岳四海 張宏鳳 趙重慶

（鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州 450007）

防止鞍區(qū)腫瘤手術后缺血性視神經萎縮的有效方法分析

岳四海 張宏鳳 趙重慶

（鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州 450007）

目的對防止鞍區(qū)腫瘤手術后缺血性視神經萎縮的有效方法進行分析。方法研究我院收集的12例尸體頭顱標本，對鞍區(qū)微血管顯微解剖結構進行分析。選取2010年7月至2012年8月于我院接受手術治療的6例鞍區(qū)腫瘤患者2，對其治療方法與治療效果進行分析。結果患者經治療后平均視力有顯著提高，經1年隨訪均無死亡或腦脊液漏事件發(fā)生。結論在為鞍區(qū)腫瘤患者展開手術治療時，首先應對鞍區(qū)微血管顯微解剖結構予以準確掌握，在手術中對患者視神經供血動脈加以保護，從而預防患者術后發(fā)生缺血性視神經萎縮。

鞍區(qū)腫瘤；缺血性視神經萎縮；視神經供血動脈

為探討鞍區(qū)腫瘤患者手術治療時預防缺血性視神經萎縮的有效方法，筆者在對人體鞍區(qū)微血管解剖結構進行研究的基礎上，在手術操作中對患者視神經供血動脈加以保護，治療效果顯著，現(xiàn)將相關情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 實驗資料

選取我院收集的12例尸體頭顱標本，所有標本均經福爾馬林固定，其中男6例，女6例。其中5例標本經新鮮灌注染色。

1.2 臨床資料

選取我院于2010年7月至2012年8月收治鞍區(qū)腫瘤患者26例，其中男15例，女11例，患者年齡為13～62歲，平均為（36.5±4.2）歲；患者病程為3個月～7年，平均病程為（3.5±1.1）年；所有患者均有內分泌紊亂、頭痛等臨床表現(xiàn)，均擬于我院接受手術治療。26例患者均經術前頭顱MRI掃描檢查確診，且術后通過病理檢查證實為鞍區(qū)腫瘤。26例患者術后病理檢驗診斷為鞍隔腦膜瘤2例，鞍結節(jié)腦膜瘤7例，下丘腦膠質瘤2例，垂體瘤6例，顱咽管瘤6例，嗅溝腦膜瘤3例。術前7例患者視力正常，19例患者有視覺功能障礙如視力降低等表現(xiàn)。

1.3 方法

1.3.1 研究方法

對尸體頭顱標本進行研究時，對視神經、視交叉?zhèn)确郊吧戏焦┭獎用}來源、分布和頸內動脈（ICA）、大腦前動脈（ACA）、大腦總動脈（MCA）間的關系進行重點觀察。

1.3.2 手術方法

所有患者均展開靜脈復合麻醉，根據(jù)腫瘤大小、性質與部位選取手術入路，其中2例垂體瘤、4例顱咽管瘤等6例患者均采取翼點入路，5例鞍結節(jié)腦膜瘤、3例嗅溝腦膜瘤2例下丘腦膠質瘤與2例鞍隔腦膜瘤等12例患者采取縱裂入路，3例垂體瘤、2例顱咽管瘤、2例鞍結節(jié)腦膜瘤等7例患者采取單側額底入路，1例垂體瘤患者采取前中顱底聯(lián)合入路。所有患者在開顱后均于顯微鏡下對腦底諸池如頸動脈池與視交叉池進行解剖，促使腦脊液釋放減壓，之后對視交叉前間隙、終板間隙、頸內動脈外側間隙與視神經外側間隙等進行探查，在這些間隙中尋找腫瘤顯著突出處，將囊內腫瘤予以切除，在腫瘤體積逐步減小下，對腫瘤包膜予以分離，對患者視交叉、視神經和供血動脈予以最大限度保護，直到將腫瘤全切或完成次全切。

1.4 觀察指標

觀察尸體頭顱標本鞍區(qū)微血管顯微解剖結構，對患者治療前后腫瘤直徑平均值、視力進行記錄，統(tǒng)計患者治療前后視力改變情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 尸體頭顱標本鞍區(qū)微血管顯微解剖結構

通過對12例尸體頭顱標本進行解剖，發(fā)現(xiàn)人體視交叉與視神經血液供應來源較多，主要來源包括大腦后動脈（PCA）、后交通動脈（PCoA）、ACA、MCA、ICA。其中PCoA、PCA發(fā)出穿動脈到視交叉與視神經下方，ACA所發(fā)穿動脈到達視交叉與視神經上方，MCA、ICA所發(fā)穿動脈到達視交叉與視神經側方，其中大腦前動脈穿動脈和鞍區(qū)腫瘤供血、術后缺血性神經萎縮的發(fā)生關系密切。通過分析，視交叉與視神經血液供應均由同側ACA所發(fā)穿動脈給予供血，部分個體一側視神經可由兩側ACA穿動脈實施供血。

2.2 腫瘤切除效果分析

26例患者經術后1年隨訪均存活，經MRI增強掃描發(fā)現(xiàn)患者腫瘤全切除21例（80.77%），大部分切除3例（11.54%），次全切除2例（7.69%），所有患者均無腦脊液漏現(xiàn)象。

2.3 患者治療后視力改變情況分析

7例（14眼）視力正常患者13眼（92.86%）術后視力不變，1眼（7.14%）出現(xiàn)惡化；19例（38眼）視覺功能障礙患者27眼（71.05%）術后視力好轉，7眼（18.42%）視力不便，4眼（10.53%）視力惡化。患者治療后視力顯著提高，腫瘤直徑顯著縮小，多數(shù)患者完成腫瘤全切（P＜0.05），具體見表1。

表1 26例患者治療前后視力改善情況與腫瘤直徑分析（）

表1 26例患者治療前后視力改善情況與腫瘤直徑分析（）

時間 例數(shù) 視力 腫瘤直徑(cm)治療前 26 0.2±0.1 4.2±1.1治療后 26 0.5±0.2 0.8±0.4

3 討 論

鞍區(qū)屬于顱內腫瘤好發(fā)部位，鞍區(qū)腫瘤類型較多，常見類型為腦膜瘤、垂體腺瘤與顱咽管瘤等[1]，多為良性腫瘤，患者通常具有視覺功能障礙、頭痛等臨床表現(xiàn)[2]。由于鞍區(qū)解剖位置十分復雜，其解剖位置和視神經交叉相鄰，在鞍區(qū)腫瘤發(fā)病、進展中，很容易引起視野、視力損傷，對患者視力有重要影響，嚴重時可引發(fā)患者失明[3]。在鞍區(qū)腫瘤手術治療中，若造成視覺傳導通路中微血管損害，也會引起視神經功能障礙，引發(fā)缺血性視神經萎縮，嚴重時可導致患者失明。因此在為鞍區(qū)腫瘤患者進行治療時，除對腫瘤進行切除外，還應對腦神經予以最大限度保護。

已有研究顯示，在鞍區(qū)腫瘤手術治療時，對手術入路予以合理選擇，對于降低視神經損傷、促使腫瘤充分暴露方面有重要意義。同時，對鞍區(qū)顯微解剖結構予以準確把握，特別是對承擔視交叉與視神經血液供應的穿動脈分布狀況予以準確把握，也可促使手術治療效果提升，是有效預防患者術后發(fā)生缺血性視神經萎縮的有效措施。本次研究通過對12例尸體頭顱標本展開分析，發(fā)現(xiàn)視交叉與視神經血液供應均由同側ACA所發(fā)穿動脈給予供血，部分個體一側視神經可由兩側ACA穿動脈實施供血。當患者鞍區(qū)腫瘤直徑在3 cm以上時，特別是對于術前出現(xiàn)視力障礙的腦膜瘤患者，在展開手術前應展開數(shù)字減影腦血管造影檢查，對腫瘤供血動脈來源加以明確。在展開腫瘤切除手術時，對于腫瘤質地較硬的腫瘤患者，不可貿然將腫瘤整塊予以切除，應對腫瘤進行分塊切除，以降低在分離視神經或過度牽拉時造成直接損傷。在對腫瘤內界與后界進行處理、對神經四周腫瘤進行分離時，不可過分牽拉，避免將視神經穿動脈拉斷。在本次研究中，26例患者經治療后視力顯著提高，19例術前視覺功能障礙患者（38眼）術后視力好轉率為71.05%。對26例患者展開1年隨訪，無死亡或腦脊液漏事件發(fā)生，腫瘤全切除率為80.77%，治療效果理想。

綜上所述，在為鞍區(qū)腫瘤患者行手術治療時，在對鞍區(qū)微血管顯微解剖結構予以準確掌握，在手術中對患者視神經供血動脈加以保護，可有效預防患者術后發(fā)生缺血性視神經萎縮。

[1] 余敦星,梁建峰,岑宇翔,等.鞍區(qū)腫瘤切除術中視功能的保護[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2007,17(23):2909-2910.

[2] 庹必燦,李紅梅,劉旭,等.鞍區(qū)腫瘤視功能障礙患者圍手術期的循證護理[J].中國實用護理雜志,2011,27(27):24-25.

[3] 王小紅.鞍區(qū)腫瘤MRI診斷及鑒別診斷探討[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2012,11(19):1561-1562.

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