盧健軍 潘夢秋 王玉周 胡瓊力 李志剛

早期帕金森病患者動態(tài)姿態(tài)平衡檢查分析

盧健軍*潘夢秋*王玉周*胡瓊力*李志剛*

目的 運用動態(tài)姿態(tài)平衡儀對早期帕金森病患者進行姿勢定量測試分析。方法選取H&Y分期不大于2的早期帕金森病患者32例，其中H&Y1期10例，1.5期9例，2期13例。同時設(shè)32例健康受試者作為對照組。運用NeuroCom靈巧動態(tài)姿態(tài)平衡儀及長平臺評估對早期PD患者和健康受試者進行動態(tài)姿態(tài)平衡測試分析，測試內(nèi)容包括感覺整合測試(sensory organization test,SOT)、運動協(xié)調(diào)性測試(motion coordination test,MCT)、適應(yīng)性測試(adaptive testing,ADT)及步行測試。并對測試結(jié)果進行兩組間的比較。結(jié)果早期PD患者SOT平均綜合得分為64分，對照組為78分，經(jīng)感受器分析，早期PD患者視覺、前庭覺的平衡比率均未達正常值，分別為（73.55±3.15）；（45.25±4.25），與對照組比較明顯降低，P值分別為0.037和0.021。在運動協(xié)調(diào)性測試中，早期PD患者重心位置異常率為70.3%，明顯高于對照組（7%）。在適應(yīng)性測試及步行測試中，早期PD患者表現(xiàn)異常率分別為33%和57%，而對照組均0%，差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。結(jié)論早期帕金森病患者已出現(xiàn)不同程度的姿勢平衡障礙，早期姿勢平衡評估，有利于針對性進行康復訓練。

帕金森病 姿勢平衡障礙 動態(tài)姿勢平衡儀

帕金森病（Parkinson disease，PD）是常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，姿勢平衡障礙是帕金森病的四大主征之一，常出現(xiàn)于疾病的中晚期，隨著病程的進展逐漸加重，表現(xiàn)為步態(tài)凍結(jié)、轉(zhuǎn)向困難、姿勢不穩(wěn)及本體感覺障礙等。目前步態(tài)姿勢異常的具體發(fā)生機制尚不明確，其藥物治療效果也欠佳。合理評價帕金森病患者姿勢步態(tài)障礙，早期采取康復措施干預，有助于患者運動功能的恢復。

對于姿勢平衡的評估方法有多種方法，臨床上常用的專業(yè)評估量表，如Berg平衡量表，平衡自信量表、Tinetti量表、牽拉測試等[1-2]，這些量表評估方法具有一定的主觀性，測試結(jié)果不能定量分析[3]。而電子計算機動態(tài)姿勢平衡儀可以定量地評估前庭、本體感覺、視覺等在平衡控制中的作用，發(fā)現(xiàn)導致姿勢障礙的各種危險因素。其中，感覺整合能力測試（SOT）綜合反應(yīng)不同姿勢狀態(tài)下前庭、視覺、本體感覺系統(tǒng)的調(diào)控情況，運動協(xié)調(diào)能力測定（MOT）反應(yīng)患者平臺運動上保持平衡運動適應(yīng)能力[4-5]。

本研究擬應(yīng)用動態(tài)平衡儀及長平臺訓練評估早期帕金森病患者姿勢平衡障礙，進一步明確帕金森病早期步態(tài)特點，為早期針對性地對影響平衡的因素進行康復訓練提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 臨床資料病例組：選取32例2013年1月至2013年12月在廣東三九腦科醫(yī)院門診及住院的早期原發(fā)性帕金森病患者，H&Y分期不超過2期，其中1期10例，1.5期9例，2期13例，包括男19例，女13例，年齡最小37歲，最大83歲，平均年齡58歲。入組標準：①診斷符合1996年英國腦庫臨床標準[6]；②所有患者均未接受左旋多巴制劑及多巴胺受體激動劑治療。③通過頭顱磁共振學檢查排除多系統(tǒng)萎縮、帕金森綜合征等疾病。排除標準：①患者的姿勢平衡障礙不能由于其他疾病引起的，如腦血管病及其后遺癥，精神障礙性疾病等，不是由帕金森氏病引起的；②存在其它軀體性疾病，如疼痛、糖代謝異常、惡性腫瘤、心肝腎功能不全、嚴重貧血或者其他嚴重的急性或慢性消耗性疾病甚至危及生命的疾病；③嚴重的記憶障礙，MMSE＜24分；④拒絕參加本研究。同時選取性別以及年齡相匹配的健康受試者32例作為對照組，其中男16名，女16名，平均年齡50歲，對照組均無中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼部、耳部及周圍前庭功能器官等疾病，無嚴重記憶障礙，MMSE＞24，被告知并獲得知情同意。

1.2 評估方法對入組的患者和健康對照者均使用美國NeuroCom靈巧動態(tài)姿態(tài)平衡儀及長平臺（(NeuroCom International,Inc.USA）評估進行動態(tài)姿態(tài)平衡測試分析，檢查項目包括：①感覺整合測試（sensory organization test，SOT）；②運動協(xié)調(diào)性測試（motion coordination test）；③適應(yīng)性測試（adaptive testing，ADT）；④步行測試（Walk Across）。

1.2.1 感覺整合測試 在平臺移動或者固定以及不同的感覺狀態(tài)下進行評估，它可以客觀地測試受試者運用視覺、本體感覺和前庭感覺的輸入來維持姿態(tài)的平衡的能力。

在6種不同的測試條件下（見表1），計算各狀態(tài)下的平均綜合得分，并經(jīng)感覺分析計算各感受器的平衡比率（%）：本體感覺（SOM）=SOT2/SOT1；視覺（VIS）=SOT4/SOT1；前庭系統(tǒng)（VEST）=SOT5/ SOT1；視優(yōu)勢（PREF）=(SOT3+SOT6)/(SOT2+ SOT5)。

1.2.2 運動協(xié)調(diào)能力測定 在平臺前后移動以及不同形式刺激下平臺晃動，運動的角速度分?。?.8°/ s）、中（6.0°/s）、大（8.0°/s）三種，觀察受試者自然的姿勢反應(yīng)，可測定受試者雙下肢在不同條件下的反應(yīng)時間、擺動幅度、力量及重心的分布。

1.2.3 適應(yīng)性測試 通過動態(tài)平臺繞水平軸前后各翹起五次進行外部干擾，可判斷出受試者的運動適應(yīng)能力。

1.2.4 步行測試 通過跨步試驗及快速行走轉(zhuǎn)彎試驗可以測試出患者在步行時姿勢擺動情況、完成時間及重心分布情況。

2 結(jié)果

1.3 統(tǒng)計學方法使用SPSS16.0完成，計量資料使用（）描述，采用t檢驗或者秩和檢驗。計數(shù)資料使用陽性率描述，采用χ2檢驗。檢驗水準α= 0.05。

表1 感覺整合測試

2.1 感覺整合測試在感覺整合測試中，早期帕金森病患者SOT平均綜合平衡得分較健康對照者明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.032），經(jīng)感受器分析，早期PD患者視覺、前庭覺的平衡比率未達到正常值，明顯小于對照組（P＜0.01），而本體覺、視優(yōu)勢的平衡比率與對照組相比，差異無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

2.2 運動協(xié)調(diào)能力測試研究結(jié)果表明，早期帕金森病患者已出現(xiàn)重心分布異，重心位置（COG）異常率為70.3%，明顯高于對照組（7%），P＜0.001；而不同運動方向及運動角速度下，早期帕金森病患者運動控制反應(yīng)潛時與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

2.3 適應(yīng)性測試及步行測試早期帕金森病患者在動態(tài)平衡儀及長平臺運動適應(yīng)性及步行測試中，均有不同程度的調(diào)節(jié)能力受損，異常率分別為33%、57%，而對照組未見異常，兩者差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

總之，早期帕金森病患者已出現(xiàn)不同程度的姿勢平衡障礙，主要為前庭系統(tǒng)功能受損，部分合并有視覺系統(tǒng)異常，同時出現(xiàn)重心分布異常，但本體感覺尚無明顯損害。這導致帕金森病患者運動適應(yīng)能力下降及步態(tài)異常的原因之一。

3 討論

步態(tài)障礙作為帕金森病常見的神經(jīng)功能缺損癥狀之一，其姿勢平衡改變早在1967年已被觀察到，與黑質(zhì)-紋狀體以及前庭神經(jīng)傳導通路異常有關(guān)。隨著病程的進展，姿勢平衡障礙嚴重影響PD患者生活質(zhì)量，臨床上早期發(fā)現(xiàn)PD患者平衡異常、評估跌倒有利于對PD患者的綜合管理。Jong Moon Lee等[7]通過動態(tài)平衡儀測定發(fā)現(xiàn)，2至2.5期的早期帕金森病患者伴有姿勢平衡障礙，可能與年齡、病程、認知功能等相關(guān)，而我們發(fā)現(xiàn)1至2期的PD患者的平衡能力綜合指數(shù)較正常人的明顯降低（P＜0.01），同時早期已出現(xiàn)重心分布異常，運動協(xié)調(diào)能力下降，機制有待進一步研究，國內(nèi)學者通過視頻眼震電圖分析，發(fā)現(xiàn)早期帕金森病患者在掃視和平穩(wěn)跟蹤中出現(xiàn)眼球運動異常[8]，這也有可能導致早期的平衡障礙。同時，姿勢平衡障礙是導致PD患者跌倒的危險因素，研究發(fā)現(xiàn)，50.83%～68.3%的PD患者有跌倒的經(jīng)歷，并隨病程的進展有逐漸增加的趨勢，導致跌倒后骨折、活動受限、心理障礙等損傷[9]，因此，早期發(fā)現(xiàn)PD患者姿勢平衡有重要意義，可預估跌倒風險的發(fā)生。

表3 早期PD患者與對照組運動協(xié)調(diào)能力測定（MOT）反應(yīng)潛時(ms)結(jié)果

我們通過動態(tài)姿勢平衡儀評估發(fā)現(xiàn)，早期PD患者出現(xiàn)姿勢平衡障礙的原因主要是前庭、視覺輸入的異常，兩者平衡比率與健康對照組相比具有統(tǒng)計學意義，以前庭覺異常顯著。其他學者通過前庭眼動反射（溫度以及旋轉(zhuǎn)實驗）和動眼測試評估也發(fā)現(xiàn)PD患者平衡控制中，前庭功能占主要部分。PD患者可伴有中樞性前庭功能障礙，主要因延髓、中腦前庭聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)異常，前庭功能損害程度與疾病嚴重程度可不相一致。同時早期PD患者出現(xiàn)姿勢不穩(wěn)，重心分布異常，在此基礎(chǔ)上，PD患者為維持平衡的控制，本體感覺、前庭感覺和視覺適當?shù)妮斎氡壤謩e10%、60%和30%左右，仍以前庭感覺起主導作用。此外，視覺環(huán)路信息整合缺陷也可導致姿勢平衡障礙[10]，當某一感覺通路受損時，中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過代償和重塑改變其他感覺的通路，進行多級平衡覺的的整合，聯(lián)合骨骼肌系統(tǒng)、運動策略的調(diào)整維持平衡[11-12]。

目前用藥物治療帕金森病患者不管“開期”或者“關(guān)期”的姿勢平衡障礙療效都不顯著，疾病晚期可以選擇DBS手術(shù)治療，但效果也不盡人意。許多研究發(fā)現(xiàn)，康復訓練對改善PD患者姿勢平衡障礙具有良好的效果，減少跌倒、步態(tài)凍結(jié)的發(fā)生[13-14]。訓練方式多種多樣，常用的包括感覺提示及運動訓練，其中，前庭康復訓練是研究的熱點之一，M.Rossi及Qutubuddin等[15-16]發(fā)現(xiàn)在動態(tài)姿勢平衡儀平臺運動及視景改變的環(huán)境下進行前庭康復訓練課最大程度的改善PD患者姿勢平衡障礙，并減少跌倒風險，本研究也發(fā)現(xiàn)早期帕金森病患者出現(xiàn)前庭覺的平衡比率明顯下降，早期進行前庭康復訓練可能有助于帕金森病患者步態(tài)姿勢的調(diào)節(jié)。

通過動態(tài)姿勢平衡儀及長平臺評估從本體、前庭、視覺、重心分布等方面進行檢測，可定量評估PD患者姿勢平衡障礙，并針對性地安排康復訓練，改善PD患者步態(tài)。但本研究觀察的樣本數(shù)較小，仍需進一步擴大研究，分析不同時期帕金森病患者步態(tài)，并觀察不同形式的康復訓練對PD姿勢平衡障礙的作用。

[1] Jacobs JV,Horak FB,Tran VK,et al.Multiple balance tests improve the assessment of postural stability in subjects with Parkinson's disease.[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2006,77(3): 322-326.

[2] Bloem BR,Grimbergen YA,Cramer M,et al.Prospective assessment of falls in Parkinson's disease.[J].J Neurol,2001,248(11): 950-958.

[3] Visser M,Marinus J,Bloem BR,et al.Clinical tests for the eval uation of postural instability in patients with parkinson's disease. [J].Arch Phys Med Rehabil,2003,84(11):1669-1674.

[4] Artuso A,Garozzo A,Contucci A M,et al.Role of dynamic posturography(Equitest)in the identification of feigned balance disturbances.[J].Acta Otorhinolaryngol Ital,2004,24(1):8-12.

[5] Ganesan M,Pal PK,Gupta A,et al.Dynamic posturography in evaluation of balance in patients of Parkinson's disease with normal pull test:concept of a diagonal pull test.[J].Parkinsonism Relat Disord,2010,16(9):595-599.

[6] Hughes AJ,Daniel SE,Kilford L,et al.Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson's disease:a clinico-pathological study of 100 cases.[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,1992,55 (3):181-184.

[7] Lee JM,Koh SB,Chae SW,et al.Postural instability and cognitive dysfunction in early Parkinson's disease.[J].Can J Neurol Sci,2012,39(4):473-482.

[8] 陳憲琪,趙桂萍,石昕.早期帕金森病患者視頻眼震電圖分析[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2010,36（11）：667-671.

[9] Ashburn A,Stack E,Pickering RM,et al.A community-dwelling sample of people with Parkinson's disease:characteristics of fallers and non-fallers.[J].Age Ageing,2001,30(1):47-52.

[10] Uc EY,Rizzo M,Anderson SW,et al.Visual dysfunction in Parkinson disease without dementia.[J].Neurology,2005,65(12): 1907-1913.

[11] Vercruysse S,Devos H,Munks L,et al.Explaining freezing of gait in Parkinson's disease:motor and cognitive determinants. [J].Mov Disord,2012,27(13):1644-1651.

[12] Nallegowda M,Singh U,Handa G,et al.Role of sensory input and muscle strength in maintenance of balance,gait,and posture in Parkinson's disease:a pilot study[J].Am J Phys Med Rehabil,2004,83(12):898-908.

[13] Hirsch MA,Toole T,Maitland CG,et al.The effects of balance training and high-intensity resistance training on persons with idiopathic Parkinson's disease.[J].Arch Phys Med Rehabil, 2003,84(8):1109-1117.

[14] Protas EJ,Mitchell K,Williams A,et al.Gait and step training to reduce falls in Parkinson's disease.[J].NeuroRehabilitation, 2005,20(3):183-190.

[15] Rossi-Izquierdo M,Soto-Varela A,Santos-Perez S,et al.Vestibular rehabilitation with computerised dynamic posturography in patients with Parkinson's disease:improving balance impairment.[J].Disabil Rehabil,2009,31(23):1907-1916.

[16] Qutubuddin AA,Cifu DX,Armistead-Jehle P,et al.A comparison of computerized dynamic posturography therapy to standard balance physical therapy in individuals with Parkinson's disease: a pilot study[J].NeuroRehabilitation,2007,22(4):261-265.

Analysis of dynamic posture in patients with early Parkinson disease.

LU Jianjun，PAN Mengqiu，WANG Yuzhou，HU Qiongli，LI Zhigang，
Guangdong 999 Brain Hospital，Guangzhou 510510,China.Tel:020-62323939.

ObjectiveTo quantitatively analyze the dynamic posture in patients with early stage Pakinson disease (ESPD)by using dynamic posture equilibrium equipment.MethodThirty two ESPD patients were recruited in this study, in which,10 was at Hoehn-Yahr stage 1,9 at Hoehn-Yahr stage 1.5,13 at Hoehn-Yahr stage 2.Thirty two age and gender matched healthy subjects served as a control group.The sensory organization test(SOT),motion coordination test (MCT),adaptive test(ADT),walk across were performed in those two groups using NeuroCom smart dynamic posture equipment.ResultsThe average composite scores for SOT were 64 and 79 in ESPD patients and control group（P= 0.032）.The eqilibrium ratio of vision and vestibular sense were obviously lower in ESPD patients than in the control group(73.55±3.15vs.82.45±3.53,P=0.037;45.25±4.25vs.66.43±6.98,P=0.021).MCT showed that ESPD patients had a higher abnormality ratio of centre-of-gravity position compared with controls(70.3%vs.7%)（P＜0.001）.ESPD patients had 33%and 57%abnormality in ADT and Walk Across,which were obviously higher compared with control group(P＜0.001).ConclusionsESPD patients have different degrees of posture disorders and posture equilibrium assessment at early stage is beneficial to rehabilitation training.

Parkinson’s desease Postural instability Dynamic posture equilibrium equipment

R742.5

A

2014-04-08）

（責任編輯:李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.10.008

*廣東三九腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科（廣州 510510）