呂曄

(青海民族大學(xué)青海·西寧810007）

新農(nóng)合醫(yī)療制度中的政府行為研究
——以山東省章丘市為例

呂曄

(青海民族大學(xué)青?！の鲗?10007）

在新農(nóng)合的實(shí)施使農(nóng)民的生活狀況得到了很大的改進(jìn)的同時(shí)，隨著政府指導(dǎo)作用的進(jìn)一步加強(qiáng)，政府在制度運(yùn)行中暴露出了行為問題受到了越來越多的關(guān)注。本文通過對章丘市新農(nóng)村合作醫(yī)療中的政府行為為例，通過實(shí)地調(diào)研和問卷調(diào)查所得結(jié)果，對其分析不足并提出合理建議。

新農(nóng)村合作醫(yī)療 政府行為 問題 對策

我國作為一個(gè)農(nóng)業(yè)人口占大多數(shù)的國家，農(nóng)民階層自然成為了目前國內(nèi)最為龐大的社會階層，因此，解決農(nóng)村醫(yī)療保障體系，是保障我國社會主義新農(nóng)村建設(shè)以及經(jīng)濟(jì)社會穩(wěn)定和諧發(fā)展的重要舉措。山東省章丘市新農(nóng)村或做醫(yī)療制度起始于2003年，它是以“個(gè)人，集體、政府多方籌集資金，實(shí)行農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)，集體扶持和政府資助形結(jié)合的籌資機(jī)制。”從開始3%的參合率到現(xiàn)在99.3%的參合率，從開始單純的門診費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷到現(xiàn)在的“20種重大疾病報(bào)銷”，章丘市新農(nóng)合的總體發(fā)展較為順利，且成效顯著。但在對章丘市新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的調(diào)研結(jié)果反映出的一些問題，尤其體現(xiàn)為政府行為對新農(nóng)合的不利影響，還是值得我們進(jìn)一步探討。

一、新農(nóng)合制度中存在的政府行為問題研究

（一）政府制度設(shè)計(jì)不完善

對于已歸入社會保險(xiǎn)之列的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度來說，政府補(bǔ)助金的來源和流向?qū)ζ淠芊窨沙掷m(xù)發(fā)展具有不可估量的重要作用，因?yàn)樗坏P(guān)乎農(nóng)民是否從中得到了切實(shí)的利益，也關(guān)系到資金來源方的納稅人所反映出的滿意程度。而在對章丘市新農(nóng)合實(shí)施效果的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在現(xiàn)行新農(nóng)合制度中一些貧困農(nóng)民較其他農(nóng)民群體而言獲利水平較低。根據(jù)章丘市新農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室下發(fā)的《關(guān)于調(diào)整2013年新農(nóng)合報(bào)銷方案的通知》規(guī)定，2013年省，濟(jì)南市及章丘市新農(nóng)合財(cái)政補(bǔ)助為每人每年280元，農(nóng)民個(gè)人籌資70元，每人每年總籌資額達(dá)到350元。而這對于較為貧困的農(nóng)民來說，其設(shè)立的自付率門檻依舊過高，農(nóng)民拿不出錢或者拿不夠錢的現(xiàn)象依舊存在，這反而加大了貧困農(nóng)民的醫(yī)療壓力而最終選擇拒絕醫(yī)療。除此之外，還有少部分農(nóng)民本身對新農(nóng)合了解不深，除了擔(dān)心保障水平過低即便是參合后也不能解決自身患病后的實(shí)質(zhì)性問題之外，處于是弱勢群體考慮，擔(dān)心如若政策有變動(dòng)，投入新農(nóng)合的醫(yī)療保障金非但沒有解決看病難問題反而付諸東流，得不償失，因而拒絕參合。而已經(jīng)合的農(nóng)民中對參加和辦理報(bào)銷的程序等表示不清楚，難操作的也占據(jù)的相當(dāng)比例，由其是在大病補(bǔ)償中這一現(xiàn)象體現(xiàn)的更為明顯(如表1)。

表1 .新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償所需材料列表

由于年齡和文化程度限制，很多農(nóng)民因?yàn)橄嚓P(guān)材料不齊全而不能得到應(yīng)報(bào)銷費(fèi)用的全額的想象依舊十分普遍，而另一方面，由于對報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)(見表2)的不了解，也給新農(nóng)合醫(yī)療的開展帶來了一些不必要的麻煩。

同時(shí)，雖然政府針對農(nóng)民情況調(diào)整了檢查、住院以及藥品的報(bào)銷比例，但是在現(xiàn)實(shí)情況中，大部分的藥品并不在醫(yī)院報(bào)銷清單中，導(dǎo)致參合農(nóng)民在看病時(shí)需要支付大部分的醫(yī)療費(fèi)用。

除此之外，針對章丘市農(nóng)民的調(diào)研來看，新農(nóng)合醫(yī)療制度的不完善之處大概可歸納為以下幾個(gè)方面：

就參加新農(nóng)村合作醫(yī)療保障體系來說，參合主體中外出打工人口(農(nóng)民工)和在外地經(jīng)商的人口占了相當(dāng)大的一部分，由于這部分人口參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保障受限，新農(nóng)村合作醫(yī)療成了他們唯一有現(xiàn)實(shí)意義的選擇。但與此同時(shí)，絕大多數(shù)人在參合地點(diǎn)的選擇上又遇到了困難，根據(jù)規(guī)參合人只能選擇在各自的戶口所在地參合，因此就造成了很多居住在戶籍所在地外的農(nóng)民無條件享受新農(nóng)合政策帶來的優(yōu)惠，而被動(dòng)的隔絕在各種社會保障制度以外，不得不選擇自費(fèi)醫(yī)療。這一現(xiàn)象導(dǎo)致了很多參合人員的被動(dòng)流失，隨著城鄉(xiāng)人口流動(dòng)的日趨頻繁也造成了社會上無保人士的不斷增加是新農(nóng)合制度本身在設(shè)計(jì)上的一大不足。

章丘市門診費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

就補(bǔ)償制度(報(bào)銷)來說，門診費(fèi)用占據(jù)了新農(nóng)合中補(bǔ)償總支出的絕大部分，但還是由于上文所提到的居住地和戶籍所在地的不一致，在居住地看病后不僅在當(dāng)?shù)責(zé)o法報(bào)銷且拿回戶籍所在地依舊于事無補(bǔ)。不只是小額的門診費(fèi)用即便是住院費(fèi)用這類數(shù)目較多的費(fèi)用，如若報(bào)銷也往往要病人往返好幾個(gè)來回，不但給就醫(yī)帶來了很多本應(yīng)不存在的附加費(fèi)用，病人得不到及時(shí)的醫(yī)療也為病人及其家屬增添了很多不必要的麻煩，很多人在衡量過后反而認(rèn)為參合所帶來的好處遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有他帶來的困擾多。

（二）政府出資不到位

現(xiàn)代新農(nóng)合資金來源主要依靠農(nóng)戶資源繳費(fèi)、社會贊助、集體支持以及政府撥款。而在這四種來源，政府撥款的比例比其他三種稍大，這也體現(xiàn)出在新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資過程中承擔(dān)主要責(zé)任的主體及是政府。2013年度相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國新農(nóng)合醫(yī)療制度的最新標(biāo)準(zhǔn)(平均標(biāo)準(zhǔn))為專項(xiàng)基金300元(人均)，在這當(dāng)中中央財(cái)政和地方財(cái)政補(bǔ)助金額為240元(人均)，農(nóng)民個(gè)人籌資款額為60元(人均)，而章丘市2013年農(nóng)民人均籌資額已達(dá)70元，高出全國平均水平10元。然而，通過實(shí)地民意調(diào)查反映出的結(jié)果恰恰相反，章丘市僅有5.7%的參合者愿意支付50元及以上的參保金額，大多數(shù)農(nóng)村人口愿意支付的個(gè)人籌資金額數(shù)目仍偏低。由此可見，隨著農(nóng)民個(gè)人籌資金額的上升，對新農(nóng)合在籌資方面會的難度仍會不斷增加，這就要求政府必須提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，從而降低農(nóng)民尤其是貧苦地區(qū)農(nóng)民的人均籌資額，保障新農(nóng)村合作醫(yī)療政策全面的整體的可持續(xù)的穩(wěn)步向前推進(jìn)。

（三）政府管理機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理

開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理制的流程十分復(fù)雜，首先其提出需要縣、鄉(xiāng)級政府協(xié)商一致并出示相應(yīng)文件，而后在轉(zhuǎn)交衛(wèi)生部門的統(tǒng)一安排和協(xié)調(diào)署，最后交給經(jīng)辦部門即地方專門負(fù)責(zé)新農(nóng)合開展實(shí)施工作的新農(nóng)合管理委員會具體負(fù)責(zé)實(shí)施。在這其中由于政府角色關(guān)系的難以界定與復(fù)雜及管理責(zé)任的重合于錯(cuò)位，很容易導(dǎo)致政府在在農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)設(shè)置上出現(xiàn)職位錯(cuò)差現(xiàn)象。在對章丘市新農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)政府管理機(jī)構(gòu)的走訪中發(fā)現(xiàn)，其設(shè)置的不合理性主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：首先，一個(gè)單獨(dú)的政府機(jī)構(gòu)很難單獨(dú)做到協(xié)調(diào)統(tǒng)一。如章丘市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，一方面需要制定相關(guān)法規(guī)政策，另一方面又需要組織協(xié)調(diào)農(nóng)民醫(yī)療，職能的錯(cuò)綜復(fù)雜反而會引起自身沖突，很難實(shí)現(xiàn)真正的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。其次，政府部門之間可能存在著利益糾紛，不能充分發(fā)揮政府主導(dǎo)作用。從理論上講，章丘市新農(nóng)合管理與組織應(yīng)該歸屬于勞動(dòng)與社會保障部門，而實(shí)際卻是由章丘市衛(wèi)生部門主要負(fù)責(zé)運(yùn)營，這樣不但造成了部門權(quán)利上的沖突也導(dǎo)致了其責(zé)任的缺失，從而也導(dǎo)致了政府管理的漏洞。

（四）政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度不足

我國政府一直以來，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理上過度參與，這也導(dǎo)致了新農(nóng)合中政府職能的錯(cuò)位，有的部門同時(shí)成了立法者和監(jiān)督者，監(jiān)督成本大大提高的同時(shí)監(jiān)督的效率也大大降低。在對章丘市新農(nóng)村合作醫(yī)療政府行為調(diào)研反映出的結(jié)果來看，監(jiān)管不力是新農(nóng)合政策的一個(gè)通病，雖然章丘市政府正在大力整治，并且監(jiān)管問題也在逐年改善，但由于新農(nóng)合醫(yī)療制度設(shè)計(jì)的不完善，一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生把醫(yī)療機(jī)構(gòu)推向了市場，從而誘導(dǎo)參合的農(nóng)民過度消費(fèi)的現(xiàn)象依舊存在。原因在于新農(nóng)合涉及對象復(fù)雜，在此過程中政府利用自身對新農(nóng)合信息和相關(guān)規(guī)章制度的了解，對這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效的監(jiān)管的力度和角度還不夠充分，因而仍需在之后的實(shí)踐中不竭的探討、歸納和總結(jié)。

二、新農(nóng)合制度中完善政府行為的相關(guān)對策

（一）完善立法進(jìn)程，加快制度設(shè)計(jì)

新農(nóng)合制度在實(shí)施中要簡化報(bào)銷程序，提高補(bǔ)償能力。當(dāng)農(nóng)民到定點(diǎn)一員住院治療時(shí)只需向新農(nóng)合管理部門提交病例、診斷書和費(fèi)用結(jié)算單即可辦理報(bào)銷，真正方便為農(nóng)民提供及時(shí)性服務(wù)，完善新農(nóng)合醫(yī)療制度建設(shè)。

其次，政府應(yīng)該在保障醫(yī)療的同時(shí)夸大報(bào)銷覆蓋面，根據(jù)具體情況解決自付率過高以及治療費(fèi)用報(bào)銷比例偏低的問題。最后，由于新農(nóng)合制度主要依靠中國政府及地方政府的政策制度得以實(shí)施，與大多經(jīng)濟(jì)政策有著很大聯(lián)系，因此政府應(yīng)盡快將新農(nóng)合納入法律范疇，制定晚上新農(nóng)合的法律法規(guī)，確保農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的確定性、強(qiáng)制性以及權(quán)威性，增強(qiáng)農(nóng)民對政府的信任度，確保新農(nóng)合醫(yī)療制度能夠順利實(shí)施。

（二）提高籌資水平，加大政府對農(nóng)村醫(yī)療的財(cái)政力度

從農(nóng)民的根本利益出發(fā)，站在農(nóng)民的視角，鑒于在中國農(nóng)村屬于弱勢的地位的現(xiàn)實(shí)情況，政府應(yīng)該承擔(dān)更多的責(zé)任，增大對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的資本投資比重，并對個(gè)人繳費(fèi)的金額數(shù)目做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，保障農(nóng)民醫(yī)療權(quán)利。本人建議按地區(qū)劃分籌資標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)達(dá)地區(qū)按國家法定籌資標(biāo)準(zhǔn)，欠發(fā)達(dá)地區(qū)和貧困地區(qū)農(nóng)民每人每年繳納金額減少至10元，其余由政府繳納。同時(shí)，政府必須增加對幾層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的財(cái)政支持力度，進(jìn)一步滿足農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)需求，真正讓農(nóng)民感受到新農(nóng)合醫(yī)療制度的好處。

（三）加強(qiáng)管理，明確各方責(zé)任及保證制度發(fā)展穩(wěn)定性

從長遠(yuǎn)角度考慮，我國政府必須盡快將新農(nóng)合納入法律范疇，明確中央政府及地方政府在新農(nóng)合中應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任，規(guī)范各方利益主體的行為?？紤]到我國的新農(nóng)村合作醫(yī)療制度目前依舊處于初期探索的階段，因此，嘗試?yán)玫胤叫粤⒎ㄐ问絹硪?guī)范新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施，確保其運(yùn)行的合理性也未嘗不是一條有效之策。首先應(yīng)明確合作醫(yī)療上各方的責(zé)任，保障合作醫(yī)療制度的穩(wěn)定運(yùn)行。其次，要運(yùn)用法律手段來保障基金自身的安全性和資金運(yùn)用的合理有效性，從而落實(shí)新農(nóng)村合作醫(yī)療制度在運(yùn)行、管理及監(jiān)督三個(gè)環(huán)節(jié)上是否做到了機(jī)制規(guī)范，最終實(shí)現(xiàn)新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的穩(wěn)步發(fā)展和可持續(xù)發(fā)展相統(tǒng)一的發(fā)展模式。最后，必須加強(qiáng)政府對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的認(rèn)識水平，只有認(rèn)識水平上去了，各級政府才能采取更加切實(shí)可行的辦法去落實(shí)，更加積極主動(dòng)地投入到新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展壯大中。

（四）強(qiáng)化政府對新農(nóng)合醫(yī)療制度監(jiān)管

1、加強(qiáng)外部民主監(jiān)督?？捎烧鱾€(gè)部門和參合農(nóng)民代表共同參與組成監(jiān)督委員會專門從事新農(nóng)合制度實(shí)施過程的監(jiān)督工作，它們彼此之間相互監(jiān)督，相互制約保障制度的有效運(yùn)行不出軌。設(shè)立獨(dú)立的賬務(wù)負(fù)責(zé)對新農(nóng)合的財(cái)務(wù)情況進(jìn)行專項(xiàng)管理，對醫(yī)療供給、基金運(yùn)行和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督管理，防止資金被隨意使用。同時(shí)建立完善計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)平臺將農(nóng)民醫(yī)療價(jià)格和醫(yī)藥報(bào)銷等情況對外公布，隨時(shí)接收農(nóng)民監(jiān)督。

2、加強(qiáng)內(nèi)部自我監(jiān)督

建立和健全新農(nóng)合內(nèi)部規(guī)章制度，?？顚Ｓ茫~款分離，定期公布資金的來源及使用情況，每一筆自都有賬可依，努力追求制度的完善。從農(nóng)民的角度出發(fā)，要充分發(fā)揮農(nóng)民話語權(quán)，引導(dǎo)農(nóng)民參與到新農(nóng)合的決策、管理和監(jiān)督中來，對于制度中設(shè)計(jì)不合理之處農(nóng)民可以提，管理中不按規(guī)章辦事的現(xiàn)象農(nóng)民反應(yīng)，資金流向不明的農(nóng)民可以申請查賬。從政府部門及相關(guān)工作人員的角度出發(fā)，要合理的聽取農(nóng)民群眾意見和建議，以一顆積極熱情的心投入到工作中去，力求為廣大農(nóng)民群眾辦實(shí)事，辦好事。同時(shí)加強(qiáng)司法和輿論監(jiān)督，對新農(nóng)合醫(yī)療制度實(shí)施過程中任何違反國家法律法規(guī)獲損害整體利益的行為交予司法部分處置。

[1].蘇垚.新農(nóng)合醫(yī)療制度實(shí)施中的政府行為研究—以南陽市宛城區(qū)為例[D].鄭州大學(xué)碩士學(xué)位論文，2013（5）

[2].李軍.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)中的政府行為研究[D].華中師范大學(xué)碩士學(xué)位論文，2007（10）

[3].袁萍.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的政府責(zé)任研究[D].南昌大學(xué)碩士學(xué)位論文，2012（6）

[4].魏欣芝，薛興利，李強(qiáng).新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)中的政府行為研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2008（2）

D630.1

A

1009-8534(2014）05-0005-03

2014-07-15

呂曄(1989.—)，女，漢族，山東濟(jì)南人，碩士研究生，研究方向：公共政策。