蘇 丹,魏 璇
(空軍總醫(yī)院干部病房,北京 100142)
急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是冠心病的常見(jiàn)急癥表現(xiàn),胸痛被認(rèn)為是與其相關(guān)聯(lián)的主要癥狀,在大量以胸痛就診的患者中迅速篩選出ACS患者對(duì)挽救生命和制定合理的治療策略至關(guān)重要。雖然血小板活化與心血管不良事件密切相關(guān)[1],但國(guó)外學(xué)者對(duì)血小板參數(shù)能否準(zhǔn)確預(yù)測(cè)ACS仍存在分歧[2,3]。本文對(duì)139例胸痛患者的血小板參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,評(píng)價(jià)其對(duì)胸痛患者ACS發(fā)生的初步判定和鑒別診斷意義。
2013年1月至6月因胸痛收住空軍總醫(yī)院心內(nèi)科,根據(jù)病史、心電圖、心臟標(biāo)志物、冠狀動(dòng)脈造影等影像學(xué)檢查明確診斷為ACS的患者共83例(ACS組),男性67例,女性16例,平均年齡43.6(27~82)歲。其中不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris,UAP)患者30例,非ST段抬高型心肌梗死(non-ST elevation myocardial infarction,NSTEMI)患者36例,ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction,STEMI)患者17例。非ACS組為同期因胸痛來(lái)我院就診的56例門(mén)診和住院患者(39例男性,17例女性),平均年齡45.3(22~86)歲,其胸痛原因明確為肺部感染、氣胸、胃食管反流、胃潰瘍、胸膜炎、膽囊炎、惡性腫瘤胸部轉(zhuǎn)移等非心源性疾病,并排除高血壓、高脂血癥等冠心病的確定危險(xiǎn)因素。受試對(duì)象自胸痛發(fā)作至就診前未使用任何抗炎、溶栓藥物及血運(yùn)重建手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):穩(wěn)定型心絞痛、陳舊性心肌梗死、既往有血運(yùn)重建病史如冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)或介入治療術(shù)、心臟瓣膜病、心肌病、肺栓塞、甲狀腺功能亢進(jìn)、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、肝腎功能不全、近1個(gè)月內(nèi)有手術(shù)輸血史及外傷史,免疫系統(tǒng)疾病。
患者均于發(fā)病6h內(nèi)采集靜脈血2ml于EDTA-K2抗凝管中,充分混勻后用SysmexXE-2100全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀對(duì)血小板數(shù)(platelet, PLT)、平均血小板體積(mean platelet volume,MPV)、血小板分布寬度(platelet distribution width, PDW)、大型血小板比例(large platelet ratio, P-LCR)進(jìn)行檢測(cè),生化標(biāo)志物檢測(cè)通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀完成,肌鈣蛋白I(troponin I,TnI)檢測(cè)及配套試劑由南京基蛋生物科技公司提供,一般資料收集和血壓測(cè)量由專業(yè)人員完成。
采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)所有計(jì)量資料均符合正態(tài)分布,用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s )表示,組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。運(yùn)用logistic回歸分析篩選出ACS的診斷指標(biāo),以TnI、P-LCR、MPV、肌酸肌酶同工酶(creatine kinase-MB,CK-MB)為檢驗(yàn)變量,臨床診斷結(jié)果為狀態(tài)變量,作受試者工作特征(receiver operating characteristic curve,ROC)曲線,ROC曲線由SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件繪制。
ACS組有吸煙史者36例,非ACS組22例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、靜息血壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),與非心源性胸痛患者相比,ACS患者表現(xiàn)為PLT數(shù)減少,MPV、PDW、P-LCR值增高,TnI、CK-MB等也顯著升高(P<0.05),不同臨床類型的ACS患者血小板參數(shù)無(wú)顯著差異(P>0.05;表1,表2)。
表1 兩組胸痛患者的一般臨床資料比較Table 1 Comparison of baseline information of patients with chest pain between 2 groups (±s )
表1 兩組胸痛患者的一般臨床資料比較Table 1 Comparison of baseline information of patients with chest pain between 2 groups (±s )
ACS:acute coronary syndrome; BMI:bady mass index; PLT:platelet;MPV:mean platelet volume; PDW:platelet distribution width; P-LCR:platelet large ratio; GLU:glucose; WBC:white blood cell; CRP:C reactive protein; CK:creatine kinase; CK-MB:creatine kinase isoenzyme; LDH:lactate dehydrogenase; TnI:troponin cell I; TG:triglycerides; TC:total cholesterol; HDL-C:high density lipoprotein cholesterol; LDL-C; low density lipoprotein cholesterol; ALT:alanine transaminbloodase; AST:aspartate transaminase; CREA:creatinine;BUN:urea nitrogen; UA:uric acid; SBP:systolic blood pressure; DBP:diastolic blood pressure. 1mmHg=0.133kPa. Compared with ACS group, *P<0.05, **P<0.01
Item ACS group(n=83)Non-ACS group(n=56)Age(years) 0043.6±14.00 0045.3±15.27 BMI(kg/cm2) 023.95±0.89 023.90±1.16 PLT(×109/L) 191.28±67.07 236.75±64.09**MPV(fL) 011.88±1.24 010.73±1.08**PDW(fL) 015.54±1.87 013.40±2.35**P-LCR(%) 047.49±9.55 035.11±10.00**GLU(mmol/L) 007.45±2.71 006.12±1.06**WBC(×1012/L) 010.60±3.64 010.69±2.99 CRP(mg/L) 026.18±6.89 021.28±7.35**CK(U/L) 407.29±73.97 067.55±40.30**CK-MB(U/L) 053.96±23.17 018.32±10.31**LDH(U/L) 312.71±74.27 284.36±83.71*TnI(μg/L) 001.92±0.74 000.09±0.12**TG(mmol/L) 001.58±0.69 001.51±0.69 TC(mmol/L) 001.42±0.06 001.33±0.78 HDL-C(mmol/L) 001.08±0.24 001.13±0.25 LDL-C(mmol/L) 002.49±0.81 002.88±0.96**ALT(U/L) 011.33±3.41 010.77±3.56 AST(U/L) 100.48±16.35 045.77±15.28**CREA(μmol/L) 081.84±8.73 080.46±8.07 BUN(mmol/L) 007.43±1.03 007.36±2.16 UA(μmol/L) 314.72±70.07 325.81±67.13 SBP(mmHg) 132.00±12.71 0129.0±13.27 DBP(mmHg) 69.0±12.7 67.0±13.4
表2 UAP組、NSTEMI組和STEMI組患者的血小板參數(shù)比較Table 2 Comparison of platelet parameters between UAP, NSTEMI and STEMI groups (±s )
表2 UAP組、NSTEMI組和STEMI組患者的血小板參數(shù)比較Table 2 Comparison of platelet parameters between UAP, NSTEMI and STEMI groups (±s )
UAP:unstable angina pectorus:NSTEMI:non ST elevation myocardial infarction; STEMI:ST elevation myocardial infarction; PLT:platelet;MPV:mean platelet volume; PDW:platelet distribution width; P-LCR:platelet large cell ratio
Group n PLT(×109/L) MPV(fL) PDW(fL) P-LCR(%)UAP 30 202.36±82.09 11.84±1.16 13.66±3.48 44.77±7.62 NSTEMI 36 194.50±57.70 11.85±1.49 14.07±2.40 47.94±7.06 STEMI 17 164.88±50.66 12.01±0.95 15.24±2.95 49.56±11.48 F 1.80 0.12 1.60 2.14 P 0.17 0.89 0.21 0.13
將表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量,臨床診斷結(jié)果為因變量作logistic回歸分析。根據(jù)自變量P值,刪除PLT(P=0.054)、PDW(P=0.138)、葡糖糖(GLU,P=0.191)等,進(jìn)入方程的自變量為T(mén)nI(X1)、P-LCR(X2)、MPV(X3), LogitP=-4.972+1.231X1+1.399X2+0.393X3,說(shuō)明P-LCR、MPV是ACS的輔助診斷指標(biāo)。利用logistic回歸分析建立MPV與P-LCR聯(lián)合檢測(cè)的曲線Pre-1,曲線方程為P=-21.77+20.349 X2+1.230 X3,經(jīng)Hosmer和Lemeshow檢驗(yàn),P>0.05,即認(rèn)為曲線擬合良好。詳見(jiàn)表3。
表3 Logistic回歸分析結(jié)果Table 3 Logistic analysis results
分別以TnI、預(yù)測(cè)概率(predicted probability-1,Pre-1)、MPV、P-LCR為檢驗(yàn)變量,臨床診斷結(jié)果為狀態(tài)變量,作ROC曲線分析。得出各檢驗(yàn)變量的曲線下面積(area under the curve,AUC),選擇優(yōu)登指數(shù)最大的截?cái)帱c(diǎn)對(duì)應(yīng)的界值(cut-off)作為ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn),得出:TnI=0.15μg/L時(shí),AUC=0.987、診斷靈敏度97.6%、特異度90.3%、正確率100.0%;Pre-1=0.407時(shí),AUC=0.906、診斷靈敏度90%、特異度74.2%、正確率86.2%;P-LCR=38.5%時(shí),AUC=0.817、診斷靈敏度92.8%、特異度64.3%、正確率80.0%;MPV=11.05fL時(shí),AUC=0.754、診斷靈敏度71.1%、特異度62.5%、正確率72.6%;CK-MB=19.0U/L時(shí),AUC=0.598,診斷靈敏度45.8%、特異度73.2%、正確率67.2%(表4,圖1)。
表4 TnI, Pre-1, P-LCR, MPV診斷效力評(píng)估表Table 4 Assessment of the ability of TnI, Pre-1, P-LCR and MPV in the diagnosis of ACS
圖1 ROC曲線分析結(jié)果Figure 1 ROC curve analysis
盡管近20余年來(lái)大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)的新成果提高了醫(yī)務(wù)人員對(duì)ACS的全面認(rèn)識(shí),但ACS的診斷依然存在挑戰(zhàn)性,部分ACS患者心絞痛癥狀不典型甚至無(wú)明顯先兆,特別當(dāng)心電圖正?;蛐呐K標(biāo)志物臨界改變時(shí),常易被忽略和延誤治療[4]。ACS是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過(guò)程,單一心肌標(biāo)志物并不能完全解釋ACS變化、發(fā)展及其預(yù)后,在ACS病程中,不同標(biāo)志物反映疾病不同階段的情況,因此綜合利用多種標(biāo)志物成為需要。由于血栓形成和栓塞發(fā)生在心肌缺血壞死之前,血小板活化可以認(rèn)為是ACS的促發(fā)因素,故反映血小板活性的指標(biāo)可能比心肌標(biāo)志物更早預(yù)測(cè)ACS的發(fā)生。血小板體積已被證實(shí)可以反映血小板的活性,研究血小板活體形態(tài)的實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)ACS患者循環(huán)血液中的血小板大小不等,血小板之間和血小板群內(nèi)的間隙變狹窄或結(jié)合緊密,形成了血小板集聚成團(tuán)的趨勢(shì)[5],因此血小板參數(shù)可能對(duì)ACS發(fā)生與否有重要的提示意義。
血小板參數(shù)包括PLT,MPV,PDW和P-LCR,其中PLT是反映血小板生成和衰亡狀況的指標(biāo),P-LCR代表血液中大型血小板所占的比率,MPV和PDW是血小板大小或體積及其差異程度的參數(shù)[6]。本文資料顯示,ACS患者的PLT數(shù)目減少,MPV,PDW,P-LCR升高,提示ACS患者血小板代謝旺盛,消耗增加,處于一種高凝狀態(tài)。雖然血小板參數(shù)不是冠心病發(fā)生、發(fā)展的特異標(biāo)志物,而文中結(jié)果證實(shí)PLT,MPV,P-LCR等在數(shù)值上的變化差異與ACS的病理變化過(guò)程吻合,說(shuō)明PLT和P-LCR等可以為胸痛患者ACS的初步判定和鑒別診斷提供參考。本資料MPV和P-LCR等在UAP、NSTEMI和STEMI患者中差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的血小板參數(shù)有助于ACS的臨床分型這一結(jié)論不相符[7,8],可能與本試驗(yàn)樣本量較小有關(guān)。盡管本資料未發(fā)現(xiàn)血小板參數(shù)在不同類型的ACS患者中有顯著變化,但發(fā)現(xiàn)在胸痛發(fā)作6h內(nèi),MPV,PDW和P-LCR等在ACS人群中普遍高于非ACS人群,這一點(diǎn)與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道基本一致[9,10],從這個(gè)角度上說(shuō),MPV和P-LCR等為疑診ACS患者的初步篩選和鑒別診斷提供了依據(jù)。
正常狀態(tài)下,血小板通常以靜止圓盤(pán)狀存在于血液中,各種應(yīng)激反應(yīng)激活了血小板的活性,隨著激活它們由圓盤(pán)狀轉(zhuǎn)為矛狀,從而出現(xiàn)偽足,體積隨著增大[11]。在ACS發(fā)生過(guò)程中,血小板在冠狀動(dòng)脈損傷處大量消耗,同時(shí)大體積血小板從骨髓處不斷釋放出來(lái)。一般認(rèn)為體積較大的血小板是較年輕的血小板,它含有較多的糖蛋白GPⅡbⅢa受體、致密顆粒和乳酸脫氫酶活性,被膠原、腺苷二磷酸等激活后釋放更多的致密顆粒、5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素、血小板活化因子、血栓素A2和β-血栓球蛋白等凝血活性物質(zhì),使患者冠狀動(dòng)脈血管強(qiáng)烈收縮,引起痙攣,發(fā)生心絞痛和心肌梗死[12]。大型血小板釋放的活性物質(zhì)通過(guò)正反饋?zhàn)饔脧?qiáng)化和擴(kuò)大了血小板的聚集,使血管內(nèi)血栓體積加大,血栓形成加快,冠狀動(dòng)脈阻塞嚴(yán)重。血小板黏附和聚集還增加了血液黏度和血管的阻力,加重心肌缺血[13]。大型血小板促進(jìn)了ACS的發(fā)生和發(fā)展,故MPV和P-LCR升高有助于ACS的發(fā)現(xiàn),logistic回歸分析也證實(shí)二者是ACS的早期輔助診斷指標(biāo)。在ACS患者急性期檢測(cè)MPV有重要的意義,它可以作為心肌梗死的一個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,對(duì)于已發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的患者,定期監(jiān)測(cè)MPV有助于判定高?;颊吆椭笇?dǎo)治療。
ROC曲線分析是目前公認(rèn)的評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確性的最佳方法,由于任何醫(yī)學(xué)現(xiàn)象的解釋都與多種因素有關(guān),在ROC曲線分析中結(jié)合logistic回歸模型能夠控制多種因素對(duì)診斷結(jié)果的影響,客觀評(píng)價(jià)自變量對(duì)診斷的精確度[14]。本研究對(duì)發(fā)病6h內(nèi)的胸痛患者血壓、生化指標(biāo)等多個(gè)自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)僅TnI、MPV、P-LCR與診斷結(jié)果相關(guān)。TnI和CK-MB是臨床上判斷ACS的主要診斷標(biāo)志物,而ROC曲線顯示在胸痛發(fā)作6h內(nèi),Pre-1、P-LCR和MPV診斷ACS的靈敏度、特異度以及正確率均次于TnI而高于CK-MB,表明P-LCR和MPV對(duì)ACS的早期診斷有較高的符合度,單獨(dú)或聯(lián)合檢測(cè)都具有一定的診斷效力,尤以兩指標(biāo)聯(lián)合判斷更佳。對(duì)于MPV和P-LCR升高的胸痛患者,應(yīng)考慮到ACS的可能,若患者有冠心病基礎(chǔ)疾病,更應(yīng)該盡早使用抗血小板或纖溶藥物。
由于本研究收集指標(biāo)有限,無(wú)法對(duì)ACS各種影響因素如冠心病病程、藥物干預(yù)情況等進(jìn)行危險(xiǎn)度分級(jí),可以通過(guò)擴(kuò)大樣本含量和多次分層分析減少偏倚。其次,本資料對(duì)P-LCR及MPV的診斷效力的評(píng)價(jià)均在胸痛發(fā)作6h內(nèi)且未開(kāi)始溶栓治療時(shí),可以通過(guò)對(duì)ACS患者在不同時(shí)間多次檢測(cè)血小板參數(shù),觀察P-LCR和MPV等實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化,從而歸納總結(jié)出更為精確、可靠的結(jié)論,為臨床決策提供強(qiáng)有力的依據(jù)。綜上分析,本研究表明P-LCR和MPV是ACS早期診斷和鑒別診斷的良好實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和有力的補(bǔ)充,二者源于血常規(guī)項(xiàng)目,具有檢測(cè)方便、價(jià)格低廉、結(jié)果迅速的特點(diǎn),尤其適用于基層醫(yī)療。
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