張麗霞 徐利娟

（江蘇省吳江市第一人民醫(yī)院ICU，江蘇 吳江225300）

經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)（PDT）應(yīng)用于臨床以來，得到了相當(dāng)?shù)耐晟坪桶l(fā)展，已有多種PDT方法應(yīng)用于臨床，其中以導(dǎo)絲擴張鉗技術(shù)（Protext法）應(yīng)用最為廣泛[1]。近年來，經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴張氣管切開術(shù)作為一種新型的PDT技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于臨床，這種技術(shù)具有簡單、快速、微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點。我科自2008年以來，已在非纖維支氣管鏡下成功施行多例經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴張氣管切開（造口）術(shù)，并取得較好的效果?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月～2010年1月于我院ICU病區(qū)床旁行經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴張氣管切開（造口）術(shù)共90例。其中男74例，女16例；年齡20～76歲，平均年齡（50.0±0.5）歲；原發(fā)病：重型顱腦損傷43例，腦血管意外26例，嚴(yán)重胸部外傷9例，頸椎骨折伴截癱4例，心肺復(fù)蘇后5例，重癥肌無力2例，慢性支氣管炎合并肺部感染1例，均符合氣管切開手術(shù)指征?；颊哂谛g(shù)前均已經(jīng)口氣管插管，其中46例接呼吸機輔助呼吸。

1.2 手術(shù)方法 非纖維支氣管鏡輔助經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴張氣管切開術(shù)是指在無纖維支氣管鏡監(jiān)視下，直接用帶套管的穿刺針沿第3.4氣管環(huán)間垂直刺入氣管腔，固定套管拔除穿刺針，沿套管送入J型導(dǎo)絲，經(jīng)穿刺點以導(dǎo)絲為中心做長約1.2cm的橫切口，再將浸水活化的帶螺紋的錐形擴張器沿導(dǎo)絲順時針旋入氣管內(nèi)，退出擴張器和導(dǎo)絲，將氣管套管氣囊充氣并固定，術(shù)后拔出氣管插管。

1.3 結(jié)果 90例經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴張氣管切開術(shù)手術(shù)時間為5～10min，平均（6.0±0.5）min；患者中1例在旋入擴張器時出現(xiàn)脈搏、血氧飽和度一過性下降，但很快恢復(fù)，所有患者術(shù)中生命體征均無大幅度波動。術(shù)中出血量極少，僅在切開皮膚時有少量出血，切口出血在旋入擴張器時自行停止，術(shù)后部分患者切口少量滲血，未經(jīng)特殊處理，均自行停止。90例中均無切口溢痰和切口感染發(fā)生，無皮下氣腫等并發(fā)癥發(fā)生。本組32例術(shù)后1周左右行纖維支氣管鏡檢查，未見氣管后壁損傷，本組中21例死于原發(fā)病，無手術(shù)相關(guān)死亡。存活患者在拔出氣管套管后隨訪2個月未見氣管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

2 護理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）清醒患者應(yīng)進行解釋和安慰，取得配合，必要時給予咪達唑侖5～10mg鎮(zhèn)靜；（2）手術(shù)器械及物品準(zhǔn)備，德國RUsch公司生產(chǎn)的8號PercuTwist氣切組套，主要包括帶套管穿刺針，J型導(dǎo)絲，旋轉(zhuǎn)擴張器，內(nèi)徑8mm的氣管套管和與之匹配的插入器等；（3）患者經(jīng)氣管插管吸入高流量氧氣，持續(xù)監(jiān)測血壓、心率和血氧飽和度等情況。

2.2 術(shù)中配合 （1）患者取仰臥位，肩背部墊一軟枕，頭稍向后仰并固定在正中位，使下頜、喉結(jié)、胸骨切跡在同一直線上，使氣管向前突出，暴露穿刺點；（2）有氣管插管時，在氣囊放氣前必須先吸盡口腔、鼻咽部分泌物，再將氣管導(dǎo)管向外退出，距門齒16～18cm，同時聽診雙肺呼吸音是否對稱清晰；（3）用0.5%的安爾碘消毒下頜至胸前第2肋間范圍皮膚，鋪無菌巾；（4）術(shù)者用穿刺套管針刺入氣管，固定套管后應(yīng)協(xié)助術(shù)者拔出穿刺針，沿套管送入J型導(dǎo)絲，再拔出套管保留導(dǎo)絲；（5）遞給術(shù)者手術(shù)刀，經(jīng)穿刺點即導(dǎo)絲為中心做約1.2cm長頸部橫切口，切開皮膚和皮下組織；將浸水活化潤滑后的旋轉(zhuǎn)擴張器遞給術(shù)者，術(shù)者將擴張器沿J型導(dǎo)絲順時針旋入，注意旋轉(zhuǎn)擴張器尖端應(yīng)指向足端，旋轉(zhuǎn)過程中應(yīng)帶有一定向上的提力，而不是一味下壓，此時應(yīng)協(xié)助術(shù)者不時抽動導(dǎo)絲，確認(rèn)導(dǎo)絲能夠在擴張器中自由滑動。當(dāng)擴張器螺紋最寬處進入氣管腔后，再逆時針旋出擴張器；（6）檢查切口部位無明顯出血及竇道未完全閉合，將氣切套管和其內(nèi)的插入擴張器（浸水活化潤滑后）遞給術(shù)者，沿導(dǎo)絲一起置入氣管腔內(nèi)，取出擴張器和導(dǎo)絲，充分吸痰，將氣管插管的氣囊放氣，再次消毒套管周圍皮膚，使用氣管墊墊于套管下，使用較寬的固定帶，采用兩端尼龍搭扣方式固定，松緊以能伸入一指為宜。

2.3 術(shù)后護理 （1）由于放置的氣管切開套管通常為高容量低壓氣囊導(dǎo)管，易發(fā)生痰痂堵塞，氣囊移位等導(dǎo)致患者窒息，故術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測患者血氧飽和度的變化，需用0.45%鹽水2～3ml滴入，以稀釋痰液，同時配合翻身拍背，脫機患者可使用面罩吸氧，面罩內(nèi)可加入0.45%鹽水，也能起到保持氣道濕潤的作用；（2）目前使用的氣切套管氣囊多為高容量低壓氣囊，不需要每天放氣囊來減少氣囊對氣道黏膜的壓迫[2]。每班測定氣囊內(nèi)壓力保持在25～30cmH2O；為了防止痰痂形成影響患者通氣，可以每兩周左右更換導(dǎo)管一次；（3）氣管切開患者在病情允許時應(yīng)盡早施行胃腸內(nèi)營養(yǎng)，為了防止氣囊充盈時置鼻飼管困難，可于置鼻飼管前先吸盡氣道及口鼻咽部分泌物，再放松氣囊；（4）經(jīng)常檢查氣切導(dǎo)管固定帶的松緊，保持帶下一指為宜，每天更換氣切帶，對頸部皮膚有潛在或已損傷患者可使用丹麥康樂保公司生產(chǎn)的康惠爾透明貼加以保護；（5）使用呼吸機患者，為了防止翻身或移動患者時呼吸機管道脫落，可在呼吸機前段連接螺紋延長管，并保持呼吸機管路與氣切管縱軸平行；（6）對于病情穩(wěn)定、呼吸平穩(wěn)需拔除氣切導(dǎo)管者，按堵管、拔管的方式進行。

[1]錢何布，鄭志群，何文干，等.非纖維支氣管鏡輔助經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴張氣管切開術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)師進修雜志，2009，32（22）：34－36.

[2]梁艷，徐仲璇，宋長春，等.經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)在ICU危重患者的臨床應(yīng)用及護理對策[J].淮海醫(yī)藥，2008，26（4）：351－352.