壓作用，使得植骨塊固定牢靠，高植骨融合率可達96.1%～100%。且鋼板有支撐功能，維持頸椎間高度和生理曲度，避免因椎體塌陷造成繼發(fā)性神經損害。加之近年鈦板器材的更新?lián)Q代，鋼板內固定術取得了良好的效果和預后。本次研究中，A組患者術后第2天佩戴頸托下床活動，且癥狀明顯緩解，可證實鋼板內固定術的即刻穩(wěn)定、承擔應力和徹底減壓作用。

Waleed Azab1等認為[7]，ZERO-P內固定術是頸前路鋼板內固定術的一個有效替代，因為其極低的術后吞咽困難和植入物相關并發(fā)癥。程彩霞等人認為[8]，ZERO-P內固定術的優(yōu)勢：①手術暴露范圍更小，手術時間短，相對更微創(chuàng)、簡便，并且對于翻修術ZERO-P內固定術較前者更有優(yōu)勢，Z-P不受前次手術干擾，術后并發(fā)癥更少。②ZERO-P完全容納于椎間隙內，不刺激食道、氣管，降低了術后吞咽困難及食道損傷的風險。③降低了鄰近節(jié)段椎體退變的幾率。④生物力學穩(wěn)定性良好。

賀瑞等[9]作出探索，零切跡頸前路椎問融合固定系統(tǒng)(ZERO-P ACIF)具備了鋼板內固定術和ZERO-P內固定術的優(yōu)點，不失為一個新的研究方向。但是其手術時間延長，增加了手術風險，并且術后出現(xiàn)吞咽困難、食道異物等不適，還有待進一步改善。

綜上所述，兩種手術均能獲得滿意的臨床療效，出血量少，術野清晰，創(chuàng)傷小，術后并發(fā)癥少。但頸前路減壓植骨融合ZERO-P內固定術相較于鋼板內固定術更有優(yōu)勢，前者在保證同樣的手術療效的同時，且具有手術時間短，暴露范圍小，操作簡便，確切的固定效果。但是由于臨床病例復雜，單節(jié)段頸椎病病例有限，本次研究樣本數(shù)較少，并且本組病例隨訪時間較短，臨床資料有待進一步完善，需要更進一步的大樣本及長期隨訪資料進行分析研究。

[1] 吳德升，芮永，林研，等.陸家嘴地區(qū)金融從業(yè)人員頸椎病現(xiàn)狀的流行病學調查和預防對策的研究[J].脊柱外科雜志，2006，4 (3):150-4.

[2] 張世民，張兆杰，劉昱章，等.兩種手術方法治療雙節(jié)段脊髓型頸椎病的療效比較研究[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2013，28(7): 604-606.

[3] 陳揚，李鋒，李振宇，等.應用頸椎椎間融合器的27例臨床分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2007，22(5):356-358.

[4] 趙品益，吳英勇，趙鋼生，等.頸前路減壓Slim-Loc鋼板內固定治療脊髓型頸椎病[J].實用骨科雜志，2008，14(8):452-454.

[5] 繆錦浩，匡勇，陳德玉，等.頸前路減壓零切跡椎間植骨融合內固定系統(tǒng)治療頸椎病的早期療效分析[J].中國脊柱脊髓雜志，2012，22(6):536-540.

[6] 王衡，等.經頸前路手術治療脊髓型頸椎病47例[J].鄭州大學學報(醫(yī)學版)，2010，45(1):170-171.

[7] Waleed Azab1,et al.Outcome Evaluation of a Zero-Profile Implant for Anterior Cervical Diskectomy with Fusion[J].Turkish Neurosurgery，2012，22(5):611-617.

[8] 程彩霞，盧旭華，等.Zero-P椎間融合術在治療頸前路融合術后相鄰節(jié)段退變性疾病中的應用[J].脊柱外科雜志，2012，10(3): 152-154.

[9] 賀瑞，尚希福，等.零切跡頸前路椎問融合固定系統(tǒng)在頸前路融合術中的初步應用[J].頸腰痛雜志，2012，33(2):92-94.

[10]張焱祥，等.頸椎前路減壓術治療脊髓型頸椎病[J].臨床骨科雜志，2006，9(4):323-324.

Case-control study of ACDF plate fixation and ZERO-P fixation in treating cervical spondylitic

Chen Yang,Qian Wenbin,Yang Xinjian,et al.Department of Orthopedic,the Second People s Hospital of Shenzhen，Shenzhen Guangdong,518030,China

Objective To compare the clinical effects of anterior approach cervical decompression,interbody fusion and plate fixation(Group A)and ZERO-P implant(Group B)treatment of single-segment cervical spondylosis.Methods The clinical data of 34 patients with anterior interbody fusion from June 2011 to January 2013 were retrospectively analyzed.Evaluation includes improvement of symptoms,imaging,operative time and blood loss.Results 38 patients were followed up for 14 to28 months after surgery,with an average of 22 months.Operative time of 24 cases of Group A were (70±10)min,while 14 cases of Group B were approximately(55±10)min,Both of their bleeding were about 40 to 60ml.The discrepancy of operative time was statistically significant(P＜0.05)and the discrepancy of blood loss was not statistically significant(P＞0.05).The differences of JOA and VAS among both of the postoperation were statistically significant(P＜0.05),but at the same time the difference was not statistically significant(P＞0.05).Postoperative X ray showed no significant difference(P＞0.05),however the difference after 1 year of adjacent vertebral degeneration have statistically significant(P＜0.05).Conclusion Two surgery can achieve satisfactory clinical efficacy,less bleeding,clear surgical field,less trauma,less postoperative complications.However,ZERO-P fixation dose better than ACDF plate fixation,because the former guarantees the same surgery at the same time,and has shorter operative time,exposing small,simple,precise fixed effects.

Cervical spondylosis;Interbody fusion;Titanium;ZERO-P

681.5+5

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.04.010

swgk2013-11-0255

陳揚(1965-)男，博士，碩士生導師，主任醫(yī)師。研究方向：脊柱外科。

[作者簡介]錢文彬（1989-）男，碩士研究生在讀。研究方向：脊柱。

2013-11-13)

深圳市第二人民醫(yī)院脊柱外科，廣東深圳518030

陳揚，錢文彬同為本文第一作者。