張 玲 王 小 華

(1.川北醫(yī)學(xué)院 思想政治理論課教研部，四川 南充 637007;2.重慶市輔仁中學(xué)，重慶 400066)

抗戰(zhàn)時期是民族醫(yī)療保健意識的重大覺醒時期。［1］(60－75)抗日戰(zhàn)爭啟迪、教育、激勵民族對自身生命的關(guān)懷意識，拷問國民政府對國民醫(yī)療保健的責(zé)任。適應(yīng)抗戰(zhàn)需要，國民政府開展了安民、保民、惠民的公共衛(wèi)生工作。疫病防控、空襲救護(hù)、疾病治療構(gòu)成了戰(zhàn)時四川一般社會成員醫(yī)藥救濟(jì)的主要內(nèi)容。對于戰(zhàn)時四川省的疫病防控［2］(85－94)和空襲救護(hù)［3］(40－45)，學(xué)界已有一些研究成果發(fā)表。而對抗戰(zhàn)時期國民政府在四川開展的民眾疾病醫(yī)藥救濟(jì)問題，目前尚無專文論述。本文擬根據(jù)所掌握的史料，對此作一探討。

一、民眾疾病治療的性質(zhì)

與非公立診所、醫(yī)院以盈利為目的的疾病治療活動不同，戰(zhàn)時四川公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展的疾病治療是一種國家福利事業(yè)，其服從和服務(wù)于戰(zhàn)時國家公共衛(wèi)生事業(yè)的總體目標(biāo)。那么為什么將公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病治療看作國家福利事業(yè)?公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥治療與私立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥治療在性質(zhì)上有何不同?為弄清這些問題，筆者主要從政府的政策定位、公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疾病治療收費(fèi)情況進(jìn)行探究。

首先，從政府政策定位來看。其時由戰(zhàn)爭催生的公共衛(wèi)生事業(yè)，被定性為由政府舉辦，“為人群謀利”的社會事業(yè)。［4］抗戰(zhàn)時期醫(yī)政界和醫(yī)學(xué)界將實(shí)施公醫(yī)制度視作三民主義之“民生”的應(yīng)有之義。公醫(yī)制度事實(shí)上就是一種政府補(bǔ)貼，福利性質(zhì)的國家醫(yī)療衛(wèi)生制度。［5］(113－117)戰(zhàn)時衛(wèi)生行政系統(tǒng)所辦的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)就是國家福利事業(yè)的一部分。公醫(yī)意識不斷增強(qiáng)并采取措施貫徹公醫(yī)制度，是戰(zhàn)時中央政府衛(wèi)生政策的一個趨勢。從四川省來看，1939年7月，四川各縣衛(wèi)生院組織計劃之工作提要明確將“疾病治療”界定為“醫(yī)藥救濟(jì)”，通過“免收普通藥費(fèi)及住院費(fèi)”這一途徑，來實(shí)現(xiàn)“樹醫(yī)藥平等之先聲”的意義，使“一般人民均得享用近代醫(yī)藥之權(quán)利，而政府亦可盡其保障人民之責(zé)任”。［6］(25)1942年3月公布之《四川省各縣衛(wèi)生院組織規(guī)程》明確規(guī)定衛(wèi)生院的職掌之一即“辦理全縣醫(yī)藥救濟(jì)事項(xiàng)”，通過設(shè)置“醫(yī)務(wù)室”來“掌理全縣醫(yī)藥救濟(jì)”事項(xiàng)。［7］(22－23)

其次，從市縣衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收費(fèi)情況來看，四川省市縣衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收費(fèi)辦法不能隨意變更，收費(fèi)文件需省衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)處草擬，由省政府委員會審核通過方可執(zhí)行。1939年7月，省衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)處草擬的《四川省各縣衛(wèi)生院收費(fèi)辦法》和《四川省各縣衛(wèi)生院收費(fèi)規(guī)則》是戰(zhàn)時四川最早的有關(guān)縣衛(wèi)生院疾病治療收費(fèi)的條文?！稗k法”規(guī)定，“本省為實(shí)施公醫(yī)制度起見，凡一切醫(yī)藥皆以不收費(fèi)用為原則”，但“惟以開辦伊始經(jīng)費(fèi)不甚充裕，困難勢所難免”，［8］(19)又不得不收取一定的費(fèi)用。通過“廉價”、“限價”、“免費(fèi)”、“減免費(fèi)用”等形式，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)國家對民眾的醫(yī)藥福利理念?！端拇ǜ骺h衛(wèi)生院收費(fèi)辦法》共計十條，第二至第九條對掛號、住院、藥品、手術(shù)、出診等收費(fèi)作了明確的規(guī)定，對于貧困者在掛號、住院飯費(fèi)等方面給予減免。［8］(19)《四川各縣衛(wèi)生院收費(fèi)規(guī)則》按照《四川省衛(wèi)生院收費(fèi)辦法》制定，規(guī)則與辦法的內(nèi)容基本一致，但顯得更簡潔，便于遵循。

《四川各縣衛(wèi)生院收費(fèi)規(guī)則》

一、掛號費(fèi)——貧苦患者免收。

1.普通號:于規(guī)定時間內(nèi)按次就診，初診每次二分、復(fù)診一分。

2.急診號:不限時間，但以實(shí)系急診為限，每次收費(fèi)二角。

二、藥費(fèi)——貧苦患者酌量減免。

1.普通藥品:完全免費(fèi)。

2.貴重藥品:照原購價收取。

三、手術(shù)費(fèi)——暫行免收。

四、外科換藥——免費(fèi)。

五、出診——以城內(nèi)為限，每次二元。

六、住院費(fèi)——僅收飯費(fèi)，普通每日二角、特別每日五角，貧苦患者必要時得酌量減免。

七、接生費(fèi):

1.住院生產(chǎn)者:按住院辦法辦理。

2.在家生產(chǎn)者:由病家出往返車費(fèi)，惟以五里內(nèi)為限。［9］(20)

關(guān)于公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疾病治療收費(fèi)的文件，體現(xiàn)了省衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)處對于公共衛(wèi)生事業(yè)乃福利事業(yè)的理解和貫徹。低廉收費(fèi)乃至不收費(fèi)的種種規(guī)定將公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病治療與私立的營利性醫(yī)療活動區(qū)別開來。但由于沒有市縣衛(wèi)生院運(yùn)行和管理經(jīng)驗(yàn)作為基礎(chǔ)，具有一定的理想主義色彩。適應(yīng)變化的形勢和現(xiàn)實(shí)的需要，縣市衛(wèi)生院所的收費(fèi)規(guī)則在戰(zhàn)時進(jìn)行了三次調(diào)整。

第一次調(diào)整呈文由省政府1941年5月9日(民二字第一二六一二號指令)審核通過，并公布施行。新的收費(fèi)規(guī)則命名為《四川省各縣衛(wèi)生院所收費(fèi)暫行規(guī)則》［10］(19)。第二次提價在1942年底，省衛(wèi)生處以“過去本省各縣市衛(wèi)生院所收費(fèi)極微，近因各院所紛以市面輔幣減少，找補(bǔ)困難”［11］(4)為由，要求提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。新的收費(fèi)規(guī)則經(jīng)四川省政府“第六○一次”省務(wù)會議通過，核準(zhǔn)公布施行，并在原名上加了修正兩字，名為《各市縣衛(wèi)生院所收費(fèi)規(guī)則修正》。最后一次漲價時間在1943年11月初，四川省第二屆衛(wèi)生行政技術(shù)會議(成都區(qū))召開時，簡陽縣衛(wèi)生院提“請增加掛號費(fèi)案”，華陽縣、新都縣、第一行政區(qū)中心衛(wèi)生院均附議。經(jīng)過討論，第一行政區(qū)中心衛(wèi)生院賈院長提出的“可否改為初診四元，復(fù)診二元”，［12］(5－12)被省衛(wèi)生處采納，并“提付第六六○次省府委員會議決議通過”［13］(78)。自1944 年3 月起，各市縣衛(wèi)生院執(zhí)行新的《四川省各縣市衛(wèi)生院所收費(fèi)規(guī)則》標(biāo)準(zhǔn)。［14］(84)

戰(zhàn)時四川省各市縣衛(wèi)生院所收費(fèi)每次調(diào)整的項(xiàng)目主要涉及門診掛號費(fèi)、急診掛號費(fèi)、出診收費(fèi)，而藥品、手術(shù)及外科換藥費(fèi)、住院費(fèi)及貧民收費(fèi)則無大的變化。根據(jù)各條令的具體內(nèi)容，筆者對其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了比較，情況如表1所示。

表1 戰(zhàn)時四川縣市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收費(fèi)情況比較表

盡管市縣衛(wèi)生院所的門診、急診、出診收費(fèi)成倍數(shù)增長，尤其是門診掛號收費(fèi)從1939年“初診每次二分，復(fù)診一分”，漲到1944年“初診四元，復(fù)診二元”，提高了200倍(見表1)，但與高漲的物價相比其漲幅仍然偏低。從表2看，至抗戰(zhàn)結(jié)束，成都市各項(xiàng)躉售國貨物價、機(jī)關(guān)辦公用品價格、平民家庭生活費(fèi)等各項(xiàng)物品指數(shù)較戰(zhàn)前的漲幅最高達(dá)到5802倍、最低也在329倍。因此，可以判定公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病治療是一種政府補(bǔ)貼性質(zhì)的福利醫(yī)療，與私立診所和醫(yī)院營利性質(zhì)的醫(yī)療活動有本質(zhì)的區(qū)別。

表2 成都市三十四年底各項(xiàng)物價與戰(zhàn)前漲幅［15］(75)

續(xù)表

二、民眾疾病治療的定位及實(shí)現(xiàn)形式

與疫病防控、空襲救護(hù)有較強(qiáng)的時間性不同，疾病治療是一種常態(tài)性質(zhì)的醫(yī)藥救濟(jì)。在四川公共衛(wèi)生事業(yè)初創(chuàng)階段，囿于經(jīng)費(fèi)及人才的限制，危及社會穩(wěn)定的疫病防控、空襲救護(hù)才是戰(zhàn)時四川公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)最重要的工作，一般性的民眾疾病治療則居于次要。省衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)處認(rèn)為，“本處受命成立于抗戰(zhàn)劇烈之時主要意義約有兩端”［16］(54)，“兩端”被認(rèn)為是公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)最重要的工作，而這兩端指的就是疫病防控和空襲救護(hù)。1941年初四川省首屆衛(wèi)生行政技術(shù)會議召開時，四川省衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)處長陳志潛再次告誡大家，四川公共衛(wèi)生工作的當(dāng)務(wù)之急是“集中力量于應(yīng)該辦的工作”，而不是“實(shí)施全部公共衛(wèi)生學(xué)”。［17］(11－13)其此時所說的“應(yīng)該辦的工作”仍然指的是社會影響最大的疫病防控和空襲救護(hù)。把疫病防控和空襲救護(hù)作為重點(diǎn)工作的定位，適應(yīng)了戰(zhàn)時社會最緊迫的需要，與戰(zhàn)時四川社會醫(yī)藥保健水平低，公共衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)量極度不足有關(guān)。

但在開展公共衛(wèi)生工作的過程中，尤其是在縣衛(wèi)生院初創(chuàng)時期，因?yàn)榧膊≈委熅哂凶屆癖姳M快認(rèn)識、信仰衛(wèi)生工作的獨(dú)特作用，為衛(wèi)生宣傳的有效手段，因而得到公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重視。如湯澤民在《忠縣工作雜感》中指出:

不論衛(wèi)生是如何有益，你說啞了喉嚨，他不聽，你寫痛了手腕，他不看，看到聽到，他不信，你有甚么辦法?假使有看病的本領(lǐng)使他信仰，那就容易辦了。本院開辦的時候，地方上人都以為新醫(yī)機(jī)關(guān)，增加地方負(fù)擔(dān)，任憑你宣傳，他總是信疑參半，院址在城外，每天到城內(nèi)應(yīng)門診，風(fēng)雨無阻，才逐漸使人信仰，推動各種衛(wèi)生工作，便處處順利了。［18］(10)

灌縣衛(wèi)生院長陳歷榮對此也有相同的看法。他在1940年底上呈省衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)處的工作報告中這樣寫道:

診療工作本為衛(wèi)生工作之次要，但為一般民眾之需要，初不注力于此，不足以樹立信仰，無信仰即無法激勵推進(jìn)衛(wèi)生之興趣。本年度即以此為中心工作之一。［19］(10－12)

面向大眾的公共衛(wèi)生事業(yè)，需要得到大眾的理解、支持，才能推進(jìn)和發(fā)展。而對這一事業(yè)，最易為民眾和社會接受的部分為疾病治療。其他諸如防疫、環(huán)境衛(wèi)生、婦嬰衛(wèi)生等因與民眾日常習(xí)慣、社會習(xí)俗相悖，為一般民眾、士紳，甚至地方行政權(quán)力的掌握者所抗拒、阻撓或反對，成為不利公共衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的負(fù)面因素。陳歷榮在灌縣衛(wèi)生院工作總結(jié)中的陳述，較典型地反映了社會各界對縣衛(wèi)生院醫(yī)療和慈善這兩個基本特征的認(rèn)知。陳歷榮指出:

一年以來地方人士，雖漸改變其舊日思想，亦知衛(wèi)生院工作范圍至廣，預(yù)防較治療為重，然大多數(shù)只知看病與接生，而認(rèn)為取價低廉之普及事業(yè)。至今常呼為衛(wèi)生醫(yī)院，可見其所知者，僅醫(yī)療部分之業(yè)務(wù)耳;至今仍與救濟(jì)院并論，可見其所知者，僅新式之慈善事業(yè)耳。［19］(10－12)

四川省衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)處技術(shù)室技正侯子明的問卷調(diào)查，也印證了湯澤民和陳歷榮的看法。問卷調(diào)查的問題有兩個，即對“縣衛(wèi)生院之設(shè)置”與“對衛(wèi)生院工作”之態(tài)度，每一個問題均有三種可選擇答案。被調(diào)查的對象分為四類，分別為:縣長及科秘、士紳、保長、人民(指智識低下的普通老百姓——引者注)，每類調(diào)查對象均在200人以上。分析問卷，侯子明認(rèn)為，“人民”群體“因知識較淺，對保健事業(yè)未肯接受，對醫(yī)藥則希望甚切”［20］(4－9)。

疾病治療是一項(xiàng)需求面廣、民眾需求強(qiáng)烈的常態(tài)性質(zhì)的醫(yī)藥福利。作為新興事物的衛(wèi)生院所，其要在短時內(nèi)被民眾所認(rèn)識、接受，并進(jìn)而得到民眾對其工作的支持，只能以疾病治療為媒介。政府通過低收費(fèi)、不收費(fèi)、原價收費(fèi)、減免費(fèi)用等形式，實(shí)現(xiàn)公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疾病治療的福利性質(zhì)，使衛(wèi)生院所在較短的時間內(nèi)迅速打開局面，無疑是一種合適的決策。

疾病治療分為醫(yī)院診療和游行診療兩種形式。所謂醫(yī)院診療指的是病人到醫(yī)院就診或病人家屬請求醫(yī)院派醫(yī)護(hù)人員到家里對病人進(jìn)行治療。醫(yī)院診療又可以分為門診、出診、急診、住院四種形式。而游行診療指衛(wèi)生院或其它衛(wèi)生機(jī)關(guān)組織醫(yī)療隊(duì)到人口較集中的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)或邊區(qū)開展診療活動。游行診療往往在較為空閑的時間，通常是沒有空襲或非疫情流行季節(jié)進(jìn)行。省衛(wèi)生處長陳志潛認(rèn)為游行診療在衛(wèi)生宣傳深入家庭方面有獨(dú)特的價值。“從衛(wèi)生宣傳方面看起來，游行診療是很有效的工具”，游行診療是“衛(wèi)生工作人員認(rèn)識家庭最確切的媒介”。1941年底，陳志潛處長號召各衛(wèi)生院所適時開展這項(xiàng)工作。他指出，“現(xiàn)在夏季已過，冬季未來，正是大家抽出時間在縣內(nèi)作短期游行診療的時機(jī)，本人深深盼望各位同志不要錯過這個時期，而應(yīng)當(dāng)利用這個時機(jī)與縣內(nèi)多數(shù)民眾發(fā)生接觸與認(rèn)識，要知道認(rèn)識院、所、隊(duì)的人愈多，衛(wèi)生工作才會有發(fā)展的希望”。［21］(4－5)游行診療不但在衛(wèi)生宣傳方面有獨(dú)特的作用，也給“縣城外”、“邊區(qū)”的老百姓以實(shí)實(shí)在在的醫(yī)療方便。

三、民眾疾病治療工作開展情況

抗戰(zhàn)時期四川公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診人數(shù)總量達(dá)到1941297人，住院人數(shù)總計28111人。［15］(165)從表3可以看出，7年間，除1943年、1944年兩年由于國家對公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行緊縮政策，全省醫(yī)藥治療的門診人數(shù)有所下降外，其他年份均呈正增長，而尤其以1940年、1941年、1945年這三年增加的比率最大，分別達(dá)到了1993.9%、91.9%、71.8%;住院人數(shù)增加的比率也以1940年、1941年、1945年這三年為最大，分別占 670.6%、64.2%、37.3%。

表3 四川省歷年醫(yī)藥治療人數(shù)變化情況［15］(165)

但各區(qū)醫(yī)藥治療工作開展得并不平衡，以1945年例，第十四區(qū)、第八區(qū)、第十六區(qū)開展醫(yī)藥治療的縣數(shù)占實(shí)有縣數(shù)的比率最少，分別為27.3%、44.4%、50%、而以第十區(qū)、第三區(qū)、第十三區(qū)所占的比率最高，分別占100%、90%、88.9%(見表4)。統(tǒng)計數(shù)據(jù)說明，民眾疾病治療開展的情況與各區(qū)經(jīng)濟(jì)、社會發(fā)展水平密切有關(guān)。

表 4 1945 年四川省各區(qū)辦理醫(yī)藥治療工作情況［15］(166－167、252－253)

表5 四川省戰(zhàn)時醫(yī)藥治療人均受益統(tǒng)計［15］(31、165)

盡管抗戰(zhàn)時期四川公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在民眾疾病治療方面做了大量的工作，但受制于多種客觀歷史條件和抗戰(zhàn)這一大的政治環(huán)境的制約，戰(zhàn)時民眾疾病治療還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足社會和民眾的需要。從戰(zhàn)時醫(yī)藥治療人均受益統(tǒng)計來看，整個抗戰(zhàn)時期四川每千人門診治療人數(shù)為42人，每千人住院治療人數(shù)僅為0.6人(見表5)。因此，戰(zhàn)時四川民眾疾病治療工作的實(shí)際效果還十分有限，廣大民眾仍然處于極度缺醫(yī)少藥的狀態(tài)。

［1］ 張玲.抗日戰(zhàn)爭與西部內(nèi)陸省份公共衛(wèi)生事業(yè)的現(xiàn)代化——以四川省為中心的考察［J］.抗日戰(zhàn)爭研究，2011，(2).

［2］ 張玲.抗戰(zhàn)時期四川疫災(zāi)防控問題研究［J］.抗日戰(zhàn)爭研究，2013，(3).

［3］ 張玲，田長生.四川大轟炸中的醫(yī)療救護(hù)(1938－1944)［J］.重慶師范大學(xué)學(xué)報，2013，(4).

［4］ 為擬就三十一年度收費(fèi)規(guī)則，呈請核示由.四川省檔案館館藏檔案［Z］.全宗號民113，案卷號170.

［5］ 張玲.抗戰(zhàn)時期國人對國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的評議——以抗戰(zhàn)時期衛(wèi)生期刊上的言論為例［J］.北方民族大學(xué)學(xué)報，2009，(2).

［6］ 四川省各縣衛(wèi)生院組織計劃書.四川省檔案館館藏檔案［Z］.全宗號民113，案卷號112.

［7］ 四川省各縣衛(wèi)生院組織規(guī)程［J］.衛(wèi)生通訊，1944，(33).

［8］ 四川省各縣衛(wèi)生院收費(fèi)辦法.四川省檔案館館藏檔案［Z］.全宗號民113，案卷號219.

［9］ 四川各縣衛(wèi)生院收費(fèi)規(guī)則.四川省檔案館館藏檔案［Z］.全宗號民113，案卷號218.

［10］ 四川省各縣衛(wèi)生院所收費(fèi)暫行規(guī)則［J］.衛(wèi)生通訊，1941，(5).

［11］ 各市縣衛(wèi)生院所收費(fèi)規(guī)則修正［J］.衛(wèi)生通訊，1942，(22).

［12］ 省衛(wèi)生處編.提案［J］.衛(wèi)生通訊，1943，(32).

［13］ 四川省政府訓(xùn)令成都市政府.成都市檔案館館藏檔案［Z］.全宗號38，目錄號5，案卷號32.

［14］ 各市縣衛(wèi)生院所收費(fèi)規(guī)則.四川省檔案館館藏檔案［Z］.全宗號民113，案卷號123.

［15］ 四川省檔案館編.四川省抗戰(zhàn)時期各類情況統(tǒng)計［M］.西南交通大學(xué)出版社，2005.

［16］ 四川省衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)處及附屬機(jī)關(guān)呈送二八年度五至十二月工作報告［Z］.全宗號民113，案卷號117.

［17］ 陳志潛.陳處長訓(xùn)詞［J］.衛(wèi)生通訊，1941，(2).

［18］ 湯澤民.忠縣衛(wèi)生工作雜感［J］.衛(wèi)生通訊，1942，(17).

［19］ 陳歷榮.灌縣衛(wèi)生院二十九年度工作報告——創(chuàng)設(shè)第一年［J］.衛(wèi)生通訊，1941，(1).

［20］ 侯子明.再論如何解決現(xiàn)階段中縣地方衛(wèi)生事業(yè)之嚴(yán)重問題［J］.衛(wèi)生通訊，1944，(35).

［21］ 陳志潛.告各縣衛(wèi)生院所隊(duì)主管人員［J］.衛(wèi)生通訊，1941，(8).