馮 艷，臧永發(fā)，陳京美，李 杰，果崇慧

（河北省秦皇島市工人醫(yī)院，河北 秦皇島 066200）

異位妊娠是婦科常見(jiàn)的急腹癥，若不及時(shí)診斷和早期治療，一旦異位妊娠包塊破裂，可危及患者生命。陰道彩色多普勒超聲技術(shù)的發(fā)展和血β－人線毛膜促性腺激素（β－HCG）放射免疫測(cè)定法的普及，為異位妊娠的早期診斷提供了保障。異位妊娠中輸卵管妊娠占95%[1]，如何才能保留輸卵管功能，越來(lái)越受到臨床醫(yī)生及有生育要求患者的重視，現(xiàn)階段傾向于采用損傷小、恢復(fù)快、能保留患病部位功能的各種保守性方法[2]。自2008年始，我院采用陰道彩色多普勒超聲引導(dǎo)下包塊內(nèi)注入甲氨蝶呤治療未破裂型輸卵管妊娠，同時(shí)口服中藥治療，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。?

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院診斷為未破裂型輸卵管妊娠的患者100例，年齡21～45歲，平均28歲；生命體征平穩(wěn)，無(wú)急腹癥；陰道彩色多普勒超聲提示包塊最大徑線小于4.0 cm，血β－HCG＜2 000 U/L，盆腔積液量最深小于3.0 cm；肝腎功能正常，凝血功能正常，血常規(guī)正常。將其隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，各50例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均排空膀胱，取膀胱結(jié)石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪無(wú)菌洞巾。將裝有穿刺架的陰道探頭置入陰道穹窿部，確定最佳穿刺部位，助手在腹部輕輕固定，以防患病的輸卵管移動(dòng)，打開(kāi)穿刺引導(dǎo)線，避開(kāi)腸管，選擇最短徑路，將22G穿刺針快速刺入包塊中心或妊娠囊內(nèi)，超聲圖像顯示穿刺針到達(dá)包塊中心或妊娠囊內(nèi)，固定，抽出針芯，連接5 mL注射器，緩慢用力抽盡胚囊液，然后緩慢注入已用注射用水稀釋的注射用甲氨蝶呤（山西普德藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格為每支5 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H14022462）50 mg，此時(shí)彩色多普勒超聲觀察到原來(lái)的妊娠囊先塌陷后充盈，取下注射器，抽出穿刺針，退出陰道探頭。術(shù)后常規(guī)抗炎預(yù)防感染，嚴(yán)密觀察患者腹痛、陰道流血、肛門(mén)墜脹等情況于術(shù)后第3天、1周、半月、1月、2月時(shí)行超聲檢查，同時(shí)監(jiān)測(cè)血β－HCG水平的變化。觀察組患者術(shù)后加用口服中藥復(fù)方（組方為紅花15 g，黃芪15 g，麥冬 15 g，赤芍 15 g，丹參 15 g，桃仁 12 g，元胡 20 g，三棱 9 g，莪術(shù)9 g，天花粉 15 g，紫草 12 g，蜈蚣 12 g），水煎服，每日 1 劑，連用10 d。監(jiān)測(cè)過(guò)程中，若超聲示包塊持續(xù)增大，血β－HCG水平上升，或腹痛加劇、盆腔積血增多，均轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)治療。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]

治愈:血β－HCG水平降至正常，超聲檢查包塊消失，臨床癥狀消失；顯效:治療結(jié)束血β－HCG水平下降至10U/L以下，包塊直徑減少50%；無(wú)效:臨床癥狀加重，血β－HCG水平居高不下或持續(xù)升高，輸卵管包塊增大，周?chē)甜B(yǎng)層血流信號(hào)增多或盆腔積液增多，出現(xiàn)內(nèi)出血征象。前兩者合計(jì)為總有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。兩組患者的年齡、包塊直徑和血β－HCG等計(jì)數(shù)資料比較采用 t檢驗(yàn)，治愈率比較采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 B超結(jié)果

100例患者均穿刺成功，用藥3 d后超聲顯示輸卵管包塊、妊娠囊縮小、變形，回聲增強(qiáng)，原始心管搏動(dòng)消失，滋養(yǎng)層血流信號(hào)減少；血β－HCG濃度下降，用藥后1周妊娠囊消失；用藥后2周至1個(gè)月，尿妊娠試驗(yàn)連續(xù)陰性，蛻膜組織自然排出，滋養(yǎng)層血流信號(hào)消失，血β－HCG逐漸下降。所有患者無(wú)穿刺并發(fā)癥出現(xiàn)。觀察組2例無(wú)效，對(duì)照組8例無(wú)效，改腹腔鏡手術(shù)治療。

2.2 臨床療效

2個(gè)月后再次復(fù)查超聲，比較兩組治療效果，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

2.3 包塊直徑和血β-HCG下降值結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后包塊直徑和血β－HCG下降值比較（±s，n＝5）

表2 兩組患者治療后包塊直徑和血β－HCG下降值比較（±s，n＝5）

指標(biāo)血 β －HCG（U /L）包塊直徑（cm）觀察組1 995.1 ± 1.22 3.22 ± 0.62對(duì)照組1 996.1 ± 0.88 2.10 ± 0.31 t值P－ 2.61 5.60＞0.05＜0.05

2.4 輸卵管通暢率

對(duì)兩組保守成功病例，于1年后進(jìn)行輸卵管通暢試驗(yàn)，觀察組48例患者中，患側(cè)輸卵管通暢35例（72.92%）；對(duì)照組32例患者中，患側(cè)輸卵管通暢20例（47.62%）。觀察組患側(cè)輸卵管通暢率優(yōu)于對(duì)照組，χ2＝8.022 1，P＜0.05。

3 討論

若輸卵管妊娠發(fā)生破裂，可致嚴(yán)重出血，危及患者生命，因此預(yù)防的關(guān)鍵是早期診斷、及時(shí)處理。輸卵管妊娠傳統(tǒng)的治療方法是輸卵管切除術(shù)，手術(shù)治療創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，影響生育能力且費(fèi)用高。經(jīng)超聲介入藥物治療可直接進(jìn)入輸卵管妊娠包塊內(nèi)而殺胚，操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，殺胚效果好，療程短，針刺入妊娠包塊的影像、抽空囊液、注藥均可在屏幕上顯示，并且可保留患側(cè)輸卵管，更適用于未生育患者[4]。

甲氨蝶呤為一種抗代謝類(lèi)抗腫瘤藥，可與四氫葉酸還原酶結(jié)合，阻礙四氫葉酸合成，干擾DNA合成，滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)其高度敏感，可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生、破壞絨毛而使胚胎組織壞死、吸收。目前，甲氨蝶呤已成為臨床應(yīng)用最廣泛的異位妊娠治療藥物，甲氨蝶呤的給藥途徑有多種，如腹腔鏡下注射、宮腔鏡下插管注射、肌肉注射等。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，在超聲引導(dǎo)下直接將甲氨蝶呤注入妊娠囊內(nèi)殺死胚胎，可提高藥物作用效果，臨床治愈率高，副作用少，且超聲介入治療創(chuàng)傷小、痛苦小、費(fèi)用低、方便易行[5]。陰道超聲引導(dǎo)下介入治療，穿刺時(shí)因盆腔臟器活動(dòng)度大，穿刺針能否刺中目標(biāo)是治療的關(guān)鍵。其要點(diǎn)是:選擇距孕囊最近且垂直于孕囊的穿刺途徑；避開(kāi)腸管；找準(zhǔn)位置，選用細(xì)針，進(jìn)針要迅速，必要時(shí)可讓穿刺針刺通孕囊，再緩慢退針至孕囊中心；注入的藥液量應(yīng)少于抽出的囊液量；注意避開(kāi)血管和周?chē)K器；穿刺針在孕囊內(nèi)反復(fù)多方向負(fù)壓抽吸妊娠物，盡可能吸凈囊液，同時(shí)通過(guò)反復(fù)抽吸而對(duì)孕囊起破壞作用，既有利于絨毛的吸收，又有利于甲氨蝶呤注藥后藥物的滲透。

觀察組輸卵管包塊直徑下降值比對(duì)照組明顯，這是因?yàn)樵诩装钡仕幬镆迅蓴_滋養(yǎng)細(xì)胞DNA合成、促使胚胎停止發(fā)育或死亡的情況下，配合使用的中藥能改善血液循環(huán)，并通過(guò)殺胚藥物作用，進(jìn)一步繼續(xù)阻止滋養(yǎng)細(xì)胞及胚胎的生長(zhǎng)，其中活血化瘀中藥的作用可使包塊更快被吸收。1年后患側(cè)輸卵管通暢率觀察組明顯高于對(duì)照組，進(jìn)一步說(shuō)明中藥與MT X聯(lián)合應(yīng)用，可提高殺胚能力，加快壞死組織及積血塊的吸收，松解粘連，從而促進(jìn)輸卵管的通暢。但兩組血β－HCG下降值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明中藥促進(jìn)血β－HCG水平下降的作用微弱。

因此，陰道彩色多普勒超聲引導(dǎo)甲氨蝶呤介入治療輸卵管妊娠，同時(shí)口服中藥復(fù)方，是簡(jiǎn)便有效的治療方法，適合在基層醫(yī)院推廣。

參考文獻(xiàn):

[1]張書(shū)予，李榮香，孫彩勤，等經(jīng)腹與經(jīng)陰道超聲聯(lián)合應(yīng)用診斷前置胎盤(pán)的臨床價(jià)值[J].實(shí)用診斷與治療雜志，2004，18（1）:243.

[2]應(yīng)美霞.甲氨蝶呤聯(lián)合腹腔鏡保守手術(shù)治療異位妊娠33例[J].中國(guó)藥業(yè)，2012，21（21）:94 － 95.

[3]宋華東，陳士嶺，何錦霞，等.氨甲喋呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠的 Meta分析[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006（12）:1815 －1817.

[4]張 蓉，宋 玲，孫 兵.陰道超聲對(duì)子宮內(nèi)膜增殖癥的鑒別診斷價(jià)值[J].實(shí)用診斷與治療雜志[J]，2004，18 （4）:271.

[5]葛四民，孫 蓉，王 莉，等.介入超聲治療輸卵管妊娠臨床探討[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜，2002，3（4）:157.